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INTRODUCCIÓN
La Gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante rápidamente progresiva del área genitourinaria y perianal, que afecta en su mayoría a los hombres, es una infección letal, por lo que es importante conocer los hallazgos clínicos que sugieran esta patología para su adecuado diagnóstico y tratamiento.1
La hernia inguinal por su parte, es una de las afecciones que más se reciben en los servicios de cirugía, ya sea de presentación urgente o electiva, sin embargo, en un muy pequeño número de casos se presenta la llamada Hernia de Amyand, como una modalidad de hernia inguinal.
La Hernia de Amyand es definida como la presencia del apéndice cecal dentro del saco herniario de una hernia inguinal, fue descrita por el cirujano Claudius Amyand el 6 de diciembre de 1735,2 es una hernia infrecuente y de difícil diagnóstico, es habitual encontrarla durante la intervención quirúrgica.
La frecuencia de aparición del apéndice normal en el saco herniario es de un 1 % e inflamado de un 0,1 %,3 es más frecuente en el sexo masculino con proporción de 6:1, en hernias del lado derecho y en la quinta década de la vida.4
La Gangrena de Fournier, descrita por Jean Alfred Fournier en el año 1883, es una fascitis necrotizante infecciosa polimicrobiana rápidamente progresiva del periné y los genitales externos, caracterizada por una endarteritis obliterante y trombosis de las arterias del subcutáneo, que resulta en una gangrena de la piel y el tejido celular subcutáneo subyacente. La gangrena de Fournier es más frecuente en el sexo masculino en proporción de 10:1, entre las edades de 40 -50 años,1) sin embargo el presente caso sobrepasa estas edades con 93 años. Es una patología infrecuente su alta mortalidad hace necesario el diagnóstico precoz para evitar complicaciones, entre ellas la muerte.
El índice de mortalidad está entre un 20-45 %, debido a su diagnóstico tardío y a las comorbilidades comúnmente asociadas de estos pacientes. (5,6,7
El foco de origen más frecuente es el colorrectal, aunque puede atribuirse también a focos cutáneos, ginecológicos o urológicos. (8
La infección necrotizante de origen polimicrobiana (tipo I) es causada por bacterias anaerobias y aerobias, como son el Clostridium, Bacteroides o Peptostreptococcus en combinación con enterobacterias como la Echerichia coli, Klebsiella o Proteus y algunos estreptococos anaerobios facultativos, que no sean del grupo A (S.agalactiae).9,10
El principal factor de riesgo es la diabetes mellitus ya que la hiperglicemia afecta la fagocitosis, la respuesta inmune mediada por células y la quimiotaxis, además se han identificado las neoplasias malignas, el consumo de corticosteroides, déficit neurológico, desnutrición, infección por VIH, hipertensión arterial esencial y las enfermedades vasculares periféricas.6
Las bacterias que invaden causan trombosis de los vasos de la hipodermis lo cual provoca isquemia tisular, esta promueve la diseminación de la infección y aparece la necrosis de la piel, lo cual explica el dolor intenso cuando los nervios son afectados.11
La Gangrena de Fournier es un proceso infeccioso grave que afecta en sus inicios la región genitales y perianal, cuyo origen más frecuente en la actualidad son las patologías a nivel urológicas (epididimitis, cateterismos uretrales, infecciones periuretrales, obstrucción uretral) perianal (fístulas, abscesos, etc.), posquirúrgicas (trashemorroidectomía, fimosis, dilatación de meato y biopsia anorrectal al ser la más frecuente tras episiotomía), con una frecuencia todavía importante de origen idiopático.12
La fascitis necrosante es una rara enfermedad, por lo que los médicos solo logran hacer un diagnóstico inicial correcto del 15 % al 30 % de los casos. (13 Si los signos y los síntomas iniciales se detectan a tiempo su índice de mortalidad puede reducirse hasta el 12%.14
La Hernia de Amyand es encontrada como un hallazgo durante la operación de una hernia inguinal complicada o no complicada.15
En la apendicitis complicada como origen de una Gangrena de Fournier, la infección se propaga desde el retroperitoneo al espacio extraperitoneal paravesical y de allí, alcanza el conducto deferente, escroto y cubiertas testiculares. Esto origina necrosis por vasculitis y trombosis de vasos. (7 La afectación del testículo es insólita, al estar protegido por varias túnicas.
Con la presentación de este caso se informa que concomita no tan solo una hernia de Amyand, como hernia de difícil diagnóstico por su aparición infrecuente sino el haber concomitado con una gangrena de Fournier enfermedad letal e infrecuente en un anciano de 93 años, edad a la cual no es frecuente su presentación se logró a pesar de la inmunodepresión propia de ser un paciente longevo sobrevivir y ser reincorporado en perfectas condiciones al seno de su familia.
PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente masculino, de 93 años de edad, piel blanca y procedencia rural, con antecedentes de hipertensión arterial y hernia inguinoescrotal derecha, que desde hace 21 días sufre de un trauma a nivel de la región inguinal por una patada de un buey. En el momento en que es recibido en cuerpo de guardia, el anciano presenta fetidez que al parecer provenía de un aumento de volumen acompañado de un proceso séptico en la región inguinal derecha, sin dolor, ni fiebre, u otro síntoma.
Al descubrir la región se observa marcado aumento de la región inguinoescrotal derecha, con áreas extensas de necrosis a través de la cual se visualiza salida de líquido cetrino y fétido, con áreas de pérdida de tejido y otras con parches de necrosis. (Fig. 1)
Al examen físico general se corrobora que se encuentra taquicárdico, ruidos hidroaéreos normales y sin signos de reacción peritoneal.
En los complementarios se encontró positivo el leucograma con leucocitosis y desviación izquierda.
Se prepara al paciente para realizar intervención quirúrgica, donde se descubrió que la bolsa escrotal estaba necrosada. Al desbridar el tejido se detectó que existía salida de pus desde en anillo inguinal profundo, el cordón espermático y el testículo derecho, estaban necrosados. (Fig. 2)
Fig.2 Bolsa escrotal necrosada, testículo con áreas de necrosis, dilatación de vasos sanguíneos y adenopatías.
Al continuar el descenso del pus, se detectó que procedía de la cavidad abdominal por lo que luego de realizar necrectomía de todo el tejido incluyendo orquiectomía y lavado con abundante suero fisiológico, se hace cambio de paños y se procede a realizar laparotomía exploradora. Se observa entonces, apéndice cecal adherido al fondo del saco herniario que penetra por el anillo inguinal profundo y se encuentra perforado en la punta por un gran fecalito puntiforme, el resto de la cavidad abdominal estaba sin peritonitis, fibrina, ni pus. (Fig. 3)
Fig. 3 Apéndice cecal adherido a fondo de saco herniario que recorre el cordón espermático, perforada por fecalito, cavidad abdominal sin peritonitis.
Se realizó apendicectomía y herniorrafía sin malla por la sepsis, la herida inguinal abierta quedó y cubierta con antibioticoterapia de amplio espectro. El enfermo fue dado de alta cuando estuvo fuera de peligro, su herida granuló muy bien. (Fig. 4)
Un paciente con Hernia de Amyand no es un caso común, cuando se asocia a apendicitis la prioridad es la realización de la apendicectomía y en segundo lugar la reparación del defecto herniario de la pared, con malla protésica, aunque este procedimiento es aún controversial ante la posibilidad de infección local por apendicitis aguda, no obstante, se implementó esta opción terapéutica con éxito.16,17
La mayoría de las presentaciones de hernia inguinal encarcelada o estrangulada e incluso, una apendicitis aguda o perforación del apéndice dentro del saco herniario, no refleja sintomatología o signos específicos; debido a esto es complicado alcanzar un diagnóstico clínico de Hernia de Amyand en el preoperatorio.18 En el presente caso, el paciente fue interpretado en sus preoperatorio como una perforación de un asa intestinal causado por la patada de un buey, 21 días previo a su llegada al cuerpo de guardia. Pero luego de realizar laparotomía se observó una apendicitis perforada por un fecalito sin peritonitis en cavidad, con necrosis del cordón espermático, por lo que se le realizó: orquiectomía, apendicectomía y reparación primaria de la hernia inguinal sin colocar malla por la sepsis, ante el riesgo de infección de la herida y de fístula del muñón apendicular. Se realizaron curas con el objetivo de evitar la proliferación y la acumulación de bacterias.
Se recomienda el estudio e investigación de la Gangrena de Fournier y la Hernia de Amyand por parte del personal quirúrgico, el personal médico y paramédico, para disminuir la mortalidad por este tipo de afección séptica letal.
CONCLUSIONES
La Hernia de Amyand constituye un tipo de hernia poco frecuente, cuyo diagnóstico rara vez es previo a la cirugía debido a su clínica inespecífica. No obstante, se debe tener en cuenta ante la presencia de una hernia inguinal complicada, por el riesgo que puede suponer para el enfermo la presencia de una apendicitis en el interior del saco herniario y la posible peritonitis al reducir en contenido del saco hacia la cavidad sin previa apertura del saco y exploración del contenido.
La Gangrena de Fournier es una enfermedad letal e infrecuente, su diagnóstico precoz y buen manejo presupone un buen pronóstico para el enfermo y mayores posibilidades de supervivencia
