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INTRODUCCIÓN
La paniculitis mesentérica es un trastorno poco frecuente caracterizado por inflamación crónica del tejido adiposo del mesenterio intestinal y ocasionalmente del mesocolon, omento y retroperitoneo.1
Su etiología es desconocida, otros términos usados han sido lipodistrofia, lipoesclerosis mesentérica, manifestación mesentérica de la enfermedad de Weber-Christian, mesenteritis xantogranulomatosa, pseudotumor inflamatorio, lipogranuloma mesentérico, paniculitis nodular sistémica, mesenteritis lipoesclerótica y lipodistrofia mesentérica.1,2
La paniculitis mesentérica es una enfermedad infrecuente (prevalencia 0,6 %), siendo habitualmente un hallazgo casual en laparotomía o tomografía computarizada con predominio en la sexta década de la vida.3
Se presenta este reporte de caso con el objetivo de describir la presentación clínica y radiológica de un paciente con diagnóstico de paniculitis mesentérica, atendido en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay".
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 62 años de edad, con antecedentes de salud aparente, exfumador por aproximadamente 21 años de una caja de cigarros/día, maestro de enseñanza primaria. Refiere el paciente que hace 6 meses nota la presencia de una masa abdominal localizada en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, que es capaz de palparla mientras permanece en posición decúbito supino, no dolorosa, y que durante este período de tiempo no ha modificado sus características.
Examen físico: mucosas húmedas y normocoloreadas, tejido celular subcutáneo no infiltrado, panículo adiposo conservado, peso 71 kg, talla 165 cm, IMC 26,0 Kg/m2. Aparato respiratorio: expansibilidad torácica conservada, murmullo vesicular y vibraciones vocales conservadas, no se precisan estertores, frecuencia respiratoria 22 rpm. Aparato cardiovascular: tonos cardíacos de buen tono, ritmo e intensidad, no se precisan soplos, TA 110/80 mmHg, frecuencia cardíaca 78 latidos por minuto, pulsos periféricos presentes. Abdomen suave, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia, se constata la presencia de masa de aproximadamente 7 cm de largo x 4 cm de ancho, dura, superficie lisa, no dolorosa a la palpación, que abarca flanco izquierdo y mesogastrio. Sistema hemolinfopoyético: bazo no palpable, no se palpan adenopatías superficiales.
Sistema nervioso central: paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona. Memoria a corto y largo plazo conservada. Lenguaje claro y coherente. No defecto motor. Reflejos osteotendinosos y cutaneomucosos sin alteraciones, tono muscular normal, sensibilidad superficial y profunda sin alteraciones, no rigidez de nuca, no signos meníngeos.
Complementarios: Hto 0,44. Leucograma 6,9 x109/L; neutrófilos 64 %; Linfocitos 34%. VSG 8 mm/L. TGO 19U/L. TGP 18 U/L. GGT 16U/L. Creatinina 113 µmol/L. Ácido úrico 3,51 µmol/L. Urea 4,31 mmol/L. Glucosa 4,84 mmol/L. Bilirrubina total 6,14 mmol/L. Proteínas totales 68,4mmol/L, albúmina 37mmol/L. Colesterol 4,54mmol/L, triacilglicéridos 2,01 mmol/L.
Coagulograma: coágulo retráctil. Tiempo protrombina control 12'' paciente 16,8''. Tiempo parcial de tromboplastina 38''. Plaquetas 238 x109/L.
Electrocardiograma: ritmo sinusal, complejos estrechos y equidistantes, no bloqueo auriculoventricular, no hipertrofia, no trastorno del segmento ST-T. Fc 68 xˊ.
Radiografía de tórax PA: botón aórtico y área cardíaca normal. Engrosamiento pleural biapical. Giba diafragmática izquierda. No lesiones pleuropulmonares. Incipientes cambios degenerativos a nivel de columna dorsal.
Ultrasonido abdominal: hígado de tamaño y ecoestructura normal, no lesiones focales. Vesícula de paredes finas sin litiasis. Páncreas, bazo y ambos riñones normales. No ascitis. No imagen en pseudoriñón. Vejiga de paredes finas sin litiasis. (Fig. 1)
Tomografía contrastada de tórax y abdomen: presencia de calcificación puntiforme parenquimatosa de ±3 cm hacia lóbulo superior derecho. No otras alteraciones pulmonares o mediastinales. Existe aumento de la atenuación de la grasa mesentérica circunscrita hacia nasogástrico y flanco izquierdo, con contornos bien definidos, conformado por pliegue peritoneal que mide 107x94x70 mm, que engloba las asas mesentéricas y desplaza estructuras adyacentes que está en relación con paniculitis mesentérica, en cuyo interior existen adenopatías inespecíficas, la mayor de 17x13x17 mm. No otras alteraciones de órganos intrabdominales. (Fig. 2)
Fig. 2 Aumento de la densidad de la grasa mesentérica de distribución central que engloba a los vasos mesentéricos.
Colonoscopía: estudio normal.
Ante la evidencia presentada se planteó el diagnóstico de paniculitis mesentérica. Previa discusión entre los médicos y el paciente se decidió dar de alta con seguimiento clínico y radiológico. Al año de realizarse el diagnóstico se realiza tomografía evolutiva, constatándose disminución del tamaño de la masa abdominal.
DISCUSIÓN
La patogenia de la paniculitis mesentérica es desconocida, aunque se ha descrito su asociación con neoplasias de origen urogenital, gastrointestinal o linfomas, sin saberse si precede o aparece posteriormente a la neoplasia.4
Otras patologías benignas asociadas son cirugía abdominal previa, traumatismo abdominal, isquemia intestinal, pancreatitis, enfermedades reumatológicas, enfermedad inflamatoria intestinal, colangitis esclerosante primaria y fibrosis retroperitoneal idiopática. La gran diversidad de patologías asociadas orienta a que se trata de un proceso inespecífico, que probablemente sea reactivo a cualquier tipo de agresión intra-abdominal (tumoral, inflamatoria o traumática), provocándose una reacción inflamatoria local idéntica en todos los casos, independiente de la causa subyacente.5
En la actualidad se reconoce que esta entidad presenta varios estadios evolutivos: degeneración de la grasa mesentérica (lipodistrofia mesentérica), reacción inflamatoria (paniculitis mesentérica) y fibrosis del tejido adiposo (mesenteritis retráctil).6
Clínicamente puede ser asintomática o presentarse con dolor abdominal, náuseas, febrícula, pérdida de peso y alteraciones intestinales. Los hallazgos de la tomogarfía computarizada dependen de sí la afectación es difusa o nodular.7 Si es difusa aparece un aumento generalizado en la densidad del tejido adiposo, como en el primer caso que se describe. Si es nodular las lesiones simulan masas con paredes bien definidas que contienen áreas de densidad grasa entremezcladas con áreas de densidad cercana al agua o a los tejidos blandos.8
Para el diagnóstico de dicha enfermedad en muchas ocasiones es necesario recurrir a la toma de biopsia del meso por medio de una laparotomía o laparoscopia. Sin embargo, este es un punto controvertido. Autores tales como Monahan9 aseguran que la cirugía es necesaria para el diagnóstico definitivo, incluso si la enfermedad se sospecha por los hallazgos del tomograf
Ia axial computarizada. De la misma manera, Badiola-Varela sugirió que la cirugía podría ser evitada si en los hallazgos de la tomografía se observan las características típicas de la paniculitis mesentérica y la clínica es sugestiva.10
En general, la paniculitis mesentérica presenta una buena evolución clínica resolviéndose en la mayoría de las ocasiones de modo espontáneo, aunque no es infrecuente que pueda palparse una masa 2 a 11 años después del diagnóstico.11
El tratamiento recomendado son los corticoides, aunque se han descrito casos de remisión espontánea sin tratamiento, lo que sugiere que posiblemente el curso de esta enfermedad sea hacia la curación espontánea sin necesidad de tratamiento; la resección quirúrgica no ha demostrado aportar beneficios en el tratamiento de la enfermedad.12
A pesar de ser una entidad poco frecuente, la paniculitis mesentérica, debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de los pacientes con masa abdominal palpable, empleando los medios imagenológicos para su estudio.13 La tomografía computarizada es útil para definir un halo graso hipodenso llamado signo del anillo de grasa, importante en el diagnóstico diferencial de otros procesos tales como carcinosis peritoneal, tumor carcinoide, linfomas y liposarcomas.14
