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INTRODUCCIÓN
El carcinoma basocelular (CBC) es el tumor más frecuente entre las enfermedades malignas de la piel, representa el 70 % aproximadamente del cáncer cutáneo no melanoma (CCNM). Por su lento crecimiento se asocia con baja mortalidad, pero un pequeño porcentaje de estos tumores pueden desarrollar recurrencia local o metástasis. Localmente puede ser muy agresivo; si no es tratado a tiempo, este carcinoma tiene la propiedad de destruir los tejidos vecinos, causar ulceración e invadir en profundidad cartílago y hueso.1
Es el tumor maligno más frecuente de la piel, de fácil diagnóstico para el clínico y el patólogo. La mayoría de los carcinomas basocelular son de curso indolente y fácil manejo; por eso se ha descuidado un poco el potencial agresivo, destructivo e, incluso, letal de algunas variantes de este tumor. Como el diagnóstico clínico tiene un valor predictivo positivo de 60 a 70 %, la importancia de la biopsia está, no solo en precisar el diagnóstico sino en determinar el patrón del tumor y otras características histológicas que puedan sugerir mal pronóstico.2
Clínicamente se caracteriza por la presencia de pápulas perladas con telangiectasias, capacidad de ulceración y sangrado, como una herida que no cicatriza. Afecta regiones de la cabeza y el cuello aproximadamente en el 70 % de quienes la padecen; asimismo, un 26 % se localiza en la nariz, aunque también puede aparecer en el tronco (15 %), pero en las manos y los genitales ocurre de forma esporádica. Cuando un carcinoma basocelular no se diagnostica a tiempo puede tornarse invasivo y destructivo.3 Las variantes clínicas más frecuentes del carcinoma basocelular son: nodular, superficial, morfeiforme, ulcus rodens, terebrante y plano cicatrizal.4,5
Histológicamente están compuestos por células tumorales epitelioides basalioides, acompañadas de un estroma fibromixoide variable, que pueden mostrar diferentes patrones de crecimiento; asimismo, se le considera el tumor de mayor incidencia, aunque es el menos invasivo. Mientras que las variantes histológicas son: nodular o sólido, micronodular, superficial, infiltrante, morfeiforme, metatípico o basoescamoso, mixto, pigmentado, adenoide y fibroepitelioma.4,6
Es cinco veces más común que el carcinoma escamocelular y su incidencia está en aumento. Los factores predisponentes más importantes para el desarrollo de esta enfermedad son la piel blanca, que corresponde al fototipo I y II, y la exposición a la luz ultravioleta proveniente del sol. Las lesiones tumorales se distribuyen en su mayoría en áreas foto expuestas, con predominio en cabeza y cuello, donde se presentan el 85 %.5
Su etiología es multifactorial, con factores constitucionales (intrínsecos) y ambientales (extrínsecos), que juegan un papel fundamental en su desarrollo, relacionado con las radiaciones ultravioletas acumuladas, y en menor medida con otras causas (radiaciones ionizantes, agentes químicos).5
El tratamiento está dirigido a la remoción o destrucción de la totalidad del tumor. Existen diversas modalidades terapéuticas, quirúrgicas y no quirúrgicas, entre las que se encuentran: la cirugía convencional, cirugía micrográfica de Mohs, curetaje y electrodesecación, criocirugía, láser de CO2, radioterapia, terapia fotodinámica, tratamientos farmacológicos con Imiquimod y 5-Fluoracilo,1,2,5 y el HeberFERON que en los últimos años se ha empleado en Cuba, pues favorece la respuesta clínica, seguridad y capacidad de eliminar las lesiones.1
El carcinoma basocelular representa dos tercios del número total de cáncer de piel en Europa, y se localiza en áreas de la piel que contienen folículos pilosos. Australia es el país con la incidencia más alta en el mundo,7 y en Estados Unidos afecta a más de 3,3 millones de personas anualmente.8 Los registros de cáncer en Estados Unidos no recolectan datos del carcinoma basocelular, por lo que es muy difícil estimar de forma precisa la prevalencia e incidencia, pero en estudios recientes se considera que alcanzan respectivamente las cifras de 226 y 362 por cada 100.000 habitantes por años.2
En México el carcinoma basocelular representa entre el 75 y 80 % de los tumores malignos cutáneos. Un estudio realizado en este país, en un centro dermatológico de Yucatán, reportó como región anatómica más afectada la nariz con 36 %, la mejilla con 19,2 % y el párpado con 8 %. Se estima que en Brasil, entre las neoplasias de la piel no melanoma, cerca del 70 % corresponde al carcinoma basocelular.9
Según los datos que aparecen reflejados en el Anuario estadístico de salud de Cuba 2014 y en el Registro Nacional del Cáncer, el cáncer de piel presenta la tasa más elevada de incidencia tanto para el sexo masculino como para el femenino. En el año 2016, se presentaron 10 432 casos de cáncer de piel, cifra que lo posiciona como el más frecuente. El carcinoma basocelular constituye el 83 % de este tipo de cáncer con mayor incidencia en zonas como La Habana, Villa Clara, Holguín, Las Tunas, Camagüey y Santiago de Cuba; donde la topografía de mayor frecuencia es la región facial.1,10
En Granma, según estudios realizados, del total de tumores malignos diagnosticados, el cáncer de piel ocupa en frecuencia el primer lugar en hombres y el segundo en mujeres, con una tasa de 27.65 por 100.000 habitantes. El carcinoma basocelular constituye el principal tumor maligno de la piel que supera a los carcinomas de células epidermoides.11
En el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley” en los últimos años las cifras se han incrementado, razón por la cual los autores realizaron la presente investigación con el objetivo de caracterizar las variables clínicas y epidemiológicas del carcinoma basocelular en los pacientes atendidos en este centro hospitalario.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en el servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley”, de Manzanillo, durante el período de diciembre 2017- diciembre 2019.
Se incluyeron los pacientes con lesiones localizadas en las distintas regiones faciales y los que no presentaron diagnóstico anterior de carcinoma basocelular. De esta forma, se incluyeron 159 pacientes atendidos con diagnóstico de algún tipo de carcinoma basocelular. No se extrajo muestra, y se trabajó con la totalidad de los pacientes.
Se utilizó la base de datos de los registros estadísticos del hospital, así como la historia clínica individual de cada paciente. Se estudiaron las variables edad, sexo, color de la piel, procedencia, localización, técnica quirúrgica realizada y formas clínicas. Las formas clínicas fueron:
Nodular: es el más frecuente, principalmente en el área facial. Consiste en una pápula o nódulo perlado definido surcado por telangiectasias en superficie y con ulceración o costra central.
Morfeiforme: es el menos frecuente, pero uno de los más agresivos; se presenta como placas de bordes mal delimitados, a veces deprimidas, de consistencia aumentada y superficie rosada o blanquecina. La presencia de tejido cicatricial en ausencia de traumatismos debe alertar al profesional sobre este tipo de carcinoma basocelular.
Superficial: consiste en una placa rosada descamativa con bordes papulosos, puede presentar ulceración o costra en el centro, y por lo general, se asienta en tronco y extremidades.
Plano cicatricial: placa con cicatriz central de tamaño variable, con borde papuloso periférico.
Ulcus rodens: se presenta como una úlcera desde su inicio, es de extensión superficial considerable y puede tener bordes indurados.
Terebrante: es la variante clínica más agresiva, infiltrante y destructiva, de rápida evolución, que invade estructuras anatómicas profundas como cartílago, hueso, globo ocular.
Los datos fueron colocados en una base de datos confeccionada al efecto y procesados en el paquete estadístico SPSS 21.0. Para su procesamiento se empleó la estadística descriptiva, con frecuencias absolutas y relativas porcentuales.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética y el Consejo Científico de la institución. Se cumplieron los principios de la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
Se encontró predominio del grupo de edades entre 60 y 69 años (23,3 %) y del sexo femenino (55,3 %). Con respecto al color de la piel, se encontró mayor afectación en los pacientes de piel blanca (54,7 %). (Tabla 1)
Tabla 1 Distribución según edad, sexo y color de la piel de pacientes con carcinoma basocelular atendidos en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley”, diciembre 2017 a diciembre 2019.
| Escala | Femenino | Masculino | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No | % | No. | % | No. | % | |
| Edad (años) | ||||||
| 30-39 | 3 | 3,4 | 6 | 8,5 | 9 | 5,7 |
| 40-49 | 16 | 18,2 | 8 | 11,3 | 24 | 15,1 |
| 50-59 | 18 | 20,5 | 12 | 16,9 | 30 | 18,9 |
| 60-69 | 20 | 22,7 | 17 | 23,9 | 37 | 23,3 |
| 70-79 | 18 | 20,5 | 15 | 21,1 | 33 | 20,8 |
| 80 y + | 13 | 14,8 | 13 | 18,3 | 26 | 16,4 |
| Total | 88 | 55,3 | 71 | 44,7 | 159 | 100 |
| Color de la piel | ||||||
| Blanca | 37 | 42 | 50 | 70,4 | 87 | 54,7 |
| Mestiza | 44 | 50 | 16 | 22,5 | 60 | 37,7 |
| Negra | 7 | 8 | 5 | 7 | 12 | 7,5 |
| Total | 88 | 55,3 | 71 | 44,7 | 159 | 100 |
Fuente: historias clínicas individuales
Según la procedencia de los pacientes la zona rural predominó (56,0 %), mientras que el municipio más afectado fue Manzanillo (57,9 %). (Tabla 2)
Tabla 2 Distribución de los pacientes con carcinoma basocelular según la procedencia y municipio de procedencia.
| Municipio de procedencia | Procedencia | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Urbana | Rural | |||||
| No | % | No. | % | No. | % | |
| Bartolomé Masó | 7 | 10 | 11 | 12,4 | 18 | 11,3 |
| Yara | 9 | 12,9 | 9 | 10,1 | 18 | 11,3 |
| Manzanillo | 43 | 61,4 | 49 | 55,1 | 92 | 57,9 |
| Campechuela | 8 | 11,4 | 14 | 15,7 | 22 | 13,8 |
| Media Luna | 2 | 2,9 | 4 | 4,5 | 6 | 3,8 |
| Niquero | 1 | 1,4 | 0 | 0 | 1 | 0,6 |
| Pilón | 0 | 0 | 2 | 2,2 | 2 | 1,3 |
| Total | 70 | 44 | 89 | 56 | 159 | 100 |
Fuente: historias clínicas individuales
Se encontró que la principal región afectada fue la región nasal (37,7 %) y la geniana (33,3 %). (Tabla 3)
Tabla 3 Distribución de los pacientes con carcinoma basocelular según localización anatómica.
| Localización de la lesión | Total | |
|---|---|---|
| No. | % | |
| Nariz | 60 | 37,7 |
| Geniana | 53 | 33,3 |
| Párpados | 18 | 11,3 |
| Frente | 15 | 9,4 |
| Labios | 5 | 3,1 |
| Oreja | 5 | 3,1 |
| Mentón | 3 | 1,9 |
| Total | 159 | 100 |
Fuente: historias clínicas individuales
Se observó que la forma clínica que predominó fue el nodular perlado (49,7 %). (Tabla 4)
Tabla 4 Distribución de los pacientes con carcinoma basocelular según formas clínicas.
| Formas clínicas | Total | |
|---|---|---|
| No. | % | |
| Nodular perlada | 79 | 49,7 |
| Morfeiforme | 26 | 16,4 |
| Superficial | 19 | 11,9 |
| Plano cicatrizal | 16 | 10,1 |
| Ulcus rodens | 10 | 6,3 |
| Terebrante | 9 | 5,7 |
| Total | 159 | 100 |
Fuente: historias clínicas individuales
Se encontró que la técnica quirúrgica más empleada fue la exéresis simple (64,8 %). (Tabla 5)
Tabla 5 Distribución de los pacientes con carcinoma basocelular según técnica quirúrgica realizada.
| Técnica quirúrgica realizada | Total | |
|---|---|---|
| No. | % | |
| Exéresis simple | 103 | 64,8 |
| Colgajo de rotación | 21 | 13,2 |
| Colgajo de avance | 17 | 10,7 |
| Cicatrización por segunda intención | 14 | 8,8 |
| Injerto de piel | 4 | 2,5 |
| Total | 159 | 100 |
Fuente: historias clínicas individuales
DISCUSIÓN
El carcinoma basocelular es una neoplasia epitelial de malignidad limitada por un crecimiento lento y la excepcional capacidad de provocar metástasis a distancia. Es un cáncer de piel común que surge de la capa basal de la epidermis y sus apéndices. Es localmente invasivo y destructivo cuando se presenta la forma clínica terebrante.1
En el presente estudio, de 159 pacientes, el grupo de edad más afectado fue el correspondiente al de 60 a 69 años, acorde a lo descrito en la literatura, donde la edad de presentación es hacia la sexta o séptima década de la vida.12) La principal causa exposición durante un período mayor a las radiaciones ultravioletas, por lo tanto en personas mayores presentan un efecto acumulativo.5
Aunque la mayoría de estudios han reportado un predominio por el sexo masculino,6,13) en este trabajo, al igual que en un estudio mexicano realizado por Alfaro, et al,14 la variable que predominó fue el sexo femenino. Las posibles explicaciones a este hallazgo podrían ser atribuidas al hecho de que las mujeres tienen mayor preocupación por su aspecto que los hombres y buscan mayor atención médica, o que las mismas están cada vez más relacionadas con los factores de riesgos en los últimos tiempos.6
Uno de los factores de riesgo para la aparición del carcinoma basocelular es el color de la piel. En los casos estudiados, lo constituyeron pacientes de piel blanca; coincidió con otros autores como García et al,13 que plantea que estos tumores son mucho más frecuentes en individuos de piel clara y prácticamente excepcionales en los de piel oscura. En la actualidad se estima que, tres de cada diez personas de raza blanca tienen la posibilidad de desarrollar un tumor de este tipo.5
La alta incidencia de pacientes de piel blanca con este tipo de cáncer coincide con el criterio aceptado universalmente de que estos tienen menor concentración de melanina en la piel, que es la encargada de proteger contra la penetración de las radiaciones ultravioletas, principal agente causal de la enfermedad.13
La procedencia rural fue la población más afectada, la posible explicación es que los habitantes de zonas rurales se encuentran en ambientes exteriores y tienen historia de 10 o más quemaduras solares. La mayoría de estos pacientes han sido expuestos a sustancias nocivas y calor, que han actuado de manera desfavorable sobre la piel. La exposición prolongada al sol acelera el proceso de envejecimiento, y aumenta la probabilidad de aparición de canceres cutáneos.13
El estudio coincide con el reporte dado por Viñas,6) y García,13 en el que expone que la región anatómica más susceptible a la aparición del carcinoma basocelular, es la nariz. En esta zona existen distintos factores como son: la mayor densidad de nervios y de glándulas sebáceas, además de que la dermis se encuentra más cercana al pericondrio, periostio y músculo, lo que favorece que el tumor desarrolle extensiones laterales y profundas más importantes. Además del criterio de que los carcinoma basocelular son más frecuentes en los sitios más sobresalientes y están en contacto directo con las radiaciones ultravioletas (áreas fotoexpuestas).6,13,14
En relación con la forma clínica, el más frecuente fue el nodular perlado, que se corresponde con la forma inicial de estos tumores, los restantes correspondieron a la suma de las otras formas clínicas de presentación, como bien se señala en la bibliografía foránea consultada. Esto coincide con estudios que plantearon que el tipo más frecuente fue el carcinoma basocelular nodular perlado. 5,6,15,16
El tratamiento de elección fue el tratamiento quirúrgico, por ofrecer la posibilidad de estudiar los márgenes histológicos.(14, 15) La conducta de tratamiento según técnica quirúrgica utilizada estuvo plenamente identificada con los principios quirúrgicos para el tratamiento del cáncer; guardó relación con la localización del tumor, dimensiones del defecto y el sexo del paciente. El eje central de la terapéutica para eliminar el tumor es prevenir las secuelas funcionales y estéticas.2
La cirugía se considera el tratamiento de elección del carcinoma basocelular por dos motivos principales: permite obtener los más altos porcentajes de curación y facilita el control histológico de los márgenes de resección.2
Se concluye que el carcinoma basocelular predominó en las mujeres, principalmente en pacientes de piel blanca, de procedencia rural, el área más dañada fue la nariz, la forma clínica más frecuente el nodular perlado, y el tratamiento quirúrgico que mayormente se empleó fue la exéresis simple. El principal factor de riesgo de esta patología es la exposición a las radiaciones ultravioletas, de ahí la importancia de la prevención y fotoprotección desde la infancia.
