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INTRODUCCIÓN
En 2016, había 17,2 millones de cáncer a nivel mundial y 8,9 millones de muertes, es decir los casos han aumentado un 28 % entre 2006 a 2016. La causa principal de muertes de cáncer era la de tráquea, el de bronquios, y el pulmonar (1,2 millones de muertes). Para las mujeres, el cáncer más común y la causa principal de muertes era por cáncer de mama (con 1,7 millones de casos, 535 000 muertes).1
Los cánceres genitourinarios incluyen un grupo numeroso de diferentes tipos de tumores localizados principalmente en el riñón, la vejiga, la próstata, el testículo, y el pene. A pesar de patrones altamente moleculares divergentes, la mayoría de parte de estos cánceres comúnmente involucran la actividad del factor beta de crecimiento el cual transforma y regula la progresión en cáncer desde el punto de vista molecular y celular, que incluye su proliferación, migración, invasión, apoptosis, y quimioresistencia.2
Dentro de estas localizaciones tenemos al cáncer de células renales (CCR), estos son los tumores que, a nivel mundial, se diagnostican por encima de 273 000 personas a cada año.3) El CCR es la forma más frecuente de cáncer de riñón, especialmente en adultos. Es la décima neoplasia del varón en orden de frecuencia y la decimocuarta en la mujer. Representa el 2% de las neoplasias malignas y es más frecuente en varones que en mujeres (2:1).4
El comportamiento biológico del CCR es variable, pero en general, crece lentamente. Las regresiones espontáneas, aunque relatadas, son raras. Estos tumores se diseminan por vía linfática, hematógena y por contigüidad.5,6
Al momento del diagnóstico, aproximadamente el 40 % de los pacientes tienen una patología ya diseminada. Las localizaciones y frecuencia de invasión son las siguientes: pulmón (nódulos múltiples) (67- 76 %), ganglios linfáticos (40-66 %), óseas (lesiones líticas, rara vez blásticas) (42 %), hígado (41 %), riñón contralateral (23 %), suprarrenal ipsilateral (17 %), suprarrenal contralateral (11 %), cerebro (11 %).5,6
La conducta terapéutica en el CCR a parte de lo que ya se ha mencionado, dependerá también de si se trata de una enfermedad local, localmente avanzada o metastásica. El estándar de tratamiento del CCR es aún la cirugía con la introducción de nuevas técnicas menos cruentas y que disminuyen la morbilidad en los pacientes sometidos a ellas.
Hasta hace un corto período de tiempo las opciones terapéuticas en el tratamiento de la enfermedad localizada de CCR era la nefrectomía radical abierta, ahora se ha hecho más frecuente el uso de la nefrectomía parcial por técnicas de mínimo acceso, además de la ablación térmica y la vigilancia activa. El progreso de la tecnología médica de la última década ha traído consigo varias terapias sistémicas y otras que se descubran sobre las bases genéticas y las vías moleculares (agentes inmunoterápicos), lo que ha posibilitado la implementación de terapias noveles dirigidas a estos descubrimientos.7,8
El número de nuevos casos de CCR ha aumentado desde los años sesenta, en 2016 alcanzó los 62 000 y 89 000 anualmente en los Estados Unidos y Europa, respectivamente. En el mundo Occidental, CCR muestra una proporción de incidencia edad de 5,8 por 100 000 personas y una proporción de mortalidad de 1.4 por 100 000 personas. Aproximadamente a pesar de los adelantos en el diagnóstico, el 30 % de las personas con CCR han desarrollado ya metástasis (mCCR) a la presentación y el 20 % de las personas con CCR este clínicamente localizado lo que puedan desarrollar metástasis en el futuro durante el curso de la enfermedad a pesar del tratamiento.9
En Cuba la mortalidad por tumores malignos en el 2018 fue de 24 902 pacientes x 100 000 habitantes para una tasa de 221,3. En la provincia de Pinar del Río fueron 1 291 casos con una pérdida de años de vida de 19,1 en el grupo de 30 a 44 años solo en el sexo femenino, en el país, hay una incidencia de CCR de 26 pacientes para una tasa de 1,7.10
En Cuba las 10 primeras causas de muerte, mantienen igual orden en los últimos tres años y ocupa el primer lugar la tasa de mortalidad por tumores malignos, incluso los renales. De acuerdo con estas cifras, y por todo lo antes expuesto se realizó esta investigación con el objetivo de caracterizar el comportamiento clínico-epidemiológico y el manejo terapéutico del carcinoma de células renales en la Provincia de Pinar del Río entre el 2016-2019.
METODOS
Se realizó un estudio transversal, observacional, descriptivo. Se ejecutó en la provincia de Pinar del Río en el período comprendido entre el 1ro de enero del 2016 al 31 de diciembre de 2019. Con un universo constituido por el total de pacientes diagnosticados, tratados por cirugía de CCR, en igual periodo de tiempo y residentes en el área de la Provincia de Pinar del Río, registrados en los departamentos de estadísticas de los Hospitales, General Docente Abel Santamaría Cuadrado y Hospital Clínico Quirúrgico Docente Dr. León Cuervo Rubio, para un total de 26 pacientes y con una muestra de 21 pacientes que fueron los registrados en el Centro de atención al paciente Oncológico (III Congreso), los cuales continuaron su seguimiento.
Dentro de los métodos utilizados se señala la recolección de la información a través de la historia clínica individual de cada paciente, elaboradas en el servicio del Centro de atención al paciente Oncológico (III Congreso) de Pinar del Río, se recogieron los siguientes datos: La edad, genero, color de la piel, síntomas principales al diagnóstico, riñón afecto, así como datos como etapas clínicas al diagnóstico y tratamiento empleado.
De los registros de anatomía patológica se obtuvo los siguientes datos: tamaño del tumor y su localización en el riñón, subtipo histológico, grado nuclear, permeación vasculo-linfática, infiltración capsular y trombos en vena renal.
Con toda la información se confeccionó una base de datos y los datos recopilados se elaboraron tablas, se procesaron en una microcomputadora a través del análisis porcentual. Todas las variables cualitativas se resumieron en frecuencias absolutas y relativas porcentuales.
Se cumplió con los principios de la ética médica y los aspectos establecidos en la Declaración de Helsinki
RESULTADOS
En la investigación aparecieron con mayor frecuencia pacientes con cáncer renal entre las edades de 70 y más, en ocho casos (33,3 %) seguidos de los grupos de 50-59 años y 60-69 años con seis pacientes (28,6 %). En cada caso se destaca que hay predominio de sexo masculino con 14 (66,7 %) del total de pacientes. (Tabla 1)
Tabla 1 Distribución de pacientes con cáncer renal por edades y género. Pinar del Río 2016-2019.
Fuente: Historia clínica.
Se destacaron al inicio de la enfermedad los pacientes asintomáticos en 12 pacientes que representaron el 60 %, seguidos del dolor lumbo-abdominal con cuatro casos (17 %). (Fig. 1)
Fig. 1 Síntomas iniciales al diagnóstico de los pacientes con cáncer renal.
Existió una ligera preponderancia en la afectación del riñón izquierdo con 15 casos (71,4 %), con mayoría en cuanto al tamaño correspondiente menores o iguales a 7 cm (57,1 %), y con un predominio de localización media en siete pacientes (33,3 %). (Tabla 2)
Tabla 2 Características morfológicas macroscópica del cáncer renal.
| Riñón afecto, tamaño y localización | No | % |
|---|---|---|
| Riñón afecto | ||
| Derecho | 6 | 28,6 |
| Izquierdo | 15 | 71,4 |
| Tamaño del tumor | ||
| ≤ 7 cm | 12 | 57,1 |
| 7-10 cm | 6 | 28,6 |
| ≥ 10 cm | 3 | 33,3 |
| Localización renal | ||
| Polo superior | 5 | 23,8 |
| Medio y superior | 2 | 9,5 |
| Medio | 7 | 33,3 |
| Medio e inferior | 2 | 9,5 |
| Polo Inferior | 5 | 23,8 |
Fuente: Historia clínica.
La histología de los cánceres renales tuvo un gran predominio de los tumores de células claras clásico con 16 pacientes para un 76,2 % y grado nuclear II en nueve casos (42,9 %) con superioridad en cuanto a no existencia de permeación vascular linfática, infiltración capsular y trombos en la vena renal 16 (76,2 %) y 15 (71,4 % y 18 (85,7 %) respectivamente. (Tabla 3)
Tabla 3 Características histológicas de los cánceres renales.
| ASPECTOS HISTOLOGICOS | NO | % |
|---|---|---|
| Subtipo histológico | ||
| Celulas claras clásico | 16 | 76,2 |
| PapilarTipo I | 3 | 14,3 |
| Cromofobo | 1 | 4,8 |
| Mixto | 1 | 4,8 |
| Grado nuclear | ||
| Grado I | 5 | 23,8 |
| Grado II | 9 | 42,9 |
| Grado III | 0 | 0 |
| Grado IV | 2 | 9,5 |
| No específico | 5 | 23,8 |
| Permeación vascular linfática | ||
| Si | 3 | 14,3 |
| No | 16 | 76,2 |
| No específico | 2 | 9,5 |
| Infiltración capsular | ||
| Si | 4 | 19,1 |
| No | 15 | 71,4 |
| No específico | 2 | 9,5 |
| Trombos en vena renal | ||
| Si | 3 | 14,3 |
| No | 18 | 85,7 |
Fuente: Historia Clínica
El primer lugar en cuanto a las etapas clínicas de los pacientes con cáncer renal al momento de su diagnóstico, lo la etapa I de la enfermedad ocupa con 15 casos (71,4 %). (Fig. 2)
Se realizó en todos los pacientes con CCR la nefrectomía total en 20 casos (95,2 %) y en un solo paciente nefrectomía parcial (4,8 %), y solo en cuatro casos se aplicó terapia sistémica que representa el 19,0 %. (Tabla 4)
DISCUSIÓN
El aumento del envejecimiento poblacional corresponde con el incremento de los pacientes con CCR, esta investigación concuerda con las doctoras González León T y Morera Pérez M,11 donde plantean que hay que tener en cuenta la edad funcional y cronológica, la calidad de vida, y la estimación de supervivencia en estos pacientes, pues son los problemas más importantes.
En los pacientes ancianos se deben considerar las estrategias y opciones terapéuticas en el CCR con el fin de tolerar las complicaciones que acarrean las diferentes posibilidades de tratamientos.11
Las características demográficas de los pacientes que forman parte de este estudio no están en correspondencia con los resultados de Sekar y col., en un estudio retrospectivo de 391 pacientes con CCR, donde describen que la mayoría de los pacientes fueron hombres blancos con una edad media de 58,7 años.6
García García A.,5 en Cuba, realizó un estudio analítico, experimental, longitudinal, prospectivo en 70 pacientes donde utilizó una técnica conservadora en tumores renales, los resultados no coinciden con el estudio, pues encontró una edad promedio de 56 años con un predominio del sexo masculino.
Es evidente que hay cierta relación entre el tamaño tumoral y la posibilidad de sintomatología, que son asintomáticos o bien oligosintomáticos. Es decir, los individuos que presentaron algún síntoma, no refirieron otro signo o síntoma asociado. Se reportó un paciente que debutó con metástasis pulmonares y masa tumoral renal palpable.
Sirohi D y col.,12 destacaron en su estudio que ningún paciente presentó la triada clásica de síntomas es decir (dolor, hematuria y masa tumoral palpable). Esto puede estar relacionado con el hecho de que, en esta muestra la frecuencia de pacientes con enfermedad avanzada era muy baja. En múltiples reportes se refiere que la presentación de esta tríada es baja, aproximadamente del 10 %, y cuando está presente, es signo de enfermedad avanzada.
En la mayoría de los casos la ausencia de síntomas está en correspondencia con la evolución de las técnicas de imagen con las cuales el diagnóstico de CCR se realiza de forma incidental en torno al 40-50 % de los casos. Debido a la amplia disponibilidad de técnicas de imagen como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear, el número de tumores renales diagnosticados incidentalmente ha aumentado en estadios iniciales órgano-confinados, estadios I y II, que permiten tratamientos más conservadores y con buenos resultados en la supervivencia.13
El tamaño tumoral osciló en el rango informado por otros autores y está en correspondencia con el predominio en la muestra de tumores T1a y T1b, con una media de 6,1 cm. Otros autores han dividido el tamaño del tumor solamente en dos categorías, tomaron como referencia un valor de corte de 5 cm (inferior al del presente estudio), predominaron los tumores menores de 5 cm con 59,1 %.3,5) Según estos autores, el aspecto más controvertido con relación al tamaño tumoral se refiere al nivel de corte a 7 cm para los T1, donde el más significativo puede ser de 5 cm.3,5
Sin embargo, los actuales resultados son muy similares a lo informado por Wang ZJ y otros estudiosos del tema donde se establece que, para países desarrollados el diagnóstico de tumores menores de 4 cm ocurre en el 30 % de los casos. Esto en particular obedece a hallazgos incidentales en estudios de tomografía axial computarizada y ultrasonografía, realizados de forma rutinaria o chequeos poblacionales por sintomatología no relacionada o estudios por diferentes alteraciones.3,14
La clasificación histológica de los CCR es de suma importancia, donde los de células claras, papilares y cromófobos son los subtipos más comúnes; esto es de importancia ya que se puede inducir los pronósticos, así como las medidas terapéuticas.
Respecto a los subtipos histológicos, similar a lo encontrado en la actual investigación, la mayoría de los estudios refieren predominio del subtipo de células claras clásico en los pacientes.5
El otro tipo de tumor, como el de células papilares es el CCR, ha mostrado una ausencia eminente de una conducta agresiva, estudiosos del tema han sugerido que estos también pueden ser los recategorizados como no cancerosos o premalignos.15
La alta frecuencia de grado nuclear II encontrada en la muestra de estudio, coincide con estudios donde predominó el grado nuclear II, y parcialmente con lo notificado por otros investigadores que también encontraron que los grados II y III fueron los más frecuentes. Pese a esto, estos autores refieren mayor frecuencia de grado III (43,0 %) y menor de grado II (39,6 %).16
Nguyen KA y col.,17 plantearon en su estudio que la invasión local del tumor con infiltración de la cápsula renal se presenta en el 20 % de los pacientes, como también la baja frecuencia de trombos en vena renal, puede deberse a la baja frecuencia de pacientes que debutan en etapa IV y con metástasis.
Estos resultados corroboran que cada vez más los carcinomas de células renales se diagnostican en etapas más tempranas, lo cual permite su manejo oportuno. Esto como ya se planteó anteriormente, puede estar en correspondencia con las más novedosas técnicas imagenológicas para diagnóstico y la ausencia de síntomas clínicos.18
Sin embargo, la tumorectomía y la nefrectomía parcial, paulatinamente se van orientando a ser predominantes debido a que los resultados terapéuticos son similares a los logrados con la cirugía radical por algunos grupos.19
Por lo general, la parcial se realiza en tumores donde técnicamente es factible la cirugía conservadora, ya que son de bajo grado de malignidad (96 % Fuhrman grado I-II), donde una cirugía radical extirparía un riñón en forma innecesaria. Por tanto, la bibliografía avala la conducta conservadora en los tumores seleccionados para este proceder en la actual serie donde predominaron los grados nucleares I-II y etapa clínica I.19
Si bien los tumores confinados al riñón son tratados exitosamente con la cirugía, debido al uso de la imagenología, más del 75 % de los tumores renales se descubren en la fase I. La ablación es una intervención potencialmente curable y donde se puede mitigar los riesgos quirúrgicos. Las tres modalidades de la ablación son:
La utilización de ablación fue muy distorsionada inicialmente por la falta de datos oncológicos, a largo plazo, sin embargo, en la actualidad son muy utilizadas. Como resultado, la ablación era reservada para los subgrupos, por ejemplo, los pacientes con riñones solitarios, enfermedades renales crónica, o la enfermedad renal bilateral. Recientemente, estudios en la ablación por vía percutánea en las fases tempranas del CCR debe ser considerada una opción viable, curativa para la fase IA.20)
Se concluye que el CCR predominó en la octava década de la vida con ocho pacientes (33,3 %), masculino, asintomáticos al diagnóstico 12 (60 %), más afección del riñón izquierdo en parte media. Histológicamente, según el tipo de células claras 16 (76,2 %), con grado nuclear II, sin invasión vascular ni linfática ni trombos en la vena renal, diagnosticados 15 (71,4 %) en etapa I, con nefrectomía total 20 (95,2 %) en etapa I, tratados con nefrectomía total en su mayoría.
