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INTRODUCCIÓN
El abuso sexual en la niñez está asociado con consecuencias adversas. Numerosos estudios recientes demuestran claramente el vínculo entre el abuso sexual de niños y un espectro de consecuencias mentales, sexuales, físicas, interpersonales y comportamentales, nefastas para la salud. Recientes investigaciones muestran el vínculo fortalecido entre el abuso sexual y la presencia de depresión, el abuso de sustancias psicoactivas y desórdenes en mujeres sobrevivientes.
Los efectos negativos incluyen síntomas postraumáticos, depresión, desesperanza, comportamiento agresivo y problemas de comportamiento. El abuso sexual que involucra penetración es especialmente identificado como factor de riesgo para el desarrollo de síntomas psicóticos, esquizofrénicos, así como ideas y comportamientos suicidas.1,2)
La agresión sexual en edades pediátricas se delimita, por tanto, como una experiencia traumática y un serio problema de salud pública por su repercusión en la víctima, sus familiares, los espectadores y la sociedad en general. Si el acosado no es tratado con un especialista, las consecuencias del acoso sexual pueden proseguir incluso en la adultez.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en un informe, hace referencia sobre las derivaciones que pudieran traer con en el tiempo el abuso sexual como la muerte, lesiones físicas, discapacidad, estrés, trastornos del desarrollo del cerebro y alteraciones del sistema inmunológico.3
El abuso sexual infantil puede traer también como complicaciones en las víctimas, trastornos depresivos mayores. Esta enfermedad es altamente incapacitante y de alta tasa de incidencia en la población mundial. El diagnóstico de la enfermedad se realiza mediante la evaluación de los síntomas depresivos que deberán durar alrededor de dos semanas, dentro de los cuales se destaca el cambio de apetito, el peso y el sueño, pérdida de energía, sentimientos de culpa, problemas para el pensamiento, la toma de decisiones, y los pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.4
El tratamiento puede ser farmacológico, psicoterapéutico o una combinación de ambos: se enfoca en la remisión de la sintomatología, individualizado según las características del paciente. Estadísticas ofrecidas por la OMS clasifican al Trastorno depresivo mayor como la undécima causa de discapacidad y mortalidad en el mundo.4
Una de las consecuencias de los cuadros depresivos que provoca el abuso sexual infantil es que, con el paso del tiempo la víctima puede presentar cuadros clínicos de ideación, gesto e intento suicida.
El suicidio es el problema más grave del grupo de espectros no continuos y heterogéneos de conductas. La ideación suicida no es más uno o un conjunto de pensamientos suicidas que pueda tener una persona. Estudios científicos señalan la ideación como un factor de riesgo del intento suicida, aunque no siempre aparecen relacionados.5)
El intento suicida es toda acción o manifestación mediante la cual la persona se ocasiona daño independientemente del método de lesión utilizado y de la intensión real de la lesión. La OMS reporta el incremento del suicidio en adolescentes a partir de 1990; en algunos países es la segunda o tercera causa de muerte. En Cuba, el suicidio ocupa las nueve primeras causas de muerte de manera general, y en adolescentes, entra las primeras cuatro.5)
Como referencian diferentes estudios,6,7,8 la labor a nivel de la comunidad por los profesionales y sus líderes no es suficiente en cuanto a la prevención de estas conductas y padecimientos. La Atención Primaria de Salud juega un papel esencial, junto al servicio de Psiquiatría Infantil de la atención secundaria, debido a la necesidad del seguimiento a estos pacientes desde el área de Salud, a través de equipos de salud mental. Los profesionales deben tener por ende los conocimientos, las habilidades y la confianza necesarios para prestar asistencia a las personas con riesgo de suicidio, depresión, y para identificar y prevenir el abuso sexual en cualesquiera de sus modalidades. El seguimiento, en los primeros meses hasta el año después de haber sido víctima, a un paciente de alguno de estos problemas puede salvar vidas.
La confluencia y desencadenamiento sucesivos de abuso sexual, trastorno depresivo mayor e intento suicida en un caso, aporta una mirada clásica y multidimensional a estos problemas de la salud pública. Una peculiaridad del caso en estudio, es que la paciente es remitida a Psiquiatría Infantil, mientras que la mayoría de los casos de este tipo se remiten del servicio de Medicina legal. Lo comentado anteriormente, sumado al largo periodo de evolución de la sintomatología, el cuadro depresivo y el caso en general, así como los buenos resultados obtenidos, llevaron a la presentación del caso. De ahí que, el objetivo de este artículo sea describir un caso de trastorno de depresión mayor e intento suicida en una paciente pediátrica víctima de abuso sexual. Los autores pretendieron aportar experiencias al diagnóstico, tratamiento y prevención de estos problemas de salud mediante la divulgación del reporte de caso a la comunidad médica.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenina de 17 años de edad, casada, que sufre un abuso sexual a los siete años de edad. Presenta antecedentes de salud mental: su familia describe que poseía comportamientos diferentes a sus coetáneos, no suele compartir con ellos ni en el ambiente escolar ni en el extraescolar.
Se cita como antecedentes familiares la existencia de parientes de segundo grado con trastornos de ansiedad y conductas suicidas. En su historia prenatal y perinatal no se describen datos de interés, mientras que en los antecedentes posnatales se refieren apendicetomía, amigdalotomía y adenoidectomía. Se le realizaron estudios psicológicos que coincidieron con la clínica del paciente.
El antecedente principal que provoca el trastorno depresivo a la paciente es que vuelve a tener contacto con la persona que efectuó el hecho. Presentaba desde entonces tristeza, llanto con facilidad, trastornos del sueño como pesadillas e insomnio, pérdida del apetito y del interés, desesperanza, sentimientos de soledad y ansiedad expresada en palpitaciones e hiperhidrosis palmar.
Al inicio de la sintomatología fue ingresada el 5 de marzo de 2018, remitida de su área de salud porque ingirió tres tabletas de nitrazepam con el objetivo de “dormir y no despertar nunca”. Tuvo diagnóstico de trastorno depresivo y de intento suicida. Manifiesta que su tristeza se debe a que desde los siete años abusaron de ella y nunca se lo dijo a su familia debido a amenazas. La doctora lo comunica a la familia. Se lo comenta a su madre en la sala de psiquiatría.
Al examen psiquiátrico se muestra receptiva y crítica de su enfermedad. Presenta anorexia, insomnio, autoestima baja e ideas suicidas. Al segundo día se comunica con su esposo y con el servicio, refiere sentirse “regular”. Ya no muestra ansiedad, pero refiere los mismos signos de tristeza. Se egresa al tercer día.
Vuelve a ingresar el 22 de marzo con diagnóstico de trastorno depresivo mayor. Hubo una descompensación que la lleva a consulta, después de iniciado el proceso legal contra el perpetuador del hecho ocurrido. En este segundo ingreso niega ideas suicidas, se manifiesta colaborativa. Prefiere el aislamiento, llanto fácil en ocasiones, insomnio, pérdida de apetito y miedo. Se egresa el 31 de marzo, por su buena evolución, por lo que se decide dar alta y tratamiento por consulta.
Ingresa nuevamente el 7 de agosto por trastorno depresivo e intento suicida. En esta ocasión ingirió 10 pastillas de amitriptilina y alega que no quiere vivir más; mantiene una idea suicida. Su madre manifestó que la veía emocionalmente inestable en la casa, se aislaba en el cuarto y lloraba con frecuencia. No deseaba compartir con amistades ni familiares.
Se continuó con Imipramina de 25 mg dos veces al día; para el insomnio y la excitación psicomotriz se le prescribió diazepam de 5mg cada ocho horas y se le suministró nutriforte una tableta diaria, todos por vía oral en los últimos días porque no quería alimentarse. El 9 de agosto negaba el intento suicida y se sentía mejor, aunque con dificultades para dormir. Se presentaba más comunicativa y afectiva. Se le otorgó el alta médica el 11 de agosto con buen estado general, dormía sin dificultad, se arrepintió del daño autoinflingido. Sus familiares la observaron mejor, con evolución favorable. Se indicó el seguimiento por el área de salud.
La paciente actualmente se encuentra bien; se volvió a casar y el perpetrador del abuso se encuentra bajo privación de libertad. Se graduó de una carrera universitaria y tiene un bebé.
DISCUSIÓN
En el caso confluyeron un conjunto importante de factores de riesgo. El recuerdo del abuso sexual conllevó a un trastorno afectivo depresivo y esto al intento suicida. Existió un largo período de duración. La paciente pasó de depresión moderada a depresión mayor. Los especialistas en Psiquiatría Infantil, a través de la clínica y estudios psicológicos, encuentraron la causa o noxa y la trataron; la paciente tuvo buena evolución y buen pronóstico.
A continuación, se refieren algunos aspectos relacionados con el establecimiento del diagnóstico y la discusión de los diagnósticos diferenciales:
Resumen sindrómico: Síndrome afectivo depresivo.
Diagnostico nosológico: Trastorno depresivo mayor.
Diagnóstico diferencial:
Trastorno depresivo inducido por enfermedades orgánicas: se descarta porque no se recogen en los antecedentes.
Trastorno depresivo inducido por sustancias: se descarta porque no tiene antecedentes de consumo de drogas ilícitas.
Trastorno depresivo por duelo: se descarta porque no se recogen los antecedentes de fallecimiento de seres queridos.
Trastorno depresivo descompensado a nivel psicótico, se caracteriza por no presentar crítica de la enfermedad, alucinaciones, delirio, desorientación en tiempo, espacio y persona. Se descarta.
Trastorno de adaptación a forma depresiva, el mismo de caracteriza por la existencia de un factor causal común demostrable: estrés ambiental excesivo o cambio de vida significativo. La sintomatología puede durar semanas o meses. Se descarta.
Distimia: se caracteriza por presentar los síntomas hasta dos años de evolución, principalmente la depresión.
Trastornos bipolares donde prevalece la depresión y son más frecuentes en los adultos, por este motivo se descarta.
Trastornos disociales con depresión: se descartan porque la paciente no cumple con los criterios diagnósticos establecidos a pesar de persistir la depresión.
En cuanto a la fisiopatología de estos problemas de salud, es de destacar que la literatura manifiesta que estresores como el agravio en la niñez se han asociado con reducción del volumen del hipocampo en etapas posteriores y se han encontrado alteraciones el cuerpo calloso, la corteza frontal y otras regiones del encéfalo, según el evento y tiempo de exposición. Otros estudios han reportado que los polimorfismos genéticos específicos ejercen control de sensibilidad para las experiencias traumáticas tempranas: se ha relacionado el abuso infantil con alteraciones de genes en receptores de regiones encefálicas, que a su vez se vinculan a la aparición de los episodios depresivos.9
En diversos estudios se evidencia tanto que el trastorno depresivo mayor como los intentos suicidas es más común en mujeres que hombres,6,9 esto probablemente se deba a que son más los números de mujeres que han sufrido de acoso sexual que hombres; como es el caso de un estudio realizado en la región del Golfo del Guacanayabo en Granma, Cuba.10 Estos aspectos son coincidentes con la paciente del presente caso. Otra investigación de estudio de casos,2 muestra también aspectos en común en cuanto a las características del perpetrador del abuso sexual, el que es usualmente una persona cercana a la familia que pasan desapercibido en algunos reportes.
Estudios científicos realizados han encontrado que las mujeres con depresión e historia de abuso sexual infantil desarrollan el primer episodio depresivo en edades más tempranas, además presentan conducta autolesiva, conductas suicidas e impulsivas y más trastornos psiquiátricos comórbidos.11) Estos estudios no se corresponden con el actual caso, en el cual la paciente desarrolla su trastorno depresivo y la conducta suicida a los 17 años. Sin embargo, en el estudio descriptivo realizado por Pérez Arteaga AM et al.,6 en Pinar del Río sí predominó la etapa de 15 a 19 años.
En el estudio de Ellis,12 en el que se describe un caso similar de una paciente con depresión mayor y sucesivos intentos suicidas, pero en este caso un adulto mayor, se resalta la influencia del aislamiento para la ideación y el intento suicida, factor que coincide con los que generaron dicho comportamiento en el presente caso. Una diferencia con este último es que no se le aplicó terapia electroconvulsivante en el caso descrito por los autores del presente artículo, sino que con la psicoterapia y el papel de la Imipramina como antidepresivo se logró la mejoría clínica.
La tesis de Ruales Álvarez MA.,13 propone que la terapia cognitiva conductual enfocada en el trauma en adolescentes con presencia de ideación suicida víctimas de abuso sexual, pueda ser una forma de reducir o eliminar estas ideas, al tratar trastornos relacionados como el depresivo mayor referido en el actual caso y prevenir intentos suicidas y el suicidio propiamente dicho. Los autores de la presente investigación ratifican lo efectivo de un tratamiento de este tipo y coinciden con que estas intervenciones pueden aportar herramientas para afrontar la vida diaria, mejorar las relaciones interpersonales de los adolescentes y dotarlos de habilidades sociales.
En un estudio realizado en 2017 adolescentes colombianas por Pérez Prada MP, et al.,7 se identificó que los jóvenes que habían sido víctimas de abuso sexual por penetración, habían realizado intento suicida (1,9 %); además, el 48 % de las víctimas presentan ideación suicida, frecuencias que se puede relacionar con las del caso presentado. El artículo también coincide con el presente, donde los elementos citados se manifiestan más en las mujeres. Los autores concuerdan con la propuesta para realizar asociaciones entre suicidio y abuso sexual a través de acciones preventivas en los diferentes niveles. De la misma manera, los resultados de este estudio deben encender las alarmas de las autoridades y las instituciones frente al fenómeno del abuso sexual, ya que como se mencionó anteriormente, el porcentaje hallado de víctimas es superior al de otras poblaciones.
Llosa Martínez S, Canetti Wasser A.,8 en su investigación sobre la depresión e ideación suicida en mujeres uruguayas sometidas a violencia de pareja, ratifica la relación de proporcionalidad directa entre estas variables, y postulan que es útil replicar estudios como este en centros de salud y policlínicas del primer nivel de atención, ya que la utilización de instrumentos de evaluación psicológica y de una entrevista clínica estructurada enfocada a la detección y caracterización de la violencia de pareja ha mostrado ser una batería de técnicas sencilla y eficaz para aplicar en estos contextos. Resaltan además que la gran mayoría de los casos de VP no habían sido captados por los equipos de salud, así como tampoco los de depresión ni los de conducta suicida. Los autores consideran que esto es ventajoso también en el caso del abuso sexual en la infancia y que el presente caso pudiera ser punto de partida para un estudio más profundo de asociaciones y claves para enfrentar esta problemática en Cuba.
Se concluye que el abuso sexual en la niñez constituye un factor de riesgo desencadenante de trastornos depresivos como el trastorno depresivo mayor. La atención especial mediante apoyo y estudios psicológicos de los pacientes y el tratamiento con fármacos antidepresivos, es de vital importancia para la recuperación de víctimas con ideación e intentos suicidas que han sido sometidas a actos de acoso sexual.
