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INTRODUCCIÓN
La litiasis urinaria es la presencia de cálculos en la vía urinaria por la formación o retención de sustancias orgánicas o inorgánicas, su prevalencia varía de 1 a 20 % de la población general y la recurrencia puede ser mayor al 50 % dependiendo de factores geográficos, climáticos, étnicos, dietéticos y genéticos.1,2) El 11 a 13 % de los varones y 7 a 9 % de las mujeres desarrollaran un cálculo renal en algún momento de su vida.3
Se considera que en Estados Unidos una de cada once personas padecerá al menos una urolitiasis sintomática a lo largo de su vida. En Cuba, la enfermedad renal crónica (ERC) de origen obstructivo, en su mayoría causada por urolitiasis, constituye la quinta causa de entrada en métodos sustitutivos de la función renal con el 4,5 % en el año 2014.4
Constituye la tercera patología urológica más frecuente, tras las infecciones y la patología prostática, es la tercera causa de insuficiencia renal crónica en el adulto.5 La tasa de recurrencias se sitúa entre el 26 y el 53 % a los 10 años,1 y a lo largo de la vida entre el 60 y el 80 %, y guarda relación con la presencia de antecedentes familiares y de factores de riesgo.5
Actualmente, fruto del desarrollo tecnológico logrado por los avances de la ingeniería, la informática y otras ramas del saber se han creado instrumentos y técnicas que logran establecer métodos quirúrgicos mínimamente invasivos. Estos, con muy buena aceptación por la comunidad quirúrgica en general y por los urólogos en particular, la han hecho suya. Tal trascendencia ha tenido hoy día que más del 90 % de los casos con indicación de tratamiento quirúrgico de la litiasis renal se efectúa mediante estas técnicas.6 Comparada con la lumbotomía clásica, la nefrolitotomia percutánea (NLP) es una técnica poco agresiva que facilita el tratamiento de la litiasis.5
Según la Confederación Americana de Urología (CAU) encontraron en encuestas aplicadas que 473 profesionales procedentes de Brasil, México, Argentina, España, Colombia, Chile y otros. Que ellos practicaban algún tipo de tratamiento para la LR desde el punto de vista endoscópico: el 98,5 % correspondió a ureteroscopia (URS) semirrígida, el 83,8 % NLP, el 78,2 % URS flexible y el 67,2 % habían realizado litotricia extracorpórea (ESWL).7 Al igual que lo reportado por la asociación urológica Canadiense.8 También existe un aumento cada día más estos procederes entre los urólogos entre el continente asiático.9,10
La creciente prevalencia de la LR se asocia con costos significativos para los sistemas de salud en todo el mundo. Estos destacan los costos asociados con la enfermedad en sí: incluidos el tratamiento agudo, el tratamiento quirúrgico y el tratamiento médico.10
La NLP constituye el patrón de oro actual para el tratamiento de la enfermedad renal complicada.11,12 de ahí que con este trabajo se propone caracterizar la NLP en el Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado en los años 2015-2018.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, ejecutándose en el Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado de la Provincia de Pinar del Río en el período comprendido del 1ro de enero del 2015 al 31 de diciembre de 2018.
El universo estuvo constituido por el total de pacientes diagnosticados e intervenidos quirúrgicamente por LR residentes en el área de dicha provincia, registrados en el departamento de estadísticas de dicho hospital en igual periodo de tiempo, que fue de un total de 136 pacientes y en la muestra se incluyeron a todos los pacientes que se registraron en dicha unidad antes mencionada, en igual periodo de tiempo a los cuales se le realizo cirugía de mínimo acceso (NLP) y continuaron su seguimiento en consultas de urología que fueron un total de 85 pacientes.
Se recogieron datos generales (edad, genero), imagenológicos (Riñón afecto y forma de la litiasis), terapéuticos (Posición quirúrgica, complicaciones trans operatorias y postoperatorias) así como estadía hospitalaria post tratamiento quirúrgico y posteriormente se confecciono una base de datos los cuales se procesaron en una microcomputadora en todas las variables cualitativas se resumieron en frecuencias absolutas y relativas porcentuales. Las cuantitativas se resumieron mediante las medidas de posición central y variabilidad, con su intervalo de confianza al 95 % de certeza.
El estudio fue propuesto y aprobado por el Comité Científico y de Ética Médica de las Investigaciones en Salud de la institución, por lo que se esta conforme a los principios éticos para la investigación, establecidos en la Declaración de Helsinki enmendada por la 59ª Asamblea General, en Seúl, Corea, y acogidos por Cuba, por lo tanto, no se violó ninguno de los principios de la ética en las investigaciones. Se guardó la confiabilidad debida en los casos personales que se estudiaron. No se empleó la información obtenida para otros fines que no fuese los propios de la investigación realizada.
RESULTADOS
La NLP se realizó con más frecuencia en el sexo masculino con un total de 56 pacientes para un 65,9 % predominando entre las edades de 20-39 años con 60 pacientes representando un 70,6 % del total. (Tabla 1)
Tabla 1 Distribución de la nefrolitotomía según grupos de edades y sexo. Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado 2015-2018.
| Grupo de edades | Sexo | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Femenino | Masculino | No | % | |||
| No. | % | No. | % | |||
| 20-39 | 22 | 25,9 | 38 | 74,1 | 60 | 70,6 |
| 40-59 | 3 | 17,6 | 14 | 82,4 | 17 | 20 |
| 60-79 | 4 | 50 | 4 | 50 | 8 | 9,4 |
| Total | 29 | 34,1 | 56 | 65,9 | 85 | 100 |
Fuente: Historia clínica.
No existiendo predominancia por el riñón afecto ya que el derecho prima con un 52,9 % con 45 pacientes y el izquierdo 40 (47,1 %), la mayoría de los cálculos eran no coraliformes con 51 pacientes que represento el 60 %. (Tabla 2).
Tabla 2 Relación entre el riñón afecto y forma de la litiasis en la nefrolitomía percutánea.
| Forma de la litiasis | Riñón afectado | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Derecho | Izquierdo | No. | % | |||
| No. | % | No. | % | |||
| No coraliforme | 26 | 30,5 | 25 | 29,5 | 51 | 60 |
| Coraliforme parcial | 11 | 12,9 | 10 | 12,1 | 21 | 25 |
| Coraliforme total | 8 | 9,4 | 5 | 5.6 | 13 | 15 |
| Total | 45 | 52,9 | 40 | 47,1 | 85 | 100 |
Fuente: Historia clínica.
La posición quirúrgica más usada es la de decúbito supino con un total de 83 casos para un 97,6 %, las complicaciones trans-operatorias y post-operatorias más frecuente fueron al sangramiento con tres casos (3,5 %) y las urosepsis complicada en nueve casos pacientes (10,5 %) seguidas de los hematomas en cuatro (4,7 %). (Tabla 3).
Tabla 3 Relación existente entre posición quirúrgica y las complicaciones en la nefrolitomía percutánea.
| Complicaciones de la nefrolitomía percutánea | Posición quirúrgica | |||
|---|---|---|---|---|
| Decúbito prono | Decúbito supino | |||
| No. | % | No. | % | |
| Complicaciones tras-operatorias | ||||
| Sangramiento | 1 | 4,5 | 2 | 9 |
| Calculo infragmentable | 0 | 0 | 1 | 4,5 |
| Complicaciones post-operatorias | ||||
| Urosepsis complicada | 4 | 18,1 | 5 | 22,7 |
| Hematoma | 2 | 9 | 2 | 9 |
| Sangramiento | 1 | 4,5 | 1 | 4,5 |
| Fistula Reno cutánea | 1 | 4,5 | 1 | 4,5 |
| Anuria | 1 | 4,5 | 0 | 0 |
Fuente: Historia clínica.
En el gráfico I se representó a la estadía hospitalaria de la NLP donde 60 pacientes tuvieron una estadía de tres a cinco días representando un 70 % del total.
DISCUSIÓN
Waldo Taype-Huamaní y col.,1 encontraron que La litiasis urinaria predomina en varones similar a reportes internacionales, pero en menor proporción al 4:1 encontrado en España. La edad también fue similar al promedio de 42 años reportado para la primera manifestación clínica, recordando que la presencia de cólico renal o hematuria en mayores de 60 años obliga a buscar otros diagnósticos.
Núñez M,13 y Aquilar Reinoso,14 en ambas investigaciones epidemiológicas sobre litiasis urinarias, identificaron una mayor frecuencia de los cálculos renales en los hombres, aunque la relación hombre/mujer ha sido muy variable en los diferentes estudios.
El tratamiento oportuno de la enfermedad litiásica urinaria es parte de las medidas preventivas para la pérdida progresiva de la función renal. En ocasiones la complejidad del abordaje quirúrgico resulta todo un desafío para los cirujanos actuantes.15
Como sucedió en el actual estudio, distintos autores utilizan la NLP para el tratamiento de cálculos piélicos mayores de 2 cm y de densidad superior a 1000 UH según las recomendaciones de las guías internacionales de Urología.15
La resolución de complejas masas litiásicas, incluso antes del advenimiento de la cirugía por mínimo acceso, requiere una mayor experticia médica y planificación adecuada de la cirugía. Tasas libres de litiasis mediante NLP se logran al tratar cálculos coraliformes parciales y totales. La revista Renal Failureen 2018 divulga tasas de eliminación de cálculos de 98,5 % y 71 % para litiasis en astas de ciervo parciales y completas, respectivamente, reportando, además, el uso eficaz del acceso renal percutáneo como parte de las conocidas terapias sándwich.14,16)
La realización de más de un trayecto se asocia al uso de instrumentos rígidos y semirrígidos cuando se tratan litiasis complejas. Prevalece en la literatura revisada la utilización de una sola vía de acceso sobre los multi trayectos, al igual que en la presente investigación.15
El uso de más de un acceso se encuentra justificado en dependencia de la disponibilidad del instrumental, la anatomía del paciente y las características del cálculo. La revista oficial de la Asociación Americana de Urología edita una investigación que señala un total de 74 pacientes (67,3 %) con acceso único contra 36 (32,7 %) con múltiples accesos sin repercusión relevante en la función renal posterior a la NLP.15
Otras investigaciones declaran en menores porcentajes la realización endopielotomías anterógradas y tratamientos percutáneos de quistes renales en el mismo tiempo quirúrgico que la NLP. Los beneficios para la salud y la conveniencia de eliminar dos padecimientos en un acto quirúrgico son elementos que se tienen en cuenta cuando se decide realizar más de una cirugía de forma simultánea.17,18
La efectividad de la NLP en el tratamiento de litiasis renales no la excluye de la presencia de desfavorables efectos y el conocimiento de sus riesgos disminuye la aparición de injurias prevenibles.15
Si bien la NLP es considerada un procedimiento libre de complicaciones, llegando a informarse una tasa de hasta un 83 %, la mayor proporción de éstas son clínicamente insignificantes. Complicaciones graves como lesiones pleurales, de colon o septicemia, se presentan de manera infrecuente, las complicaciones infecciosas post NLP son más comunes en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus, colocación de nefrostomía percutánea preoperatoria, cálculos coraliformes, la hidronefrosis de moderada a severa, múltiples punciones y la duración prolongada de la cirugía.
