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INTRODUCCIÓN
La sibilancia es un signo inespecífico, ocasionado por una restricción al flujo aéreo que se produce a través de vías aéreas estrechas y es probable que se genere por la presencia de un flujo turbulento que causa oscilación de la pared bronquial. 1
La variedad de respuestas ante agresiones externas que es capaz de establecer el pulmón es relativamente reducida desde el punto de vista clínico. Generalmente el bronquio, responde con inflamación de la mucosa y contracción de la musculatura bronquial y ambas respuestas, que se pueden poner en marcha con una gran variedad de estímulos, pueden producir sibilancias, que es un ruido o sonido de carácter agudo y continuo, durante la inspiración o la espiración, producido por el paso forzado del flujo aéreo a cualquier nivel de las vías de conducción producido por la estrechez de su diámetro por espasmo y/o edema, y/o secreciones o por compresión intrínseca o extrínseca. 2
Dado que durante la infancia y sobre todo durante el primer año de vida la luz bronquial es estrecha no es de extrañar que las sibilancias sean un signo muy frecuente en esta edad sobre todo durante el primer año de vida. Su presencia en un niño pequeño constituye un motivo de preocupación para el pediatra debido a sus múltiples causas. (3
Cuando ocurre en una primera ocasión siempre debemos descartar alguna obstrucción mecánica por algún cuerpo extraño o un episodio de bronquiolitis, pero cuando ocurre más de una vez la preocupación se centra en su relación con el asma bronquial; es más probable que un niño con sibilancias recurrentes sea asmático que uno con sibilancias aisladas u ocasionales. (4
Lo antes expuesto es importante para caracterizar un grupo de niños menores de 5 años con sibilancias debido a que algunas características presentes en los niños sibilantes nos pueden ayudar a predecir su evolución en la mayoría de los pacientes.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio observacional descriptivo en el Hospital Universitario Armando Cardoso de Guáimaro provincia de Camagüey entre junio de 2015 y diciembre de 2016. El universo de estudio lo constituyeron 329 niños menores de 5 años que fueron atendidos en el servicio de urgencias por presentar algún episodio de sibilancia.
Se excluyeron los niños con diagnóstico médico de enfermedad pulmonar crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística, malformaciones pulmonares congénitas, daño pulmonar crónico, inmunodeficiencias).
La información se recolectó a través de un formulario aplicado a los padres de los pacientes, este recogió la información acerca de las variables: edad del niño, sexo, número de episodios (ocasionales -menos de 3 y recurrentes- 3 y más episodios), edad del primer episodio de sibilancia (antes del año o después del año), presencia de rasgos atópicos (si presenta diagnóstico de dermatitis atópica, de rinitis alérgica, eosinofilia, sensibilización a trofoalérgeno o no), causas del episodio de sibilancia (infección respiratoria, cambio climático, exposición a contaminante).
Se precisó la causa alérgica cuando después de la ingestión de alimento, medicamento o alérgeno apareció el cuadro; de causa infecciosa, cuando se asoció a síntomas respiratorios altos y/o fiebre, o en la radiografía se apreciaban signos de inflamación dado por infiltrado inflamatorio. Causado por contaminante o imitante si inmediatamente después de la exposición a estas condiciones apareció la obstrucción bronquial. El análisis consistió en estadística descriptiva de las variables en estudio.
RESULTADOS
En la tabla 1 se puede observar que, de los 329 niños con sibilancias, 205 (62.3 %) habían comenzado antes del año y 124 (37.7 %) después del año. Masculinos 181 (55.1 %) y femeninos 148 (44.99 %); 215 (65.3 %) fueron clasificadas como ocasionales o aisladas y 114 (34.7 %) como recurrentes; 128 (38.9 %) presentaron algún rasgo atópico.
La causa de la sibilancia fue la bronquiolitis en 138 (41.9 %) niños, la causa alérgica en 121 (36.8 %), en 53 (16.1 %) la neumonía, en 12 (3.7 %) la exposición a contaminantes y en 5 (1.5 %) la bronquitis. (Tabla 2)
Para determinar la relación entre la edad de comienzo según la etiología, esta última se agrupó en sibilancias asociadas a infección respiratoria y no asociadas a estas infecciones; 164 (49.8 %) niños con sibilancias asociadas a infecciones respiratorias comenzaron antes del año y 92 (27.9 %) de las no asociadas a estas infecciones comenzaron después del año. (Tabla 3)
Al analizar el número de episodios, edad de inicio, presencia de rasgo atópico se observó que de los 215 niños sibilantes ocasionales 173 (80.5 %) habían comenzado antes del año y 82 (71.9 %) de los recurrentes después del año. El rasgo atópico estuvo presente en 91 (79.8 %) de los recurrentes y 37 (17.2 %) de los ocasionales. (Tabla 4)
DISCUSIÓN
En el estudio predominaron los niños menores de un año y los de sexo masculino; estos resultados concuerdan con el reporte de Silva Rojas 5 al informar que la sibilancia es más frecuente en los menores de 1 año con predominio del sexo masculino; otra investigación señala que los lactantes masculinos tuvieron mayor prevalencia de sibilancias que las niñas, 6) un hallazgo reportado también en otros trabajos efectuados por Dela Bianca. 7
En esta investigación encontramos que la mayoría de los niños con sibilancia habían tenido su primer episodio de sibilancia antes del año de edad (62.3 %). En concordancia la literatura señala que al menos 20 % de todos los niños menores de 2 años presentan sibilancias transitorias, en parte relacionadas al diámetro de sus vías aéreas y la coexistencia de infecciones virales de las vías respiratorias. 8
Las infecciones virales han sido citadas como el principal factor relacionado al inicio de sibilancias en niños como pudimos observar en los resultados de esta investigación donde casi 2/3 (59.6 %) partes de los niños tuvo sibilancias asociadas a infecciones respiratorias. Las infecciones por virus respiratorios, especialmente virus sincitial respiratorio (VRS) y rinovirus, suponen el mayor factor de riesgo para la aparición de episodios de sibilancias en lactantes y niños pequeños. 9)
La citopática que produce el virus con necrosis del epitelio bronquial, desaparición de los cilios, inflamación e infiltración linfocitica y de células plasmáticas y macrófagos, incremento de la secreción de moco y liberación de mediadores de la inflamación, ocasiona obstrucción total o parcial de los bronquiolos pequeños. 10
En la práctica médica hemos constatado que las sibilancias cuando comienzan antes del año son transitorias u ocasionales y frecuentemente de causa infecciosa; se caracterizan por revertir espontáneamente, disminuyen su frecuencia a medida que aumenta la edad del niño, son poco frecuentes después de los 3 años y raras después de los 5 años. En estos niños la obstrucción bronquial aparece días después (2 o más) de la infección respiratoria, en el curso de la evolución de la infección respiratoria y se debe a la respuesta inflamatoria que causa el virus.
En otro de los resultados que presentamos se observa que de los 329 niños con sibilancias el 34.7 % tuvo más de 3 crisis, resultado superior al señalado por Venero Fernández 11 en la provincia La Habana que informa una prevalencia de sibilancia recurrente, ascendió a 20 %. Sato Palomino 6 en el Hospital Belén de Trujillo y Bessa 12 en la ciudad de Fortaleza, capital del estado de Ceará, Brazil señalan en sus respectivos estudios que la sibilancia recurrente fue detectada en el 31.5 % y 16.2 % de la series analizadas.
El resultado encontrado (34.7 %) es mayor a la que se reporta en un estudio aplicado por países de Latinoamérica y la Península Ibérica (Europa) que permitió conocer que el 20.3 % de los lactantes tuvieron sibilancia recurrente y que las cifras de prevalencia más elevadas se encontraban en Latinoamérica (21.4 %) respecto a Europa (15.0 %). (13,14
La presencia de sibilancias recurrentes en los primeros años de vida sucede aproximadamente en el 40 % de los niños, aunque solo el 30 % de los niños con sibilancias recurrentes tendrá asma a los 6 años de edad, 7 pero las condiciones que influyen en esta evolución aún no han sido bien explicadas.
En la presente investigación al analizar la relación entre el número de sibilancias con la edad de inicio y la presencia de rasgo atópico encontramos que de los 215 sibilantes ocasionales 173 comenzaron antes del año y 82 de las 114 recurrentes comenzaron después del año. Respecto al rasgo atópico, el 38.9 % de los niños sibilantes que participaron en el estudio presentaron algún rasgo atópico, variable que estuvo presente en 91 de los 114 de los niños con sibilancias recurrentes.
Aunque las infecciones virales en la vida temprana y el desarrollo de sibilancia recurrente es motivo de discusión y debate, Calvo C y cols. 15) señalan que las infecciones respiratorias en los primeros meses de vida (suficientemente graves como para requerir hospitalización) suponen un factor de riesgo para el desarrollo de sibilancias recurrentes.
Goycochea y cols 16 hallaron que los niños que presentan sibilancia recurrente, posteriores a los 2 años de vida tienen 14.5 veces más probabilidad de haber tenido, al menos, un episodio de infección viral del tracto respiratorio bajo durante la infancia requiriendo hospitalización, en comparación con aquellos niños que no presentan sibilancias.
Sin embargo, la relación entre rasgos atópicos y la presencia de sibilancias ha sido estudiada, todos los índices predictores los incluyen y los estudios que analizan los factores de riesgo han encontrado la asociación estadísticamente significativa entre la recurrencia de las sibilancias y la presencia de rasgos atópicos. Silva Rojas 5 informa que los rasgos atópicos más frecuentes fueron la dermatitis atópica (42.7 %), y la eosinofilia mayor del 4 % (44.3 %).
Actualmente, en ausencia de otro diagnóstico, si existen episodios recurrentes de sibilancias, incluso si son desencadenados por infecciones víricas, que mejoran con tratamiento para esta enfermedad, se aconseja hablar de asma. Podemos añadir que la sospecha debe aumentar si hay presencia de algún rasgo atópico.
El rasgo atópico es una condición que influye en las sibilancias, ya que cuando están presentes por lo general el episodio obstructivo evoluciona a la recurrencia, como se encontró en el presente estudio donde estuvieron presentes en casi el 80 % de los niños con sibilancias recurrentes. En los niños con rasgo atópico al episodio obstructivo causado por un proceso infeccioso y a las alteraciones inflamatorias provocadas por la infección se suma la hiperreactividad bronquial del atópico, lo que causa estrechamiento de la vía aérea, que requiere de fármacos para su reversión.
CONCLUSIONES
Predominaron los niños menores de un año, de sexo masculino, que presentaron sibilancias ocasionales y que no tuvieron rasgo atópico. Las sibilancias asociadas a infecciones respiratorias fueron más frecuentes. La mayoría de los niños con sibilancias ocasionales tuvieron su primer episodio antes del año y no tuvieron rasgo atópico asociado y los sibilantes recurrentes presentaron su primer episodio obstructivo después del año y tenían rasgo atópico asociado.
