Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2015;16(2)

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Tratamiento quirúrgico curativo combinado con Heberprot-P® en las úlceras neuropáticas del antepié

 

Combination of the curative surgical treatment and Heberprot-P® in the neuropathic ulceration of the forefoot

 

 

DrC. Arístides Lázaro García Herrera,^I Dr. Ridel Febles Sanabria,^II Dra. Liliana Acosta Cabadilla,^I Lic. Miriam Moliner Cartaya^III

^I Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "José R. López Tabrane". Matanzas, Cuba.
^II Universidad de las Ciencias Médicas de Matanzas. Cuba.
^III Centro Provincial de Información de las Ciencias Médicas de Matanzas. Cuba.

 

 

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RESUMEN

Introducción: la cirugía curativa se realiza en un pie diabético con lesiones y pérdida de la sensación protectora para lograr su cicatrización. En la literatura disponible no se encontraron estudios prospectivos que avalen sus resultados cuando se aplica combinada con el Heberprot-P®.
Objetivos: examinar los resultados de la cirugía curativa combinada con el Heberprot-P® en las úlceras neuropáticas del antepié.
Métodos: se realizó un estudio de serie de casos en el Servicio Provincial de Angiología de Matanzas, en un período de tres años y cuatro meses. Se incluyeron pacientes diabéticos de ambos sexos que aportaron 123 extremidades con úlceras neuropáticas del antepié y que recibieron como tratamiento para las lesiones cirugía curativa y terapia adyuvante con Heberprot-P®.
Resultados: las lesiones tratadas eran de gradación Wagner 2 (56,1 %) y 3 (43,9 %). La evaluación de la infección aportó el grado 1 (52,8 %) y el grado 2 (47,2 %). El tiempo de epitelización fue menor en los pacientes tratados con cirugía curativa combinada con Heberprot-P® en relación con los que no utilizaron este último. El comportamiento de las recidivas fue similar.
Conclusiones: la combinación de la cirugía curativa y el Heberprot-P® en pacientes diabéticos con úlceras neuropáticas del antepié, reduce el tiempo de epitelización y de recidivas.

Palabras clave: pie diabético, cirugía, factor de crecimiento epidérmico.

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ABSTRACT

Introduction: curative surgery is performed to reach healing of a diabetic foot with injures and loss of protective sensations. The available literature did not show prospective studies that supported the results attained with this surgery when applied with Heberprot-P®.
Objectives: to analyze the results of the combination of curative surgery and Heberprot-P® to treat neuropathic ulcers of the forefront.
Methods: a case series study was conducted in the provincial service of angiology in Matanzas for three years and four months, with the inclusion of 123 lower limbs with neuropathic wounds in the forefoot, which were treated with curative surgery and adjuvant Heberprot-P® therapy.
Results: the treated wounds were classified as Wagner 2 (56.1 %) and 3 (43.9 %). The infection evaluation yielded grade 1 (52.8 %) and grade 2 (47.2 %). Time of epithelization exhibits a significant reduction in the patients treated with curative surgery and adjuvant therapy with Heberprot-P®, in comparison with those untreated cases. The behavior of relapses was similar in both cases.
Conclusions: the association of curative surgery and Heberprot-P® used in diabetic patients with neuropathic wounds of the forefoot, reduces the time of epithelization and of relapses.

Keywords: diabetic foot, surgery, epidermal growth factor.

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INTRODUCCIÓN

El pie diabético es definido como “el pie de una persona con diabetes que tiene un riesgo potencial de consecuencias patológicas, incluyendo infección, ulceración, y/o destrucción de tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurológicas, varios grados de enfermedad vascular periférica, y/o complicaciones metabólicas de la diabetes en la extremidad”.¹

Dentro de los factores predisponentes del pie diabético se citan los cambios en la morfología del pie, los cuales ocasionan cambios en los sitios de carga y apoyo.^2,3 Se han reconocido dos formas fundamentales de presentación: el pie diabético no ulcerado⁴ y el ulcerado, caracterizado este último, por la presencia de una lesión de espesor total localizada por debajo del tobillo en una persona diabética, dicho en otras palabras, una pérdida del epitelio que se extiende en/ o a través de la dermis o en los tejidos más profundos.⁵

El antepié o pie anterior es aquella región formada por las 14 falanges (dedos) y cinco huesos del metatarso. Los metatarsos forman un puente entre el pie medio y las falanges, que se extienden cuando el pie soporta el peso.⁶

En el abordaje terapéutico se consideran los siguientes pilares: prevención, control endocrino-metabólico, tratamiento de las comorbilidades el que contiene el soporte nutricional, el control del edema, el control del dolor, el tratamiento de la enfermedad vascular periférica, el tratamiento de la infección, el tratamiento local (desbridamiento, limpieza de la herida, terapias adyuvantes, técnicas de cobertura y tratamiento de la piel perilesional), los procedimientos de descarga (off loading), la cirugía correctora del pie diabético (intervenciones quirúrgicas no vasculares), las amputaciones y la rehabilitación.^4,5,7

Las intervenciones quirúrgicas no vasculares en la úlcera del pie diabético, son aceptadas como una forma de tratamiento y curación de las ulceraciones crónicas.⁸ Al igual que sucede con cualquier otra cirugía, las metas deben ser claramente delineadas,^9-11 y establecer las diferencias en pacientes con o sin neuropatía.

METAS QUIRÚRGICAS EN EL PACIENTE NEUROPÁTICO¹²

1. Reducir el riesgo para ulceración/amputación.

2. Reducir la deformidad del pie.

3. Proveer un pie estable para la ambulación.

4. Reducir el dolor.

A su vez estas cirugías pueden ser clasificadas según los siguientes criterios:¹³

• Categoría I: cirugía electiva.
  
  
• Categoría II: cirugía preventiva.
  
  
• Categoría III: cirugía curativa.
  
  
• Categoría IV: cirugía urgente o emergente.

La categoría III o cirugía curativa es aquella que se realiza en un pie con lesiones y pérdida de la sensación protectora con el objetivo de lograr la cicatrización de las mismas y excluir la cirugía mutilante.¹⁴

TÉCNICAS PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El servicio de Angiología y Cirugía Vascular de Matanzas clasifica las técnicas para el tratamiento quirúrgico de la ulceración del antepié, de la siguiente manera:

I. Tratamientos quirúrgicos directos

I.1. Actuando sobre la úlcera:

1) Desbridamiento.

I.2. Tratamiento quirúrgico en tejidos vecinos en el antepié:

1) Osteotomía.

2) Decapitación.

II. Tratamiento quirúrgico indirecto, donde se encuentra la tenotomía con alargamiento del tendón de Aquiles, en dos variantes:

1) Zetaplastia (Zplastia) del Aquiles.

2) Hemisección mínimamente invasiva.^5,12

El cuidado de las heridas ha experimentado un desarrollo científico-técnico espectacular en los últimos años y aportado herramientas terapéuticas muy útiles.¹³

Se ha reconocido que existe una reducción tanto de la concentración hística de factores tisulares del crecimiento como de su biodisponibilidad en la úlcera del diabético al quedar atrapados por las moléculas de la matriz extracelular o ser degradados por las proteasas en un grado excesivo, lo que da como resultado la no cicatrización.¹⁴

El Heberprot-P® se produce en el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, La Habana, Cuba, No. de registro sanitario: B-06-087-D03 y es conocido que su administración intralesional está destinada a:

1) depositar el factor de crecimiento epidérmico (FCE) en la matriz extracelular profunda de la herida,

2) reducir su exposición al biofilm bacteriano superficial y a los efectos proteolíticos de las enzimas propias de la herida crónica,

3) favorecer una adecuada biodisponibilidad local del producto en una capa de células efectoras con un mejor ambiente, y

4) estimular la granulación ascendente y la contracción de los bordes de la herida, con la reproducción del proceso natural de cicatrización. Por lo anterior, su uso constituye una terapia sustitutiva.^15-18

Si bien la cirugía curativa está dirigida a acelerar el proceso de curación de la úlcera, no se encontró en la literatura disponible estudios prospectivos que avalen los resultados de su combinación con el Heberprot-P®, por tal motivo surgió la interrogante acerca de los beneficios del empleo de la combinación de la cirugía curativa con la terapia adyuvante con Heberprot-P® en la úlcera neuropática del antepié de los diabéticos en términos de tiempo de epitelización y recidivas al compararla con los resultados de la cirugía curativa exclusiva.

Por todo lo anterior el objetivo de este trabajo es examinar los resultados del tratamiento quirúrgico curativo combinado con Heberprot-P® en las úlceras neuropáticas del antepié del paciente diabético.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio de serie de casos, con un diseño metodológico descriptivo de corte retrospectivo, en 109 personas diabéticas, sin distinción de sexos y tipo de diabetes mellitus (DM), ingresadas en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “José R. López Tabrane”, de Matanzas, entre enero de 2010 y mayo de 2014.

La metodología de tratamiento de las 123 extremidades portadoras de úlceras neuropáticas del antepié incluidas en el estudio, consistió en la realización de cirugías curativa y terapia adyuvante con Heberprot-P®. De este último se utilizó su formulación inyectable compuesta por bulbos de 75 µg; con una frecuencia de infiltración intralesional de 3 veces por semana hasta lograr la granulación completa de la lesión. Se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente para la realización de la cirugía y para la aplicación del producto.

Se establecieron las siguientes indicaciones para cada tipo de cirugía practicada:

1. Desbridamiento aislado: su necesidad estuvo determinada por la presencia de hiperqueratosis que penetraba en la epidermis blanda (bordes callosos), así como evidencia clínica de tejido no viable o clínicamente infectado.

2. Ostectomía de uno o más metatarsianos: presencia de una ulceración neuropática en la proyección de la cabeza de un metatarsiano sin evidencias de osteomielitis de la misma.

3. Decapitación de uno o más metatarsianos: presencia de una ulceración neuropática en la proyección de la cabeza de un metatarsiano con diagnóstico positivo de osteomielitis.

4. Zplastia del Aquiles: primariamente en caso de úlcera neuropática localizada en la cabeza de los metatarsianos con disminución del ángulo de flexión del tobillo y desconocimiento de las técnicas de hemisección mínimamente invasiva o secundaria en caso de recidiva del mal perforante plantar previamente tratado con hemisección mínimamente invasiva del Aquiles que traduce insuficiente alargamiento del mismo.

5. Hemisección del Aquiles: úlcera neuropática localizada en la cabeza de los metatarsianos por disminución del ángulo de flexión del tobillo. Técnica complementaria de los procederes que actúan directamente sobre la úlcera.

6. Tenotomía del flexor plantar: tratamiento de la úlcera neuropática de la porción distal de un dedo con deformidad en martillo con la participación de las partes blandas.

Se determinaron los siguientes indicadores: edad, sexo, tipo de DM, tiempo de evolución de la diabetes, tiempo de evolución de la úlcera de pie diabético, grado de Wagner, grado de PEDIS (severidad y extensión de la lesión), tipo de cirugía, dosis de Heberprot-P® aplicadas, tiempo hasta la epitelización y recidivas.

TRATAMIENTO DE LOS DATOS

Se conformó una base de datos con los resultados obtenidos, expresados en valores absolutos y porcentaje. Se calcularon los valores promedios y la desviación estándar para todos los indicadores analizados

 

RESULTADOS

Se encontró que la edad promedio de los pacientes incluidos en el estudio fue de 56,5 años (rango: 47 y 67 años), con un predominio del sexo femenino (61,5 %), y de la DM de tipo 2 (96,3 %); el tiempo de evolución de la enfermedad a su vez fue de 15,7 años. El análisis de las características de la ulceración mostró un tiempo de evolución de 8,3 semanas, razones por las cuales pueden ser consideradas heridas crónicas y localmente eran de gradación Wagner 2 (56,1 %) y Wagner 3 (43,9 %), la evaluación de la infección de acuerdo a la clasificación de PEDIS, aportó grado 1 (52,8 %) y grado 2 (47,2 %) (tabla 1).

En cuanto a los tipos de cirugía practicadas, el desbridamiento quirúrgico fue aplicado a todos los casos, y después de este las cirugías más realizadas fueron la ostectomía (34,9 %) y la decapitación (31,7 %) de uno o más metatarsianos (tabla 2).

El análisis del tiempo de epitelización mostró notables diferencias entre los pacientes tratados con cirugía curativa y el empleo o no de la terapia adyuvante con Heberprot-P®. Un simple desbridamiento demoró, como promedio más de 40 días para que se produjera la epitelización, mucho más que el tiempo que se necesitó para la epitelización con el uso intralesional del factor de crecimiento epidérmico. Resultados similares también se produjeron con los demás procederes utilizados (tabla 3).

Se encontró una marcada disminución en la incidencia de recidivas en los pacientes que recibieron el tratamiento combinado en todos los tipos de cirugía utilizada. Solo quedó por evaluar la Zplastia del Aquiles con hemisección mínimamente invasiva por no disponer de los datos del seguimiento de estos enfermos durante un año, ya que la técnica es de reciente introducción. En el caso de la decapitación, sería de interés estudiar cuando aparece una nueva lesión (tabla 4).

Se aprecia que las tasas de recurrencia fueron mayores en los pacientes con úlceras tratadas con cirugía curativa no combinada con Heberprot-P®, que en aquellos cuyas úlceras se trataron con la referida intervención quirúrgica combinada con Heberprot-P®.

DISCUSIÓN

En el análisis de las características de los pacientes incluidos en el estudio, se mostró un comportamiento de la enfermedad en cuanto a edad, sexo, tipo y tiempo de evolución de la DM similar al observado en otros estudios;^4,5,9 y por las razones antes señaladas se le dio mayor importancia a las características clínicas de la ulceración. En ellas se apreciaron lesiones con un tiempo de evolución mayor de ocho semanas, por lo que se pudo considerar que todas las extremidades estudiadas podían ser consideradas como heridas crónicas si se tiene en cuenta que desde el punto de vista clínico puede definirse como tal a una herida que no cicatriza después de seis semanas de evolución a pesar de instaurarse un tratamiento óptimo.^5,17-20

Desde el punto de vista local, las lesiones fueron en su totalidad clasificada como Wagner grado 2 y 3, por razones topográficas y de tipo de cirugía no mutilante quedaron excluidas las lesiones grado 4 (afectación de todo el antepié) y grado 5 (afectación de todo el pie). El grado 2 de Wagner corresponde a la úlcera profunda que penetra hasta los ligamentos y los músculos pero que no compromete el hueso o la formación de abscesos y el grado 3 que es donde suele aparecer la infección clínica a través de una úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, generalmente con osteomielitis.^21,22 En la evaluación de la infección se excluyeron las lesiones clasificada como grado de PEDIS 3 y 4 porque en ellas la cirugía que se utiliza es emergente y no curativa para el control de la infección.^21,22

Según algunos autores el grado de PEDIS 3 está caracterizado por la presencia de infección, que se mantiene sin repercusión sistémica significativa y metabólicamente estable, pero que aparecen algunos de los elementos siguientes: celulitis extendida mayor de 2 cm periulcerosa, linfangitis, propagación por debajo de la fascia, absceso de los tejidos profundos, gangrena, involucramiento del músculo, tendón, articulación o hueso; el grado de PEDIS 4 compromete la clínica del paciente la presencia de infección con toxicidad sistémica (temperatura mayor de 39 °C o menor de 36 °C, pulso mayor de 90 latidos/min, frecuencia respiratoria mayor de 20/min, presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) menor de 32 mmHg, conteo de leucocitos mayor de 12 000 × 10⁹ o menor de 4 000 × 10⁹ (10 % de leucocitos inmaduros) e inestabilidad metabólica.^2,14,23,24    

Hay que señalar que la intervención quirúrgica es aceptada en la actualidad como una forma de tratamiento y de prevención de ulceraciones crónicas al igual que con cualquier otra cirugía, pero las metas deben ser bien delineadas y establecer las diferencias en los pacientes con o sin neuropatía.²⁰

La discusión de los tipos de cirugía practicados demostró que en la totalidad de los pacientes se realizó el desbridamiento, hecho que resultó lógico si se tiene presente que antes de la cirugía definitiva o la corrección de una deformidad subyacente, el pie debe estar libre de cualquier infección aguda que implica el drenaje de cualquier área de colección purulenta y de todo tejido necrótico infectado para obtener un tejido fino granular sano.

El objetivo inicial del desbridamiento quirúrgico consistió en convertir una infección aguda en una herida crónica.²¹ El tejido desvitalizado, también llamado tejido necrótico, contiene células muertas y detritus celulares que son la consecuencia de la destrucción de tejidos. La presencia de tejido desvitalizado o necrosado constituyen un obstáculo para que el proceso de cicatrización se desarrolle de una manera adecuada y óptima. Además de representar una barrera mecánica que puede retardar el proceso de cicatrización, favorece el crecimiento bacteriano al ser un medio de cultivo ideal para la flora bacteriana, por lo que aumenta el riesgo de infección; de las demandas linfocitarias, puede cronificar el proceso inflamatorio e impedir el drenaje natural de la herida, por lo que se favorece que los procesos supurativos desequen los tejidos.²²

Hay que recordar que se define el desbridamiento como “el conjunto de mecanismos (fisiológicos o externos), dirigidos a la retirada de tejidos necróticos, exudados, colecciones serosas o purulentas y/o cuerpos extraños asociados, es decir, todos los tejidos y materiales no viables presentes en lecho de la herida”.^21,22

El desbridamiento quirúrgico, por su eficacia y rapidez, es el procedimiento de elección en las úlceras del pie diabético grados 2, 3, 4 y 5 de Wagner, en aquellos pie diabéticos infectados o con alto riesgo de infección, en las úlceras en preparación para injerto y frente a cualquier úlcera de pie diabético con un porcentaje de tejido esfacelado o necrótico igual o superior a 30 %.²³ Muchos médicos creen que el desbridamiento exclusivo promueve la cicatrización de la úlcera, lo que no se ha demostrado por la evidencia científica.²²

El desbridamiento de úlceras neuropáticas, permite 1) percibir las verdaderas dimensiones de la úlcera, 2) el drenaje del exudado y la extracción del tejido muerto, que disminuyen las probabilidades de infección, 3) la extracción de un hisopo profundo para el cultivo y 4) promueve la cicatrización al restaurar una herida crónica y transformarla en una herida aguda.²⁴

Se ha demostrado que la zona inicial de la herida es una variable diagnóstica importante para la cicatrización de una úlcera del pie. El tratamiento quirúrgico de las úlceras del pie neuropático en los pacientes diabéticos resultó ser un camino eficaz en comparación con el tratamiento convencional; lo que quedó demostrado con los resultados obtenidos.²²

Algunos autores consideran como criterios de indicación de la ostectomía metatarsiana los siguientes aspectos: úlcera no infectada, clínica ni bacteriológicamente; ausencia de lesión ósea en la imagen de rayos X, que no presentara signos de isquemia al examen físico.²⁵ Por su parte otros autores excluyen la realización de esta técnica en aquellos enfermos con una desarticulación previa de los dedos en el pie.^26-28

Se recuerdan las características de la técnica quirúrgica que son: a) crear una falsa articulación permanente, b) mantener el apoyo en la cabeza metatarsiana operada, c) actuar sobre la presión del pico plantar, d) facilitar la deambulación precoz, realizable sobre los cinco metatarsianos, e) acelerar el proceso de cicatrización y f) disminuir la frecuencia de amputaciones mayores y menores y las recidivas.²⁷

Para otros autores las principales modificaciones funcionales que ocurren después de la ostectomía van a ser: incrementar la movilidad en el antepié, evitar la osteogénesis y, con ello, el cierre de la ostectomía.^20,25,27

Algunos autores consideran para la decapitación de los metatarsianos, la existencia de una condición infradiagnosticada de infección en los tejidos blandos u osteomielitis como causa de una ulceración recurrente del pie en el diabético son situaciones que justifican la indicación del proceder en cuestión.^17,28

En la tabla 5 se recogen los criterios establecidos para el diagnóstico positivo de una osteomielitis.²⁹

Con el uso del alargamiento del Aquiles, denominada en esta investigación como Zplastia del Aquiles, se ha descrito beneficios sobre todo cuando existe una disminución de menos de cinco grados de dorsiflexión medidos cuantitativamente en un paciente diabético neuropático con una ulceración recurrente o resistente a la terapia convencional, entre los cuales se citan una reducción aguda del 27 % de la presión de rozamiento del suelo del antepié durante la marcha y el 75 % de reducción de la ulceración recurrente comparado con el empleo del yeso de contacto total solo.²⁹ Estos resultados también coinciden con otras investigaciones que demostraron que el uso exclusivo del yeso de contacto total es efectivo para lograr la cicatrización de la úlcera de pie diabético, pero no en la prevención de la recidiva.^30-32

Se ha señalado que la presión plantar se normaliza aproximadamente a los ocho meses después de que el paciente no sea sometido a una descarga del soporte de peso, planteándose la existencia de sólo un efecto temporal en el decrecimiento de las fuerzas de rozamiento del suelo.^33,34

La tenotomía percutánea de los flexores ha demostrado ser un procedimiento seguro y efectivo, la cual favorece la rápida cicatrización de las úlceras recalcitrantes,³⁵ pero en el caso de los flexores largos no siempre corrige completamente la deformidad de los dedos en garra, pero sí alivia la presión de rozamiento del suelo sobre la porción terminal del dedo lo suficiente para permitir a las úlceras cicatrizar y prevenir la recurrencia.²⁰

El tiempo de epitelización y de las recidivas mostraron significativas reducciones con el uso de la terapia con el Heberprot-P® y constituyó un tratamiento adyuvante para acelerar la cicatrización de las úlceras profundas, complejas, producto del desorden metabólico, tanto las de tipo neuropáticas como las neuroisquémicas. El fármaco contiene como principio activo al factor de crecimiento epidérmico (EGF) humano obtenido por vía recombinante.³⁶ Sus propiedades terapéuticas, su modo de administración y su nicho de indicación principal le confieren primicia y exclusividad en el ámbito mundial.³⁷

En varios ensayos clínicos se han demostrado sus propiedades farmacológicas:

1) Permitir el establecimiento y consolidación de un tejido de granulación útil y productivo en los pacientes diabéticos con dificultad para en la cicatrización, incluida la angiogénesis en el sitio de la herida.

2) Estimular la fase secretora dentro de la granulación, sobre todo en los pacientes neuropáticos en los que el tejido de granulación es habitualmente esfacelable.

3) Estimular la contracción de la herida y su remodelación.

Estos procesos resultan parcial o totalmente abolidos como complicación de la diabetes.^19,38,39

Los resultados obtenidos permiten concluir que el Heberprot-P® en combinación con la cirugía curativa reduce el tiempo de epitelización y de recidivas en los pacientes diabéticos con úlceras neuropáticas del antepié.

 

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Recibido: 2 de septiembre de 2014.
Aprobado: 20 de febrero de 2015.

 

 

Arístides L. García Herrera. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “José R. López Tabrane”. Santa Rita e/ San Isidro. Versalles. Matanzas.
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