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INTRODUCCIÓN
Dentro de las enfermedades vasculares que requieren ser tratadas de forma quirúrgica se describe la enfermedad arterial periférica, la enfermedad aneurismática, la enfermedad cerebrovascular extracraneal sintomática o asintomática, de las que se refiere una supervivencia variable.
Los pacientes con enfermedad arterial periférica sometidos a cirugía vascular no cardiaca programada, presentan un riesgo significativo de complicaciones cardiovasculares, debido a la enfermedad cardiaca sintomática o asintomática subyacente.
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte prematura y discapacidad en todo el mundo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). En Estados Unidos causan el 53,3 % de los fallecimientos, en Europa son responsables de los 4,3 millones de muertes al año. Incluso cuando no son mortales, estas afecciones pueden dejar secuelas que limitan severamente la calidad de vida de los afectados.1,2,3,4,5) En Cuba representan la primera causa de defunción en el grupo de 60 años y más de edad, según informes estadísticos recientes. En el 2016 fueron las responsables de 24 462 fallecidos para una tasa de 217,7 personas por cada 100 000 habitantes.6
Los objetivos principales de la identificación preoperatoria en los pacientes con alto riesgo con problemas cardíacos consisten en permitir la intervención y tratar la enfermedad arterial coronaria subyacente o un uso más intensivo de la monitorización anestésica u otras técnicas anestésicas más seguras.7
El riesgo cardíaco puede influir en los resultados de la cirugía, por lo que puede orientar hacia la elección de un tipo de intervención menos invasiva, como la angioplastia arterial periférica en lugar del bypass infrainguinal o la reconstrucción extraanatómica en lugar de un procedimiento aórtico.8
A partir de la histórica publicación de Hertzer y otros9 de la Cleveland Clinic en 1984, los médicos que tratan a pacientes con enfermedad arterial periférica han aceptado con celo casi religioso su coexistencia con la enfermedad arterial coronaria. Estos investigadores observaron que solo 8 % de sus pacientes tenían las arterias coronarias normales y que alrededor de la tercera parte sufría afectación grave corregible o inoperable.7
La cardiopatía isquémica se encuentra presente entre el 59-75 % de los pacientes que van a ser intervenidos mediante cirugía aórtica, y es grave en aproximadamente en un tercio de ellos.9,10
La elevada prevalencia de enfermedad arterial coronaria y la aterosclerótica en los pacientes vasculares quirúrgicos explica la elevada incidencia de sucesos cardiacos adversos perioperatorios en esta población. Aunque los recientes desarrollos en las técnicas anestésicas y quirúrgicas (p. ej., la anestesia loco-regional y las modalidades de tratamiento endovascular) han mejorado considerablemente los resultados cardiacos en el posoperatorio, las complicaciones cardiacas perioperatorias continúan siendo un problema importante. La incidencia de infarto de miocardio perioperatorio es alrededor de 5 % y la prevalencia de isquemia miocardica perioperatoria sintomática o asintomática en la cirugía vascular mayor, es incluso entre el 15 y el 25 %.8,11,12
La enfermedad arterial coronaria sigue siendo una entidad asociada importante en la mayoría de los pacientes vasculares. Trabajos antiguos y recientes confirman que sus complicaciones, sobre todo el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca congestiva, la angina inestable y las arritmias, constituyen causas importantes de morbilidad y mortalidad precoz y tardía en los pacientes con enfermedad arterial periférica.7,13,14
Al tomar en cuenta el impacto y la magnitud que tiene la enfermedad coronaria sobre la evolución perioperatoria en los pacientes con enfermedad arterial periférica, se considera una prioridad realizar este estudio con el objetivo de evaluar el riesgo coronario en los pacientes tributarios de cirugía vascular no cardiaca.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, de corte longitudinal a 35 pacientes que ingresaron de forma consecutiva en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (La Habana, Cuba) con el diagnóstico de enfermedad arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal o enfermedad cerebrovascular extracraneal, para cirugía vascular no cardiaca, en el período comprendido entre octubre de 2013 y mayo de 2016.
Los pacientes fueron informados sobre el carácter del estudio y los objetivos a lograr, los que aceptaron participar dieron su consentimiento informado expresamente firmado para su inclusión y realización de estudios invasivos.
Se excluyeron del estudio los pacientes con cardiopatía sintomática severa, con infarto del miocardio o infarto isquémico cerebrovascular con menos de un año de evolución; pacientes con enfermedad renal crónica terminal, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, pacientes con trastornos psiquiátricos o déficit del coeficiente intelectual, con enfermedad neoplásica o pacientes con criterio de intervención quirúrgica de carácter urgente.
Se extrajeron los siguientes datos de las historias clínicas: sexo, edad (años cumplidos), tipo de enfermedad al ingreso, factores de riesgo cardiovascular de tipo aterosclerótico [hipertensión arterial (HTA), tabaquismo y dislipidemia], comorbilidades incrementadas [enfermedad respiratoria, coronariopatía, diabetes mellitus (DM), nefropatías, hepatopatías y hematopatías]. Además, la función pulmonar (prueba funcional respiratoria y radiografía de tórax); hepática (enzimas hepáticas); renal (creatinina sérica y ultrasonografía renal) y cardíaca (electrocardiograma, ecocardiograma, coronariografía y calcio score); también tipo, prioridad y riesgo de la intervención quirúrgica y valores del índice de presiones tobillo-brazo (ITB).
El riesgo coronario se determinó según la clasificación de la American Society of Anestesiology (ASA),15,16 los índices cardiacos de Goldman5 y los de Lee. (17
Las variables cualitativas se expresaron mediante frecuencias absolutas y las relativas.
Se evaluó la asociación entre las variables cualitativas mediante el test de Fisher, se usó el coeficiente de correlación Pearson para relacionar los valores del ITB y el valor de las concentraciones calcio score.
Se confeccionó una base de datos en el programa Microsoft Excel 2007 y se procesaron estos utilizando el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) versión 20,0. Se trabajó con un nivel de significación menor de 0,05 (p < 0,05), para una confiabilidad de 95 %.
RESULTADOS
En sentido general, predominó el sexo masculino sobre el femenino (82,9 % vs 17,1 %). La edad tuvo su mayor representación (42,9 %) en el rango de menos de 60 años.
El tabaquismo fue el factor de riesgo más frecuente (82,9 %) seguido de la HTA (71,4 %) y la dislipidemia (31,4 %). Se observó, dentro de las enfermedades asociadas, la misma frecuencia (11,4 %) para la coronariopatía y la DM respectivamente. La angina de pecho estable fue la única condición cardíaca activa referida (2,9 %); en igual porcentaje se presentó la enfermedad respiratoria obstructiva activa, asociada a una función pulmonar alterada (5,7 %).
La valoración coronaria registró 77,1 % de los electrocardiogramas normales; se observó un predominio (88,6 %) en la detección de alteraciones estructurales o funcionales. La coronariografía se realizó solo en 18 casos donde 94,4 % (n = 17) presentó afectación de uno o más vasos, dos pacientes requirieron la colocación de stent coronario. El estudio fue normal en el 5,6 % de los pacientes.
La función hepática y renal no presentó cambios significativos en el estudio y se registró como normal en la gran mayoría de los pacientes (94,3 %).
La derivación aorto-bifemoral fue la intervención que más se realizó (54,3 %, n= 19), seguida de la aneurismectomía con sustitución protésica (28,6%, n= 10); correspondiéndose con la prevalencia porcentual de la enfermedad aorto-ilíaca y el aneurisma de la aorta abdominal en la muestra de estudio.
Las intervenciones vasculares periféricas presentaron una alta probabilidad (91,4 %) de complicaciones cardiacas mayores de 5 % (alto riesgo) cuando se relacionó con el tipo de proceder quirúrgico.
La mortalidad global, según el estado físico preoperatorio del paciente, fue de 42,9 % para la clase III y de 40 % para la clase II según la clasificación de la American Society of Anestesiology.
En la estratificación multifactorial objetiva de riesgo cardiaco, según el Índice de Goldman, la mayoría de los casos se agruparon en la categoría I (77,1 %) y categoría II (22,9 %) correspondiendo a un valor predictivo negativo. Según el Índice de Lee la mayor frecuencia de valores se encontró en la clase II (71,4 %) y III (20 %). El ITB, como marcador independiente de riesgo cardiovascular, mostró un predominio de pacientes (40 %) en el rango de riesgo moderado (0,50-0,69).
Mediante la prueba de detección del calcio se pudo determinar una alta probabilidad de estenosis coronaria significativa en el 34,4 % de los pacientes, equivalente a un alto riesgo cardiovascular, seguido de la probabilidad mínima o leve de estenosis coronaria o riesgo cardiovascular moderado en el 25,7 % según su clasificación.
La correlación entre los valores del calcio score y los del ITB no aportó diferencia significativa (p= 0,563), ni asociación entre los parámetros (p= 0,539), a pesar de ello el signo del coeficiente de correlación de Pearson fue negativo, lo que indica que a medida que aumentan los valores de calcio score disminuyen los del ITB.
En el estudio prevalecieron los pacientes con riesgo cardiaco moderado (54,3%, n= 19), seguido con los de riesgo bajo (40 %, n= 14). La frecuencia de complicaciones fue de 8,6 % en los enfermos a los que se les realizó una intervención quirúrgica.
La relación entre el riesgo coronario y la aparición de complicaciones perioperatorias no proporcionó diferencia significativa (p= 0,259), estas últimas se presentaron mayormente en el grupo con riesgo quirúrgico de moderado-alto.
DISCUSIÓN
El objetivo de la valoración preoperatoria en pacientes sometidos a cirugía vascular no cardiaca, es identificar todos aquellos aspectos que de manera directa o indirecta influyen en la morbilidad y mortalidad, lo que permite realizar un tratamiento prequirúrgico, cambios en el manejo anestésico o quirúrgico, con el propósito de reducir las complicaciones perioperatorias y obtener mejores resultados de la cirugía.
Aunque solo ofrecen una estimación aproximada, los sistemas más antiguos de estratificación del riesgo pueden ser una herramienta útil a la hora de determinar la necesidad de evaluación cardiaca, tratamiento farmacológico y evaluación del riesgo de eventos cardiacos.17
La estimación del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares tales como infarto agudo del miocardio, angina inestable, arritmias ventriculares graves, edema pulmonar y muerte, durante el perioperatorio de cirugía vascular no cardiaca, permite una adecuada utilización de los recursos clínicos, métodos diagnósticos y medidas de prevención.18
La enfermedad arterial periférica ha experimentado un incremento como causa de morbilidad debido al aumento de la perspectiva de vida de la población y está influenciada por factores raciales, geográficos y dietéticos; dichos factores incluyen la dislipidemia, la HTA, la DM, la obesidad y el tabaquismo siendo estos determinantes en la extensión y desarrollo de la enfermedad. Se sabe que es una enfermedad que evoluciona de manera lenta, progresiva, sistémica y de afectación polifocal que origina estrechamiento de las arterias. La asociación multilesional condiciona y determina el pronóstico a mediano y largo plazo de los pacientes.19,20
La incidencia de la mortalidad cardiovascular se encuentra por encima en los pacientes con enfermedad arterial periférica (2,5 %) comparado con pacientes que no la padecen (0,5 %), por lo que se eleva de esta manera el riesgo de muerte a 25 %.21) Por esta razón es importante la búsqueda de la enfermedad arterial periférica incluso en pacientes asintomáticos, para controlar precozmente los factores de riesgo y reducir la mortalidad.
En este estudio el sexo masculino, la edad mayor de 50 años, el tabaquismo y la HTA fueron los factores que aumentaron el riesgo cardiovascular y favorecieron la aparición de lesiones coronarias significativas, que pueden incrementar de manera importante los eventos coronarios agudos. Estos resultados no están en correspondencia con los descritos por Armas y otros,4 quienes encuentran que los principales factores que prevalecieron fueron el sexo femenino y el colesterol transportado por las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), sin embargo, si concuerda y fueron comunes en ambos estudios la edad, la HTA y el tabaquismo.
El descontrol metabólico (hiperglucemia) perioperatorio en pacientes con DM de tipo 1 y de tipo 2 se relaciona con el incremento de la estancia hospitalaria y el riesgo de complicaciones importantes en comparación con los no diabéticos.22)
La DM y la cardiopatía isquémica fueron las enfermedades asociadas con mayor relevancia en este estudio; esta última estuvo presente en 75 % de los pacientes que iban a ser intervenidos mediante cirugía aortica y es grave aproximadamente en un tercio de ellos, según se notifica en estudios efectuados en servicios de cirugía vascular.9,10
Es conocido que el ITB tiene una sensibilidad y especificidad superior a 95 % para detectar una estenosis de al menos 50 % de la luz arterial. Además, es un procedimiento barato, preciso y reproducible, que no requiere personal especializado. Esta gran precisión diagnóstica, junto a su fácil disponibilidad, justificaría su uso habitual en la evaluación de los pacientes con riesgo de enfermedad aterotrombótica y en el diagnóstico local de la enfermedad arterial periférica. La mayor utilidad del ITB reside en su valor como marcador predictor independiente de mortalidad cardiovascular.20,23,24
En este estudio los resultados del ITB, en la mayor parte de los enfermos, demostraron un grado considerable de afectación vascular, ya que la gran mayoría se encontraban en el rango de valores entre 0,89 y 0,50.
La cuantificación del calcio coronario utilizada en esta investigación, es una herramienta útil en la estratificación de los pacientes con sospecha de estenosis coronaria significativa o un riesgo cardiovascular incrementado. Su alta especificidad y sensibilidad con respecto a su valor predictivo negativo se plantea en varios estudios.25,26 ,27)
Mendoza y otros,26 concluyen la utilidad del calcio score en el diagnóstico de la enfermedad coronaria obstructiva a través de la tomografía de 64 cortes y describen resultados significativos.
La limitación del estudio radica en que el volumen de la muestra no es representativa para establecer conclusiones definitivas.
Por todo ello se concluye que la valoración del riesgo coronario es una herramienta útil en la detección de lesiones coronarias significativas que pueden favorecer la aparición de complicaciones perioperatorias en los pacientes que son tributarios de tratamiento quirúrgico revascularizador no cardíaco.
Recomendamos continuar con la realización de este estudio con el propósito de tener una muestra representativa que nos permita llegar a conclusiones precisas sobre la relación existente entre el riesgo coronario, la probabilidad de complicaciones y la reducción de la mortalidad por eventos cardiovasculares.
