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Introducción
La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta entre 15-20 % de los sujetos mayores de 70 años. La prevalencia aumenta linealmente con la edad, teniendo en cuenta que a nivel internacional existe un envejecimiento poblacional, podemos decir que incide entre 10-15 % de los adultos mayores entre 60 y 70 años, y es probable que sea aún mayor si analizamos a los sujetos asintomáticos.1,2,3
En los Estados Unidos (EE. UU.) se ha estimado que existen entre 8 y 12 millones de personas afectadas por la EAP.3) En España, alrededor de 1 600 000 personas laboralmente activas presentan algún grado de isquemia crónica de miembros inferiores, A partir de considerar que la población laboral mayor de 55 años representa casi 12 % del total.4
Según el estudio Framingham, 6/ 10 000 hombres y 3/ 10 000 mujeres entre 30-44 años y 61/ 10 000 hombres y 54/ 10 000 mujeres entre 65-74 años presentaron EAP.5
Un metaanálisis realizado en EE. UU. en el 2013 mostró que de 83 000 pacientes analizados bajo los criterios de la clasificación de los estados de Fontaine, la prevalencia estuvo entre 0,11-1,59 %.6
En el 2005 se realizó en Cuba un estudio donde encontraron que 1 383 fueron defunciones por EAP, para 1,6 % del total de fallecidos registrados.7
En el Anuario Estadístico de Salud publicado por el Ministerio de Salud Publica en el 2017 se informó que las enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares fueron la 7ma. causa de muerte en el ese año. A pesar de esto no cuantifican por separados la EAP, por lo que su valor real no está estimado.8
La enfermedad obliterativa del segmento aortoiliaco se caracteriza por un estrechamiento y oclusión progresiva, generalmente aterosclerótico, con preferencia por la bifurcación aortica.3) Esta se encuentra mediada por mecanismos de inmunidad, sobre una base genética y factores de riesgo como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM), la hiperlipidemia, el tabaquismo y la polución en el aire. Estos factores propician el inicio, la propagación y la activación de lesiones en el endotelio vascular arterial y la disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).6,9,10,11,12
El tabaco es un factor significativo en el desarrollo y progresión de la EAP. En el mundo mata a más de 7 millones de personas al año, de las cuales más de 6 millones son consumidores directos y alrededor de 890 000 son no fumadores.6,13
La Organización Mundial de la Salud (OMS) informó que 422 millones de personas en el mundo padecen de DM, con una prevalencia de 8,5 % en adultos mayores de 18 años.14 La Asociación Americana de la Diabetes (ADA; siglas en inglés) registra que 9,4 % de la población de los EE. UU: padecen DM, aproximadamente 30,3 millones de personas.15 El incremento de los niveles de DM tipo 2 tendrá un impacto futuro en la incidencia de la EAP.6
La máxima prevalencia de hipertensión se registra en la Región de África, con 46 % de los adultos mayores de 25 años, mientras que la más baja se observa en la Región de las Américas, con 35%. En Cuba se ha observado una prevalencia de 225,1 1000 habitantes, con preodominio del grupo de edad de 60-65 años.8,16
La hiperhomocisteinemia se ha encontrado presente hasta en 30 % de los pacientes con EAP.2
La insuficiencia renal crónica es un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de la EAP, sobre todo cuando es secundaria a la DM debido a que acurre una importante calcificación de las arterias, sobre todo en la región distal.6
La EAP constituye una de las principales causas de morbilidad, mortalidad y discapacidad en los adultos mayores, debido a la claudicación intermitente incapacitante, su manifestación clínica fundamental, y a la isquemia de los miembros inferiores que trae como consecuencia la pérdida total o parcial de una o ambas extremidades, así como la vida.2
La clasificación de Fontaine agrupa clínicamente la EAP en cuatro estadios, lo que permite pronosticar y emitir una conducta terapéutica.2 El índice tobillo/brazo (ITB), el ultrasonido duplex, la angiografía por tomografía computarizada, la angiografía por resonancia magnética y la angiografía por sustracción digital, complementan el diagnóstico.10,17
El tratamiento es higiénico-dietético, mediante un régimen de marcha, control de las enfermedades de base y los cambios de estilos de vida. Se utiliza la aspirina como terapia antitrombótica única o el clopidogrel a dosis diaria como alternativa antes las alergias.17
Los fármacos modificadores del flujo arterial como el cilostazol y la pentoxifilina han demostrado mejorar el pronóstico de la enfermedad así como la distancia de claudicación.17
La cirugía de las lesiones aorto-iliacas por vía convencional abierta se debe considerar en pacientes sin compromiso cardiovascular, respiratorio y renal avanzado. Estos deben tener una oclusión aórtica extensa, que puede llegar hasta las arterias renales. Se puede practicar solo o combinado con un proceder endovascular. Puede estar indicado el bypass extraanatómico para los pacientes que no tengan otra alternativa de revascularización.17
El objetivo de esta investigación fue caracterizar los pacientes con enfermedad estenoclusiva aortoiliaca.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo de corte transversal en pacientes con diagnóstico de enfermedad estenoclusiva aortoiliaca atendidos en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario
.“General Calixto García Iñiguez”
El estudio se realizó entre el 2015-2018. El universo estuvo compuesto por 86 pacientes ingresados mayores de 18 años de edad con diagnóstico de enfermedad estenoclusiva aortoiliaca. A todos, durante su estudio para cirugía revascularizadora, se les realizó algún tipo de angiografía y dieron su consentimiento para que sus datos fueran utilizados en el estudio y para una publicación.
De las historias clínicas se extrajeron las siguientes variables: edad, sexo, factores de riesgo (se tomaron en cuenta los antecedentes patológicos personales de DM, HTA, dislipidemia, tabaquismo y otras), clasificación de Fontaine (grado I, IIa, IIb, III, IV), índice de presiones (normal entre 0,9 y 1,2, isquemia moderada de 0,4 a 0,8 e isquemia severa menor de 0,4), patrón por angiografía por la clasificación angiográfica de Darling (tipo I: aorta abdominal infrarrenal y las arterias ilíacas comunes, tipo II: aorta abdominal infrarrenal, las arterias ilíacas comunes, las arterias ilíacas externas y la arteria femoral común. tipo III: aorta abdominal infrarrenal, las arterias ilíacas comunes, las ilíacas externas, las femorales comunes, la bifurcación, las poplíteas, o las arterias tibiales),18 conducta (tratamiento quirúrgico vascular, quirúrgico de amputación primaria o secundaria y tratamiento médico), tipos de cirugía vascular (endarterectomía y bypass aorto femorales), complicaciones: locales (infección de la herida quirúrgica, sangramiento, isquemia, ceromas, trombosis) y generales, evolución (favorable: si al paciente se le realizó una cirugía vascular o mediante el tratamiento médico mejoró su enfermedad o disminuyó su nivel de amputación; desfavorable: si el paciente sufrió una amputación primaria o falleció como consecuencia de sus complicaciones perioperatorias), letalidad quirúrgica global (entre todos los pacientes operados).
Los datos obtenidos se introdujeron en una base de datos utilizando el sistema Microsoft Office Excel 2013 y procesado con el uso del paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS). Los resultados se expresaron en valores absolutos y relativos para las variables cualitativas. Valores promedios y desviación estándar para las variables cuantitativas.
La tasa porcentual de letalidad quirúrgica de la cirugía vascular (TPLQ) se calculó utilizando la siguiente fórmula matemática:
Resultados
El promedio de edad fue de 65 años y se calculó una desviación estándar de 11,1. El 67,4 % de los pacientes (n= 58) pertenecían al sexo masculino. El factor de riesgo más frecuente fue la HTA 74,4 % (n= 64) (tabla 1).
Se encontró 41,8 % de los pacientes en el grado IV (n= 36) de la clasificación de Fontaine. Según los resultados del índice tobillo brazo, 83,8 % de los pacientes (n= 72) presentaron menos de 0,4 y se halló que el tipo III de la clasificación de Darling (n= 45) representaba 52,4 % (tabla 2).
Tabla 2 Distribución de los pacientes según la clasificación de Fontaine, el índice tobillo brazo y los patrones angiográficos de la enfermedad estenooclusiva aortoiliaca por Darling
| Clasificación de Fontaine | n | % | ITB | n | % | Clasificación de Darling | n | % |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grado II b | 20 | 23,4 | 0,9-0,4 | 14 | 16,2 | Tipo I | 15 | 17,4 |
| Grado III | 30 | 34,8 | Menor 0,4 | 72 | 83,8 | Tipo II | 26 | 30,2 |
| Grado IV | 36 | 41,8 | Total | 86 | 100,0 | Tipo III | 45 | 52,4 |
| Total | 86 | 100,0 | Total | 86 | 100,0 | |||
ITB: índice tobillo brazo.
Se puede apreciar que los casos operados por cirugía vascular fueron (n= 27) para el 31,3%, de ellos, 88,8 % (n=24) no se le realizó un bypass aorto-femoral. Las amputaciones primarias representaron el 44,2 % del total (n= 38) (tabla 3).
Tabla 3 Distribución de los pacientes según la conducta médica quirúrgica y el tipo de cirugía vascular realizada
| Conducta médica quirúrgica | n | % | Tipo de cirugía vascular | n | % |
|---|---|---|---|---|---|
| Cirugía vascular | 27 | 31,3 | Endarterectomía | 3 | 11,2 |
| Amputación primaria | 38 | 44,2 | Bypass aorto-femoral | 24 | 88,8 |
| Tratamiento médico | 21 | 24,5 | Total | 27 | 100,0 |
| Total | 86 | 100,0 | - |
Se puede observar que 27,6 % de los operados sufrieron algún tipo de complicación (n= 18) (tabla 4).
Tabla 4 Distribución de los pacientes según las complicaciones presentadas
| Complicaciones | n | % |
|---|---|---|
| Total de pacientes complicados | 18 | 27,6 |
| Total de complicaciones | 34 | - |
| Complicaciones locales | 13 | 38,3 |
| Complicaciones generales | 24 | 61,7 |
Se determinó que 54,7 % de los casos tuvo una evolución favorable (n= 47), mientras que en 45,3 % (n= 39) fue desfavorable (tabla 5).
Tabla 5 Distribución de los pacientes según la evolución de la enfermedad
| Evolución de la enfermedad | n | % |
|---|---|---|
| Favorable | 47 | 54,77 |
| Desfavorable | 39 | 45,3 |
| Total | 86 | 100,0 |
La letalidad quirúrgica calculada fue de 3,03 %, debido a que solo ocurrieron 2 fallecidos en un total de 65 cirugías, ya sea como consecuencias de la cirugía o sus complicaciones.
Discusión
En nuestro estudio encontramos que la mayoría de los pacientes son adultos mayores 60 años, esto no concuerda con lo publicado por Ortiz Limonta, quien plantea que 50 % de los pacientes pertenecía al grupo de edad de 50-55 años.19
La edad promedio encontrada fue de 65 años, similar a la obtenida por Talledo y otros, con un promedio de 66,3 años.20 Otros autores difieren de nuestra investigación, puesto que encuentran promedio de edad superiores e inferiores a la nuestra como Prieto Valdés con 59,6 años,21Luís Lucas y otros,22 de 53,7 ± 7,3 años y Martín Rabellino23 de 77 años.
Se observó un predominio del sexo masculino con más de 60 % del total, lo que coincidió con varios autores consultados, los cuales plantean que el sexo masculino es el más afectado.19,21,22,23,24
La HTA es el factor de riesgo más frecuente encontrado, presente en 74,4 % de nuestros casos. Esto fue similar a lo descrito por Talledo con 68 %.20 y a Luís Lucas y otros,22) que registró como hipertenso 66,7 % de sus casos. Hernández Seara observó una diferencia significativa con nuestro estudio, pues encuentra antecedentes de hipertensión en el 100 % de sus casos con lesiones aortoiliacas.25)
Se encontró que el porcentaje de pacientes fumadores fue muy similar al de los hipertensos. Estos datos coinciden con los encontrados por Talledo y otros, 20) en el 80 % de sus pacientes, Ortiz Limonta,19) Luís Lucas22 y otros, refieren que la mayoría de sus pacientes fumaban.
Se pudo apreciar que el dolor de reposo y las lesiones isquémicas predominaron en el conjunto de pacientes estudiados. Esto difiere a lo encontrado por Talledo20 en su investigación debido a que él plantea que los pacientes con claudicación representan la mayoría de los casos.
El ITB menor de 0,4 predominó en la mayoría de los casos e este estudio, lo que coincide con el estado clínico de los pacientes: la mayoría con dolor de reposo y lesiones isquémicas. Se encontró similitud en el trabajo de Mantilla Acosta,23) donde describe índices de presiones inferiores a 0,4.
Durante el análisis de los estudios angiográficos, se pudo observar abundantes lesiones ateroescleróticas, en la mayoría de los casos, extensas hacia otros sectores arteriales. Encontramos similitud en la bibliografía consultada, por ejemplo el Rutherford’s Vascular Surgery, en su octava edición, refiere que la mayoría los pacientes con enfermedad estenooclusiva aortoiliaca presenta lesiones múltiples en vasos periféricos.3
La conducta que se tomó con los pacientes con lesiones isquémicas extensas, lesiones angiográfícas extensas sin posibilidad de cirugía, enfermedades cardiovasculares avanzadas y sepsis severa, fue amputación primaria como medida para salvar la vida. Esto representó más de 40 % de los casos, lo que concuerda con lo publicado por Hernández Seara25 con un registro de 40 % de amputaciones mayores primarias, por otro lado, los resultados de Fernández Travieso2 difieren con los de este estudio, ya que tiene entre 20-30 % de amputaciones mayores primarias.
A los pacientes revascularizados, casi en su totalidad, se les realizó bypass aorto-femoral; la endarterectomia se dejó solo para casos específicos. Estos resultados son similares a los de Talledo,20 quien realizó bypass a 47 de 50 pacientes operados y solo 3 endarterectomias.
A pesar de todas las comorbilidades y factores de riesgo que generalmente presentan los pacientes estudiados, menos de 30 % presentaron alguna complicación. Luís Lucas22) halla una morbilidad de 33,4 % similar a la encontrada en nuestro trabajo. Otros autores también publican datos similares, entre ellos, Ortiz Limonta explica,19) que la complicación más frecuente en su muestra es el íleo paralítico, con 33,3 %; otro estudio registra 32 % de complicaciones.26
En nuestro estudio encontramos 54,7 % de los casos con evolución favorable debido a que tuvimos en cuenta primero los pacientes operados de cirugía vascular, de ellos solo 1 evolucionó mal, fue amputado por las complicaciones que presentó y falleció. A esto se le sumaron los pacientes que respondieron bien al tratamiento médico y al control, de los factores de riesgo.
En cuanto a la letalidad quirúrgica durante la cirugía y el posoperatorio, se registraron solo dos fallecidos los cuales eran pacientes de avanzada edad. Otros autores tienen resultados diferentes, publican 0 % de fallecidos,22,23 mientras Talledo describe una mortalidad operatoria antes de 30 días de 2 %.20) La mortalidad puede variar en dependencia del tipo de proceder a realizar.22
Podemos concluir que los hombres mayores de 60 años con factores de riesgos son más propensos a padecer una enfermedad arterial periférica. Se logra una evolución favorable en la mayoría de los casos con un bajo índice de letalidad quirúrgica.
Se recomienda brindar cursos de adiestramiento a los médicos generales básicos, identificados las personas de riesgo o las enfermas, remitir con prontitud a la consulta especializada de angiología y cirugía vascular e insistir en los estudios de pregrado sobre la semiología de las enfermedades vasculares periféricas y su prevención en la comunidad.
