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Introducción
En los países occidentales las enfermedades cerebrovasculares (ECV) representan la tercera causa de mortalidad tras las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias, y corresponden aproximadamente al 10 % de los fallecimientos.1
Las ECV son un problema de salud mundial, y constituyen la primera causa de discapacidad en el adulto y la segunda causa de demencia.1 También se estima como responsable de 41 626214 años perdidos por discapacidad en el grupo de pacientes entre 45 y 59 años. Esta situación afecta tanto a países de altos ingresos económicos como a aquellos en vías de desarrollo, no solo por la mortalidad y morbilidad que condiciona, sino también por los elevados costos económicos que supone a la sociedad en general.2
Aproximadamente el 80 % de todas las ECV son de tipo isquémico. Se aprecia que al menos del 20 %-30 % están provocadas por estenosis de la arteria carótida extracraneal. La presencia de ateroesclerosis en la arteria carótida se ha reconocido, por mucho tiempo, como la fuente más común de émbolos, que viajan hacia el cerebro y causan infartos a este nivel. El alto grado de estenosis a nivel de la carótida interna representa un factor de riesgo para el desarrollo de los acontecimientos cerebrovasculares.1
En los últimos años la cirugía carotídea se ha convertido en un procedimiento quirúrgico habitual en los servicios de cirugía vascular de los centros hospitalarios.3
La endarterectomía carotídea tiene como principal función eliminar las placas de ateroma oclusivas que son fuentes de émbolos al encéfalo y mejorar el flujo a este órgano, en un esfuerzo por corregir síntomas de la insuficiencia cerebrovascular, mejorar la función neurológica, evitar los accidentes cerebrovasculares y prolongar la vida a largo plazo con una mejor calidad.2
Varias investigaciones han demostrado la efectividad de la endarterectomía carotídea para prevenir infartos cerebrales en pacientes sintomáticos con moderado-alto grado de estenosis. No obstante, no basta con extrapolar los resultados de los estudios randomizados a todos los pacientes y cirujanos, sino que es necesaria una adecuada selección de los pacientes a tratar; además, deben conocerse las características de cada centro en particular para una decisión individualizada.
El objetivo de este estudio fue caracterizar la morbilidad de la endarterectomía carotídea en el Hospital General Docente “Enrique Cabrera” desde 2018 hasta 2021.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal en 32 pacientes con enfermedad carotídea, ingresados en el Servicio de Neurología del Hospital General Docente “Enrique Cabrera”, a los que se les practicó una endarterectomía carotídea (bilateral en dos pacientes) durante el período enero de 2018 y enero de 2021.
Las principales variables estudiadas fueron: edad, sexo, factores de riesgo, formas clínicas, porcentaje de estenosis carotídea, complicaciones posoperatorias inmediatas, arteria carótida afectada y técnica quirúrgica. A las variables cuantitativas edad y porcentaje de estenosis carotídea se les calculó la media aritmética (con mínimo e intervalo de confianza), la desviación estándar y el valor máximo; y, una vez transformadas, las frecuencias absolutas y relativas, al igual que al resto de las variables cualitativas.
Se utilizó la prueba de chi cuadrado para estudiar dependencia entre algunas variables, así como los Odd-Ratio (OD) para el tratamiento de los factores de riesgo.
Para efectuar el análisis de asociación entre las variables formas clínicas y factores de riesgo, y entre formas clínicas y complicaciones posoperatorias, se realizó transformación en variables dicotómicas y se efectuaron cruzamientos mediante prueba exacta de Fisher. Se fijó una confiabilidad de 95 %, por lo que la prueba se consideró significativa cuando la probabilidad resultara p < 0,05.
Se utilizó la regresión logística binaria multivariante para analizar la asociación de diversas variables en relación con las formas clínicas.
Se elaboró una base de datos automatizada y los datos se procesaron mediante el programa estadístico SPSS versión 22.
La investigación fue diseñada de acuerdo con el contenido de la Declaración de Helsinki,4 y el protocolo del estudio se aprobó por el Comité de Ética de la Investigación y por el Consejo Científico del centro donde se realizó.
Resultados
Durante el período de estudio se realizaron 34 endarterectomías carotídeas en 32 pacientes; de ellos, el 65,6 % correspondieron al sexo masculino (n = 21), lo que demostró un franco predominio de la enfermedad carotídea en hombres. El mayor porcentaje de enfermos intervenidos, en ambos sexos, estuvo en el rango 71 y 80 años, con un 35,7 %. La edad de los pacientes osciló entre 52 y 83 años, con media aritmética de 68,8 años y desviación estándar (DE) de 10,2 años.
Se pudo afirmar, con un 95 % de certeza, que la media aritmética de los pacientes a los cuales se le realizó la endarterectomía carotídea estuvo entre 65,2 y 72,4 años.
En cuanto los factores de riesgo cardiovascular, la hipertensión arterial, el tabaquismo y la diabetes mellitus prevalecieron con 75 %, 65,6 % y 43,8 %, respectivamente. Hay que señalar que varios pacientes presentaron más de un factor de riesgo. La cardiopatía isquémica, la enfermedad arterial periférica y el tabaquismo mostraron valores de OR superiores a 1, lo cual indicó mayor probabilidad de ocurrencia de complicaciones en los pacientes con estos padecimientos (tabla 1).
El 78,1 % del total de pacientes endarterectomizados declaró la presencia de síntomas. La ECV con secuelas mínimas constituyó el 40,6 %; y el ataque transitorio de isquemia (ATI), el 21,9 %.
Tabla 1 - Distribución de pacientes con endarterectomía carotídea, según factores de riesgo
| n | % | ||
|---|---|---|---|
| Hipertensión arterial | 24 | 75 | 0,44 |
| Tabaquismo | 21 | 65,6 | 1,80 |
| Diabetes mellitus | 14 | 43,8 | 0,70 |
| Dislipidemia | 9 | 28,1 | 0,70 |
| Cardiopatía isquémica | 8 | 25 | 5 |
| Obesidad | 6 | 18,8 | 0,54 |
| Enfermedad arterial periférica | 6 | 18,8 | 5 |
Fuente: Historias Clínicas.
La media del porcentaje de estenosis carotídea fue de 72,5 %; y de DE, de 12,2. Los valores mínimo y máximo resultaron 45 % y 90 %, respectivamente.
Del total de carótidas, el 55,9 % presentó entre 70 % y 99 % de estenosis. La carótida más afectada fue la izquierda, con distribución equitativa en ambos intervalos. Hubo dos pacientes que presentaron afectación de ambas carótidas, las del lado izquierdo con oclusión de 68 % y 75 %, y las del lado derecho con 45 % y 75 %, respectivamente. El test de la probabilidad exacta de Fisher demostró que no existía asociación estadísticamente significativa entre ambas variables (tabla 2).
La carótida izquierda, según sexo, se distribuyó: 53,8 % en hombres y 52,4 % en mujeres. La afectación bilateral se observó en dos pacientes del sexo femenino. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre ambas variables.
La técnica quirúrgica que prevaleció fue la endarterectomía por eversión con el 97 % de todas las operaciones. La técnica de reparación con parche nunca se utilizó.
Tabla 2 - Distribución de carótidas, según porcentaje de estenosis y carótida afectada
Nota: Prueba exacta de Fisher de 0,51.
Fuente: Historias Clínicas.
El test de la probabilidad exacta de Fisher demostró asociación estadísticamente significativa entre la diabetes mellitus y la presencia de manifestaciones clínicas. La forma clínica más frecuente en los pacientes diabéticos fue la ECV, con secuela mínima. Se calculó la fuerza de asociación con la diabetes mellitus a través del coeficiente p que resultó de 44 %, lo que se consideró como una asociación leve y directa (tabla 3).
Además, se utilizó una regresión logística binaria para estudiar la influencia de los diferentes factores de riesgo, las complicaciones presentadas y la carótida más afectada sobre la presencia de manifestaciones clínicas en pacientes con enfermedad carotídea, al actuar todas de forma simultánea. El valor de la prueba fue significativo, según los índices de Cox y Nagelkerke, cuyo valor tiene que ser superior a 0,5.
Tabla 3- Distribución de pacientes con endarterectomía carotídea, según factores de riesgo y formas clínicas
Leyenda: p * = significancia de Prueba exacta de Fisher.
Nota: Coeficiente de determinación de Cox and Snell: 0,552; Coeficiente de determinación Nagelkerke: 0,883.
Fuente: Historias Clínicas.
La tabla 4 muestra la distribución de pacientes con factores de riesgo según la presencia de complicaciones, donde predominaron la dislipidemia, la cardiopatía isquémica y la enfermedad arterial periférica.
Mediante el test de la probabilidad exacta de Fisher se demostró asociación estadísticamente significativa entre la enfermedad arterial periférica y la presencia de complicaciones.
Tabla 4 -Distribución de pacientes, según factores de riesgo y complicaciones posoperatorias inmediatas
Leyenda: p * = significancia de Prueba exacta de Fisher.
Fuente: Historias Clínicas.
La tabla 5 muestra la distribución de pacientes con enfermedad carotídea sintomática y asintomática, según complicaciones posoperatorias inmediatas, donde se observa que el 85,7 % de los pacientes asintomáticos no presentaron complicaciones, en comparación con el grupo de sintomáticos donde 18 casos mostraron complicaciones, con una morbilidad neurológica central de 2,9 % (un paciente), al presentar un accidente vascular encefálico de tipo isquémico.
La morbilidad neurológica periférica fue del 5,8 %. Un paciente (2,9 %) presentó disfunción del nervio hipogloso y de la rama mandibular del nervio facial y otro del nervio laríngeo recurrente, todos estos eventos o complicaciones resultaron transitorios y sin secuelas.
Dos pacientes (5,8 %) presentaron hematoma cervical con reabsorción espontánea y ninguno requirió tratamiento quirúrgico; uno de ellos relacionado a una coagulación intravascular diseminada, que llevó tratamiento satisfactorio. Un paciente (2,9 %) manifestó disfonía posoperatoria por traumatismos durante la entubación endotraqueal. La mortalidad perioperatoria en los primeros 30 días resultó de 0 %.
Discusión
La ECV ocasiona una elevada mortalidad y discapacidad en adultos. En Cuba constituye la tercera causa de muerte; solo es superada por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.5
Los grandes ensayos aleatorizados han demostrado el beneficio de la endarterectomía carotídea en la reducción de ictus futuros en presencia de estenosis carotídea mayores al 50 %, estos beneficios son máximos con estenosis mayores que el 70 %. Cuando se efectúa en un plazo menor a 2 semanas del evento isquémico, desafortunadamente, estos beneficios se reducen significativamente con el retraso de la intervención.6
Según los resultados de un metaanálisis de Aboyans y otros,7 la prevalencia global de la enfermedad carotídea extracraneal mayor o igual que 50 % resulta de 4,2 %. En los hombres, la enfermedad carotídea extracraneal se muestra más frecuente que en las mujeres: los hombres están afectados en un 4,8 %-12,5 % vs. un 2,2 %-6,9 % en las mujeres. Estos resultados coinciden con lo reportado en el presente estudio, donde existió mayor prevalencia del sexo masculino (65,6 % en hombres vs. 34,4 % en mujeres).
Sin embargo, Salgado y otros,8 en su estudio poblacional, encontraron una mayor frecuencia de mujeres que de hombres con ECV extracraneal, lo cual puede resultar de la disminución de los niveles de producción de hormonas que desempeñan un papel protector en la mujer; por tanto, después de la séptima y la octava décadas de la vida, ellas tienen el mismo riesgo que los hombres.
La enfermedad carotídea constituye una manifestación temprana de aterosclerosis subclínica. Se ha confirmado una correlación anatómica de la enfermedad carotídea con la asociación de factores de riesgo y diferentes manifestaciones de aterosclerosis avanzada,9 como la enfermedad arterial periférica y la cardiopatía isquémica.
González y otros10 reporta que, como marcador de riesgo más incidente, tiene importancia la enfermedad vascular periférica, relacionada con la progresión de la arterioesclerosis y el envejecimiento.
En Cuba, según lo planteado por González y Campillo11 y Torres y otros,12 los factores de riesgo más importantes son la hipertensión arterial, seguida por el tabaquismo y la diabetes mellitus, lo cual coincide con lo reportado por los autores, donde la hipertensión arterial (75 %), el tabaquismo (65,6 %) y la diabetes mellitus (43,8 %) se presentaron con mayor frecuencia.
La presencia de varios factores de riesgo en un mismo individuo aumenta el riesgo de enfermedades vasculares de modo exponencial, por lo que su comprensión y detección resulta crucial para evaluar el riesgo vascular global, clave para las estrategias de prevención de estas enfermedades.9
Según los resultados planteados por los autores, se encontró mayor probabilidad de ocurrencia de complicaciones en pacientes que presentaron como factores de riesgo la cardiopatía isquémica (OR = 5,0), la enfermedad arterial periférica (OR = 5) y el tabaquismo (OR = 1,8).
En el estudio de Framingham se ha demostrado que cuando se añade algún otro factor de riesgo (consumo de tabaco, diabetes, dislipidemia, cardiopatía, obesidad o consumo excesivo de alcohol) se produce una potenciación exponencial de esa población con un mayor riesgo a sufrir una complicación de esta enfermedad.10
El ACAS (Asymptomatic Carotid Aterosclerosis Study) y otros estudios incluidos en un metaanálisis han mostrado que el efecto beneficioso de la endarterectomía carotídea en pacientes asintomáticos con estenosis carotídeas graves (mayores e iguales que 70 %) se obtiene cuando el riesgo quirúrgico es menor de 3 %.13 Las guías de la European Society for Vascular Surgery (ESVS),14 publicadas en 2018, insisten en estas recomendaciones. Por tanto, se establece la indicación quirúrgica en pacientes asintomáticos, siempre y cuando presenten una lesión estenosante grave y bajo riesgo operatorio.15 Los pacientes asintomáticos intervenidos en el presente estudio constituyeron el 21,9 %.
Según Mussenden16, el cuadro clínico más frecuente es el ATI en el territorio carotídeo, al considerar que en el 65 % de los casos la estenosis significativa se localiza en la bifurcación carotídea, lo cual no coincide con los resultados reportados en la presente investigación, donde predominó la ECV con secuela mínima (40,6 %).
Este estudio halló diferencias con respecto a los resultados obtenidos por Saba y otros,17 quienes plantearon que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 sin ECV previamente conocida muestran un aumento de la enfermedad ateroesclerótica carotídea subclínica en comparación con los no diabéticos. Sin embargo, aquí se demostró asociación con mayor significancia entre la diabetes mellitus y la presencia de manifestaciones clínicas relacionadas con la enfermedad carotídea.
El 75 % de los pacientes no presentaron complicaciones durante su posoperatorio. La morbilidad inmediata en relación con la endarterectomía carotídea fue de 23,2 % y la mortalidad operatoria menor que 30 días de 0 %, cifras similares a lo reportado en la literatura,6 que demuestra que la endarterectomía carotídea representa un procedimiento seguro para la resolución de la estenosis carotídea severa.
La lesión de los nervios craneales ocurre entre el 2 % y el 7 % de los pacientes; la disfunción del hipogloso y del nervio laríngeo recurrente son las más comunes.18 Esta afirmación coincide con lo reportado por los autores, donde el 5,8 % de las complicaciones presentadas se debieron a lesión de pares craneales, entre ellos: hipogloso, nervio laríngeo recurrente y rama mandibular del nervio facial. Todas las lesiones resultaron transitorias y sin secuelas.
La ECV posoperatoria se reporta entre el 1 % y el 5 %; en el NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) fue de 5 %, pero solo se tomó en cuenta el stroke severo con disfunción permanente.18) En el presente estudio se reporta un 2,9 % de eventos neurológicos en el posoperatorio y solo un paciente con disfunción temporal (hemiplejía total y proporcional); ninguno presentó disfunción permanente. Si se compara con el NASCET, se encuentra menor incidencia de ECV posoperatoria con lesión permanente, la cual corresponde al 0 %.
La sepsis y la hemorragia secundaria son complicaciones no frecuentes en la mayoría de las series; sin embargo, los hematomas de la herida operatoria no resultan raros, generalmente relacionados con la administración de heparina sistémica en el transoperatorio.19 De igual forma, se comportaron los resultados obtenidos en la investigación realizada, en la que el 5,8 % de las complicaciones estuvieron determinadas por un hematoma cervical.
Arias y otros20 hallaron como factores de riesgo más frecuentes, asociados a las complicaciones posquirúrgicas inmediatas, la hipertensión arterial (94 %), el tabaquismo (77,8 %) y la enfermedad arterial periférica (61,1 %). Estos datos difieren de lo planteado por los autores, donde los factores de riesgo más frecuentes fueron la enfermedad arterial periférica (66,7 %), la cardiopatía isquémica (50 %) y la dislipidemia (33,3 %), lo que mostró asociación marcada de la presencia de enfermedad arterial periférica con la ocurrencia de complicaciones.
La tasa de mortalidad perioperatoria promedio, según los ensayos más grandes en endarterectomía carotídea, varía entre 0,5 % y 1,8 %;19 en el presente estudio los autores reportan una tasa de 0 %.
En su investigación, Serrano y Hernández21 plantean que el 48,1 % de las carótidas intervenidas eran derechas y el 37 % izquierdas, lo cual no está en correspondencia con los resultados obtenidos aquí, donde predominaron las endarterectomías carotídeas izquierdas con el 53 %.
Varios estudios han demostrado que existe beneficio, ya sea con endarterectomía carotídea o angioplastia con stent, principalmente en aquellos pacientes con severidad de estenosis de 70 %-99 %, dado que reduce el riesgo de ECV recurrente. Los datos sugieren que hay reducción del riesgo de recurrencia de ECV o ATI en pacientes con mayor grado de estenosis llevados a intervención, con reducción del riesgo absoluto en 16 %-17 % en pacientes con estenosis del 70 %-99 %, por lo cual la gravedad de la estenosis es un parámetro para la selección del tratamiento.22) En la población de la investigación presentada, a 19 pacientes se les documentó estenosis carotídea del 70 %-99 %, lo que representó un 55,9 % del total.
En la mayoría de los pacientes no existe beneficio en realizar una intervención si la estenosis resulta menor que 50 %. Sin embargo, en un grupo de pacientes en el cual existen síntomas recurrentes y ya tienen tratamiento médico óptimo puede considerarse el procedimiento. Pero debe valorarse primero que el tratamiento médico sea adecuado.17) En la serie del estudio realizado se intervinieron dos pacientes sintomáticos (7,4 %) con porcentajes de estenosis menores que 50 %, pues al realizar el Eco-doppler carotídeo presentaron signos de inestabilidad de la placa de ateroma, lo que incrementó el riesgo de producir otro evento isquémico.
Las técnicas más frecuentes realizadas para tratar quirúrgicamente los depósitos ateromatosos en la bifurcación carotídea son la endarterectomía tradicional o estándar (arteriotomía longitudinal) y la endarterectomía por eversión (arteriotomía transversal).2)
Estudios comparativos de resultados a corto, mediano y largo plazos de endarterectomía carotídea por eversión y convencional reflejan menor tiempo quirúrgico, de clampeo de la arteria carótida interna y de uso de shunt en la endarterectomía carotídea por eversión. También observan en esta última técnica una reducción significativa de la mortalidad temprana y tardía, y de las tasas de reestenosis y oclusión arterial tardía. Se concluye que, a pesar de estas diferencias a mediano plazo entre ambas técnicas, no existe reducción significativa con respecto a las diferentes causas de mortalidad a largo plazo, ni diferencias estadísticamente significativas entre las técnicas quirúrgicas.2
El Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General Docente “Enrique Cabrera”, a diferencia de lo que reporta la literatura,2,15 prefiere la endarterectomía por eversión sobre las otras técnicas quirúrgicas, pues con su empleo se han alcanzado buenos resultados y bajos o nulos porcentajes de reestenosis en los pacientes endarterectomizados hasta la fecha.
Se ha dejado a criterio del cirujano vascular la elección de la técnica a utilizar, la cual debe escogerse según las características de la bifurcación carotídea y la extensión de la lesión hacia la carótida interna.23
El análisis realizado muestra la seguridad y el éxito de la endarterectomía, donde la mayoría de los pacientes tuvieron una evolución muy favorable, y se presentaron pocas complicaciones y mortalidad nula.
