ARTÍCULO DE OPINIÓN

 

La historia clínica médica como documento médico legal

 

The clinical medical record as a legal medical document

 

 

Dr. Raidel González Rodríguez,^I  Dr. Juan Cardentey García,^II

^I Policlínico Universitario Raúl Sánchez. Pinar del Río, Cuba.
^II Clínica Estomatológica Docente Ormani Arenado Llonch. Pinar del Río, Cuba.

 

 

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RESUMEN

La historia clínica médica desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención médica y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de atención. Los problemas en su confección, pueden ser atribuidos al desconocimiento, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto. El propósito del artículo fue valorar la importancia de la calidad de la historia clínica médica por su valor en el diagnóstico preciso, como herramienta del método clínico y como documento médico legal. La historia clínica médica es la que refleja de forma fidedigna todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica. Los profesionales de medicina deben reflejar todo el pensamiento médico durante el tratamiento del paciente, a fin de lograr mayor calidad en la misma.

Palabras clave: historia clínica médica, documento legal.

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ABSTRACT

The clinical medical record plays a main role in the quality of the medical care, and it is vital in the interrelation between the different medical care levels. The problems in its elaboration could be attributed to lack of knowledge, benefits and prejudices derived from its uncompleted content. The purpose of this article was assessing the importance of the clinical medical record due to its value in the precise diagnosis as a tool of the clinical method and as legal medical document. The clinical record is the document reliably showing the entire patient’s clinical characteristics and periodical evolution. The medicine professionals should reflect the entire medical though during the patient treatment, to achieve the highest quality in it.

Key words: clinical medical record, legal document.

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INTRODUCCIÓN

La historia clínica médica (HCM) desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención médica y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de atención. La misma refleja el resultado del trabajo del médico, la ejecución de la fase cognoscitiva de la relación médico-paciente, el cual tendrá un análisis o síntesis, conocido como diagnóstico y tratamiento.

La HCM refleja el método clínico, la cual es el conjunto ordenado de procedimientos para conseguir un diagnóstico, pronóstico y tratamiento correctos en el paciente.⁽¹⁾ No hay justificación para no reflejar con calidad la evaluación que se hace al paciente y la paciencia debe ser ilimitada en la atención prestada, para evitar con ello errores médicos y daños al paciente.

El profesor cubano Llanio Navarro R,⁽²⁾ considera la HCM como el documento básico en todas las etapas de la atención médica ydebe ser apreciada como una guía metodológica para la identificación integral de los problemas de salud de cada persona que establece todas sus necesidades; también se emplea para el planeamiento, ejecución y control de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud,⁽²⁾ lo cual destaca lo fundamental que ella resulta para analizar el proceso patológico del paciente y su evolución.

A partir de lo expresado, toda la información que se obtiene con exactitud en la entrevista médica debe ser registrada (…) en un documento llamado HCM, que adquiere un valor trascendental asistencial, docente, investigativo, administrativo, legal y de control de la calidad de la asistencia.⁽³⁾

El expediente médico no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos, en ella se expresan, además los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma. Dichos elementos se encuentran basados en el principio de autonomía, en el reconocimiento y aceptación del estado de salud por parte del paciente, así como en su participación, junto a familiares y equipo de salud, en las tomas de decisiones.⁽⁴⁾

Dentro de las funciones de la HCM podemos destacar: docencia e investigación, epidemiología, mejora continua de la calidad, gestión y administración, así como instrumento médico legal.⁽⁵⁾ Las mismas deben ser analizadas y puestas en práctica en cada actuación médica, así como velar por su correcta concepción por parte de estudiantes y profesionales de la salud.

La calidad en su confección está condicionada por muchos factores. Por un lado, está el nivel de exigencia en las instituciones; por otro, el nivel de aprendizaje de los que la confeccionan. Los problemas que puedan suscitar en su confección, pueden ser atribuidos al desconocimiento, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto.

El propósito del artículo es valorar la importancia de la calidad de la historia clínica médica como documento médico legal. Para este trabajo se revisaron textos de la especialidad en formato impreso y electrónico; se empleó además como criterio de búsqueda el término historia clínica médica.

 

DESARROLLO

Importancia de la historia clínica médica y sus componentes

Los autores coinciden con Soler Morejón⁽⁶⁾ la cual plantea que con frecuencia existe un gran vacío entre lo que se sabe y lo que hacemos, debido a que el conocimiento no llega donde y cuando es necesitado, y en la forma más fácil de usar por los especialistas y pacientes. Para ello se requiere que el conocimiento sea organizado, movilizado, localizado y personalizado adecuadamente para evitar dicho vacío. En la HCM es donde los conocimientos y la destreza del personal médico suelen ser puestos a prueba. La información contenida en esta puede obtenerse por diferentes vías, a través del método clínico y del trabajo semiológico.⁽³⁾ La anamnesis constituye la recolección de la información de la entrevista médica y es la más poderosa herramienta diagnóstica del médico, siempre y cuando se use de manera adecuada y responsable.

La HCM tradicional ha tenido casi siempre un carácter biológico, ya que descuida en ocasiones los aspectos psicológicos y sociales del paciente, los cuales quedan incluidos en el concepto o definición de entrevista médica. Se hace necesario fortalecer nexos con las esferas psicológicas y sociales relacionadas con el paciente, ya que los seres humanos son considerados como seres biopsicosociales y cada indicación o tratamiento médico debe ser individualizado y flexible con cada paciente.⁽⁷⁾ Se impone entonces, la capacidad del profesional de la salud de lograr un adecuado rapport entre médico y paciente, para conseguir brindarle toda la información necesaria, así como cambios en los estilos de vida. Esta es la base para el comienzo de la integración del pensamiento médico en la atención al paciente.

El paciente, en ocasiones, por desconocimiento no brinda espontáneamente toda la información necesaria y el especialista debe tener la pericia de investigar todas las circunstancias que se presentan alrededor de la enfermedad. Durante la exploración física o clínica, que incluye el examen físico, el especialista debe ser exhaustivo. Los síntomas referidos en la anamnesis se complementan con los signos encontrados durante el examen y se integran en un pensamiento médico lógico, para resolver los problemas de salud, los cuales deben estar reflejados fidedignamente en la HCM.

Al inicio del aprendizaje de este proceso, es necesario seguir un orden riguroso en el examen físico, que producirá como resultado principal, grabar de manera indeleble en la memoria todo lo que debe explorarse o recogerse. Las pruebas o exámenes complementarios indicados y sus resultados deben quedar plasmados en la evolución de la HCM, así como la constancia en el modelo de complementarios de dicho documento. Se debe dejar evidencias de los pasos seguidos, para justificar cada opinión clínica como científicamente válida.

Uno de los acápites más importantes de la HCM consiste en la valoración evolutiva del proceso patológico del paciente, su evolución, así como el tratamiento que se realice al paciente de forma consecutiva, además del señalamiento al final de cada sesión de lo que se realizará en la próxima visita. 

Características generales de la historia clínica médica

La HCM constituye un documento médico-legal, la cual debe cumplir el secreto médico, la confidencialidad e intimidad del trabajo realizado con el paciente. La misma es considerada como el soporte documental biográfico de la asistencia médico-sanitaria-administrativa de un paciente y constituye el documento más privado que existe de una persona.

Por razones económicas y gerenciales la HCM es fuente importante para respaldar por escrito, procedimientos practicados, complicaciones aparecidas, entre otras acciones de salud. La misma debe estar siempre disponible y facilitarse en los casos legalmente contemplados, siempre resguardando la confidencialidad de los datos reflejados en ella. El paciente puede solicitar la comunicación escrita de un resumen y no de su HCM. El acceso al expediente clínico sin autorización, en detrimento de un tercero, está catalogado como delito.

La HCM es única para cada paciente, por la importancia que declara y los beneficios que ocasiona. Cada paciente es sujeto de su propia investigación, la cual comienza con el diagnóstico de su enfermedad. El diagnóstico es un proceso realizado a partir de un cuadro clínico destinado a definir la enfermedad. El diagnóstico es un elemento fundamental en la cadena de actividades que implica una buena atención médica. Si es incorrecto, con mucha probabilidad llevará a conductas o decisiones erróneas, no exentas de riesgos.

La experiencia clínica ofrece razones que evidencian que en la vida hay muchas desviaciones de los esquemas estudiados, por lo tanto, se tendrá que dedicar tiempo, capacidad de observación, juicio clínico, creatividad, capacidad para analizar situaciones nuevas, prudencia y rigor científico, elementos estos a tener en cuenta para una adecuada confección de las HCM.⁽⁸⁾

Muchas veces, se produce una sobrevaloración y abuso de los medios tecnológicos y se subvalora o menosprecia el interrogatorio y el examen físico, que llevan inevitablemente, a un deterioro de la relación médico-paciente. Las HCM son documentos que evidencian la aplicación del método clínico y dejan constancia de la evolución de la enfermedad. El progreso tecnológico y su aplicación no controlada racionalmente pueden llegar a destruir la esencia humana de la medicina y de la HCM.⁽⁹⁾

Respecto a su confección, una HCM ilegible y desordenada, perjudica tanto a médicos como a todo personal sanitario que intervenga en ella, además de contribuir desfavorablemente al proceso evolutivo del paciente. El proceso asistencial y docente puede dificultarse por los errores que se deriven de una inadecuada interpretación de los datos clínicos. Como prueba documental la HCM puede significar la absolución o la condena de quienes la confeccionen a conciencia o sin ella. Tiene un importante carácter docente por lo que se impone al profesorado la responsabilidad de velar por el correcto desempeño de los practicantes (alumnos, internos y residentes).

 

CONCLUSIONES

La historia clínica médica es aquella que refleja de forma fidedigna todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica. Es importante que los médicos interioricen la necesidad de reflejar todo el pensamiento profesional, durante la atención del paciente, para lograr mayor calidad de la misma.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Moreno Rodríguez MA. El método clínico. Lecturas y lecciones [Internet]. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2012 [citado 22 Jul 2013]. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/libros/el_metodoclinico_lectura_lecciones/indice_p.htm

2- Llanio Navarro R, Perdomo González G, Arús Soler E,  Fernández Naranjo A, Fernández Sacasas JA, Matarama Peñate M, et al. Propedéutica Clínica y Semiología Médica. T 1. 3ra ed [Internet]. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2003 [citado 22 Jul 2013].Disponible en: http://bvs.sld.cu/libros_texto/propedeuticatomo1/indice_p.html

3- Padrón Chacón R. Propedéutica clínica y fisiopatología odontológica fundamental [Internet]. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2008 [ citado 22 Jul 2013]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/libros_texto/proped_clin_fisi_odont/pagina_legal.pdf

4- Roca Goderich R. La Medicina Interna y la formación del médico. En: Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. Vol. I. 4ta ed [Internet]. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas [citado 22 Jul 2013];2002. p. 25-31 Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/libros_texto/medicina_internai/cap1.pdf

5- Ministerio de Salud Pública. Guías prácticas clínicas. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2013.

6- Soler Morejón C. Conocimiento médico y su gestión. Rev Haban Cien Méd [Internet]. 2011 Dic [citado 22 Jul 2013];10(4):505-12. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2011000400013&lng=es   

7- Rodríguez Rivera L. La clínica y su método. Reflexiones sobre dos épocas. 2da ed. [Internet]. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2013 [citado 22 Jul 2013].Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/libros/la_clinica_metodo/pagina_legal.pdf

8- Blanco Aspiazú MA, Rodríguez Collar TL, Morales González HA. Algunas aplicaciones de las leyes de la dialéctica a la enseñanza de la clínica. Rev Haban Cien Méd [Internet]. 2011 Dic [citado 22 Jul 2013];10(4):513-20. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2011000400014&lng=es

9- Fernández Sacasas JA. Controversias en torno a la medicina basada en evidencias. Rev Haban Cien Méd [Internet]. 2011 Sep [citado 22 Jul 2013];10(3):339-47. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2011000300012&lng=es

 

 

Recibido: 2 de abril del 2015.
Aceptado: 27 de mayo del 2015.

 

 

Dr. Raidel González Rodríguez. Policlínico Universitario Raúl Sánchez. Calle Raúl Sánchez esquina Garmendía. Pinar del Río, Cuba. Correo electrónico:[e-mail]