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INTRODUCCIÓN
El infarto agudo del miocardio (IMA), como una de las formas más graves de cardiopatía isquémica (CI), representa un problema de salud de relevancia mundial.1 Afecta, casi sin excepción, a todos los países del planeta y constituye una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares.1,2 En Cuba las enfermedades del corazón se establecen como una importante causa de muerte. En el año 2017 fallecieron 8 920 pacientes por cardiopatías isquémicas, de las cuales el 85 % corresponde a la población mayor de 60 años.
A pesar de los adelantos en el diagnóstico, el tratamiento del infarto agudo de miocardio persiste como un serio problema médico en los servicios encargados de la urgencia y los cuidados progresivos; por tal motivo es de interés para investigadores y para las autoridades de la salud, determinar los resultados de la atención médica a estos pacientes de acuerdo con cumplimiento de los protocolos establecidos.3,4 Motivados por esta realidad los autores deciden realizar esta investigación, con el objetivo de caracterizar los resultados obtenidos en el tratamiento de los pacientes portadores de IMA en el hospital “Amalia Simoni”, de la provincia de Camagüey.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo con el objetivo de determinar el resultado del tratamiento trombolítico del IMA. El universo lo constituyó los 146 pacientes que ingresaron con diagnóstico de esta patología, en el periodo comprendido entre julio del año 2013 a enero del 2015.
Los pacientes fueron evaluados clínicamente en los Servicios Cuidados Emergentes con el objetivo de estratificar el riesgo. Se utilizó la clasificación clínica de Killip Kimball, a los cuales se administró el fibrinolítico estreptoquinasa recombinante de producción nacional. Los datos se obtuvieron de la historia clínica de cada paciente, se utilizaron como el registro primario, lo cual facilitó el llenado de las encuestas, a partir de las que se confeccionó la base definitiva de datos, procesada a través de estadística descriptiva y llevada a tablas para su presentación y discusión.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra la distribución según grupo de edades y sexo. Respecto a la edad, el mayor porcentaje de pacientes correspondieron a las edades comprendidas entre 60-79 años. Predomino el sexo masculino para el 58,9 %, aunque como dato interesante 7 casos son menores de 39 años.
Tabla1. Distribución de pacientes de IMA según grupos de edades y sexo
| Grupos de edades | Sexo | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | Total | ||||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 20-39 años | 5 | 3,4 | 2 | 1,4 | 7 | 4,8 |
| 40-59 años | 33 | 22,6 | 15 | 10,3 | 48 | 32,9 |
| 60-79 años | 38 | 26 | 32 | 21,9 | 70 | 47,9 |
| 80 y más años | 10 | 6,9 | 11 | 7,5 | 21 | 14,4 |
| Total | 86 | 58,9 | 60 | 41,1 | 146 | 100 |
En la tabla 2 los antecedentes patológicos personales, como se aprecia la hipertensión arterial aparece en primer lugar con más de la mitad de los pacientes, no así la diabetes mellitus y la obesidad que solo alcanzan alrededor del 20 % de los enfermos, siendo de destacar que en más de 50 % eran fumadores.
Tabla 2 Distribución del antecedente patológico personal y hábitos tóxicos
| Antecedente Patológico Personal | No. de casos | % |
|---|---|---|
| Hipertensión arterial | 101 | 69,2 |
| Diabetes mellitus | 30 | 20,5 |
| Obesidad | 28 | 19,2 |
| Cardiopatía isquémica | 25 | 17,1 |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 12 | 8,2 |
| Tabaquismo | 75 | 51,4 |
A partir de la clasificación clínica de Killip Kimball, expuesta en la tabla 3, se observa como el 64 % pertenecieron al grupo I con 94 pacientes, cifra que se redujo en el Killip Kimball II a 31, aunque se observó que entre el grupo I y II se encuentra el 85 % de los pacientes.
Tabla 3 Distribución de pacientes de IMA según clasificación de Killip Kimball
| Clasificación de Killip Kimball | No. de casos | % |
|---|---|---|
| Killip Kimball I | 94 | 64,4 |
| Killip Kimball II | 31 | 21,2 |
| Killip Kimball III | 13 | 8,9 |
| Killip Kimball IV | 8 | 5,5 |
| Total | 146 | 100 |
En el tiempo transcurrido desde el comienzo del evento hasta la realización de la trombolisis, la casi totalidad de los pacientes reperfundieron antes de las 3 h. En las realizadas entre los 180-300 min solo menos de la mitad presentaron una salida satisfactoria. (Tabla 4)
Tabla 4 Distribución de pacientes de IMA trombolizados según tiempo y reperfusión
| Tiempo global hasta la trombolisis (minutos ) | Recibieron tratamiento con estreptoquinasa recombinante N- 76 | Reperfusión | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Si | No | ||||
| No. N 47 | % 61,8 | No. N 29 | % 38,2 | ||
| < 60 | 5 | 5* | 100 | - | - |
| 60-179 | 23 | 22* | 95,6 | 1 | 0,4 |
| 180-300 | 26 | 14 | 53,8 | 12 | 46,2 |
| > 300 | 22 | 6 | 27,3 | 16 | 77,7 |
* p< 0.05
Un 11,6 % de los casos presentaron complicaciones inmediatas, principalmente por falla del músculo cardiaco, y en las mediatas las extracardiacas predominaron en un 13 %, aunque se observaron 6 casos con angina postinfarto. (Tabla 5)
Tabla 5 Complicaciones que aparecieron en los enfermos de IMA
| Complicacones | No. de casos (N- 146) | Porcentaje (N- 146) |
|---|---|---|
| Inmediatas | ||
| Shock cardiogénico | 8 | 5,5 |
| Edema agudo del pulmón | 7 | 4,7 |
| Fibrilación auricular | 2 | 1,4 |
| Mediatas | ||
| Angina postinfarto | 6 | 4,1 |
| Pericarditis epistenocárdica | 4 | 2,7 |
| Derrame pericardio | 2 | 1,4 |
| Reinfarto | 2 | 1,4 |
| Bronconeumonía nosocomial | 19 | 13 |
| Sangramiento digestivo alto | 1 | 0,7 |
DISCUSIÓN
Los resultados de esta investigación coinciden con los s obtenidos por Poll Pineda, et al.5 en Santiago de Cuba, quienes reportan mayor incidencia del IMA en mayores de 60 años y en el sexo masculino con cifra de 57,8 %.
Resultó relevante que en la muestra apareció afectación en pacientes menores de 60 años, algunos comprendidos entre los 20 y 39 años de edad. Estadística muy similar en un estudio realizado en la provincia de Cienfuegos que estudia enfermos con el diagnóstico de IMA con elevación del ST, durante el 2013, y demuestra que con el aumento de la edad se incrementa el número de casos; pero con cambios en el sexo, antes de los 60 años predomina el sexo masculino y posterior a los 60 hay más frecuencia en el femenino, justificado por la ausencia del factor protector estrogénico.4-6
En estudios en Argentina y España la edad mantienen igual comportamiento, con el mayor número de casos después de la sexta década de la vida. En los hombres predomina antes de la quinta década y en cifras superiores, aunque tiende a igualarse con las mujeres.7
El predominio del sexo masculino, probablemente se relacione con la presencia de una mayor incidencia de factores de riesgo, como son, el tabaquismo y el alcoholismo. Sin embargo, la edad a medida que aumenta se invierte la frecuencia en el sexo femenino por la pérdida de la protección estrogénica.8,9
En Cuba, en los pacientes con IMA se muestran los antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus y la obesidad; todos relacionados con la disfunción endotelial propia del síndrome metabólico. Esta relación no se evidenció en los pacientes estudiados, porque la presencia de obesidad y diabetes mellitus no alcanzó un tercio de los mismos. Resultó determinante que el 51,4 % de los pacientes eran fumadores.4,5,10-12
Un estudio realizado en Chile muestra similar relación, pero con porcentajes menores, 57,8 % de enfermos con padecimiento de hipertensión arterial, 9,2 %; con diabetes mellitus y 2,5 % con obesidad exógena.
Bergrath, et al. 13 reporta en asociación IMA un 42 %, de obesidad; 39 %, de hipertensión arterial y 22 %, con la diabetes mellitus. Estos datos se obtienen en una población que presenta de forma arraigada malos hábitos alimentarios como alto consumo de comidas ricas en grasas saturadas y un elevado nivel de inactividad física, aspectos que condicionan el padecimiento de la enfermedad cardiovascular. 12
El estudio del Corazón fuerte (Strong Heart Study) revela que las personas con hipertensión arterial, tienen casi dos veces mayores probabilidades de desarrollar la enfermedad cardiovascular, las que padecen la diabetes mellitus son tres veces más sensibles a desarrollarla. En este estudio se constató que las cifras se relacionan con la prevalencia de estas entidades en la población general; en el año 2017, la HTA finalizó con 225,1/1 000 habitantes y 62,2 % de diabéticos.9,3
El valor de la clasificación Killip Kimball radica en conocer el estado clínico con el que se recibieron los casos para poder tomar medidas oportunas y su estabilización con vista a reducir la mortalidad por IMA.13-15 Emplea los datos obtenidos por el método clínico, para predecir la mortalidad a los 30 días sin tratamiento de reperfusión. Mientras que la escala de riesgo para el IMA con elevación del ST incorpora la combinación de datos de la anamnesis y la exploración física, para predecir la mortalidad a los 30 días en los pacientes tratados con trombolíticos. La clasificación de Forrester emplea datos invasivos hemodinámicos, como son el índice cardíaco y la presión de enclavamiento capilar pulmonar.7,8
Frecuentemente el paciente con IMA se presenta en estado de franca desesperación, el médico debe valorar de forma oportuna los datos de la anamnesis y el examen físico para poder llegar a una valoración oportuna, por lo que debe realizar acciones médicas inmediatas y estabilizarlo. La clasificación Killip Kimbal permite establecer la pauta a seguir y ayuda a ofrecer el valor pronóstico mediato y a largo plazo.16,17
Otros investigadores reportan la presentación de Killip Kimball I en el mayor porcentaje, seguido de Killip Kimball II, en un tercio de los enfermos. El 85 % de los casos estuvieron comprendidos entre estas dos categorías.18
La trombolisis es la principal conducta para el tratamiento del IMA en el Sistema de Salud Cubano, sus beneficios ese corroboran en investigaciones nacionales.4,5
Internacionalmente el estudio GEPRESS demuestra una disminución de la mortalidad, en el 53 %, cuando el tratamiento invasivo es instaurado en los primeros 720 min (12 h); posteriores al inicio del cuadro.19
En una muestra de 42 pacientes, con elevación del ST que reciben tratamiento trombolítico con estreptoquinasa recombinante cubana, en Pinar del Río; obtienen una efectividad terapéutica, en el 76,2 %. La terapéutica se aplica en los primeros 60 min, la efectividad fue del 100 %, muy similar a lo encontrado en esta investigación.20
Algunos especialistas aseveran que es importante no retardar el tratamiento invasivo, con vista a obtener los beneficios que de este se derivan. Del manejo adecuado del IMA depende la evolución y el pronóstico del paciente. Se considera que aún existen retrasos en la aplicación del tratamiento debido a varios factores, entre ellos: fallas diagnósticas en la Atención Primaria de Salud, dificultades para trasportar oportunamente a los pacientes y la no utilización de los protocolos de actuación.21
Se reportan como complicación más frecuente del IMA la insuficiencia cardiaca, seguida por la angina postinfarto. Se revelan otras como la bronconeumonías, en un 15,7 %, la insuficiencia cardiaca y el shock cardiogénico en un 8,7 %.22,23
Factores determinantes del pronóstico a corto plazo de esta patología, son los relacionados con el daño y disfunción del músculo cardiaco, se relaciona con la aparición de shock cardiogénico y de insuficiencia cardíaca; los que mayoritariamente son causantes de la muerte, eventos que pueden ser reducidos con la aplicación de la trombolisis y los tratamientos revascularizadores intervencionistas lo más rápido posible.19,21
Los autores infieren que los esfuerzos deben concentrarse en minimizar el retraso para el inicio del tratamiento de reperfusión, por medios farmacológicos o mecánicos; ello está basado en la eficacia del mismo que permite repermeabilidad y reperfusión miocárdica, disminución del tamaño del infarto, modificación del proceso de extensión y remodelado, mejoría de la función ventricular y del sustrato electrofisiológico, así como disminución de la mortalidad precoz y tardía.
