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INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) constituye un importante problema de salud a nivel global y su incidencia ha sido reportada por Sharma S, et al1 y Caggiano S, et al2 como la causa más frecuente de ingresos hospitalarios y en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por infecciones y de muerte. Aunque existen autores que consideran que en ocasiones se abusa de su diagnóstico, tal como plantea Sparham S, et al3 los cuales agregan que el sobreuso de antibióticos es causante del elevado grado de resistencia bacteriana. En Cuba, en el 2013 fallecieron 6091 pacientes por esta enfermedad y constituyo la 4ta causa de muerte según informa Bess Contanten,4 en el anuario estadístico.
Teniendo en cuenta los elevados costos sanitarios de esta enfermedad, su elevada frecuencia se hace necesario tener según Khan F,5 et al un índice pronóstico de gravedad y por consiguiente de mortalidad con el objetivo de enfocar en los pacientes con factores predictivos positivos el grueso de los recursos humanos y materiales así como la decisión del ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En este sentido se recomienda por estos autores la dosificación de Proteina C reactiva, Procalcitonina, Interleucina 1 ,6 con lo cual coincide plenamente Pilotto A,6Otros autores como Chang PY,7 et al y Kim JW,8recomiendan la dosificación de moléculas de adhesión plasmáticas. En el servicio esto es difícil por lo que se necesitan de otros marcadores factibles a pie de cama del paciente lo cual también ha sido estudiado por Lee JH.9 La decisión del ingreso del paciente en UCI debe ser precoz y acertada a decir de Cárdenas Cruz A,10 que asegura que se han creado múltiples scores pronósticos como El índice de severidad de neumonía (PSI, del ínglés Pneumonia Severity Index) y la escala de predicción de mortalidad CURB-65 los cuales a decir del propio autor están diseñados para predecir la mortalidad a los 30 días y se utilizan en el departamento de urgencias. Todos ellos tienen sus limitantes y en ocasiones no tienen una adecuada sensibilidad y especificidad tal como plantea el metanalisis realizado por Noguchi S.11
Otros autores como Lenz H,12 et al plantean que sin importar la conducta la mortalidad es muy elevada comparada con otras enfermedades respiratorias crónicas, aun cuando los pacientes sean ingresados en la unidad de cuidados intensivos. EL mejor tratamiento para estos pacientes todavía no está bien establecido a nivel mundial según considera Vardakas KZ,13 el cual no encuentra puntos para elegir entre las fluorquinolonas y macrólidos. Sin embargo Rhedin S, et al,14plantean que el uso de inhibidores de las beta lactamasas tiene mejor impacto en la mortalidad.
En general existe un elevado consenso entre los autores Andersen SB,15 que los pacientes con NAC ingresados incrementan la mortalidad a medida que se suman días de ingreso, y esta es nuestra realidad también. Ellos recomiendan realizar Proteína C reactiva al 3 er día como predictor de mortalidad a los 30 días. Teniendo en cuenta el critero de Khan F,5 y los altos costos sanitarios que implica esta enfermedad así como el elevado costo de los marcadores predictivos de mortalidad nos dimos a la tarea de investigar en una serie de pacientes ingresados por neumonía adquirida en la comunidad en la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes del Hospital Carlos J. Finlay una serie de factores para incorporarlos como factores predictivos de mortalidad en este trabajo diario. Por tal motivo nos dimos a la tarea de relacionar los factores al ingreso del paciente con la mortalidad a los 5 días.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio analítico longitudinal retrospectivo, con todos los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes por neumonía adquirida en la comunidad del Hospital Militar Dr. Carlos J. Finlay, de enero de 2017 hasta abril de 2018 que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. El universo estuvo constituido por 42 pacientes de los cuales se tomaron 26 pacientes, 14 mujeres y 12 hombres.
Criterios de inclusión
Pacientes ingresados por neumonía adquirida en la comunidad que permanecieron en la unidad de cuidados intensivos emergentes 5 días a partir de su ingreso.
Criterios de exclusión
Pacientes que fueron trasladados antes de los 5 días de estancia.
Procesamiento de los datos
La fuente primaria de obtención de los datos fueron las historias clínicas las cuales se les aplico un formulario creado para tal efecto por el autor. Con esta información se confeccionó una base de datos en el sistema SPSS versión 21 para Windows y con los resultados se realizaron las tablas que se muestran en el trabajo. Se trabajó con un 95 % de confiabilidad.se utilizaron pruebas no paramétricas. Se plantearon las siguientes hipótesis.
H0: se asume comportamiento de la mortalidad similar con los factores de riesgo seleccionados.
H1: se asume comportamiento de la mortalidad diferente con los factores de riesgo.
RESULTADOS
En la serie estudiada la media de la edad es de 78 ± 10 años con 53 % del sexo femenino. La mortalidad global estuvo en el orden del 57 %. El 46 % presentó fibrilación auricular al ingreso o durante su evolución. El 42 % presentaron hiperglucemia durante el ingreso y el 53% tenían antecedentes de diabetes mellitus. El 34 % tenían algún antecedente de enfermedad cerebrovascular isquémica y el 42 % estaban encamados en sus hogares. El 38 % tenían más de 5 días enfermos en sus casas y el 69 % estaba consumiendo antimicrobianos antes del ingreso. El 23 % padecían de insuficiencia cardiaca congestiva y el 73 % de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
En la tabla 1 se evidencia la elevada relación que existe entre el síndrome confusional y la mortalidad con una relación significativa estadísticamente lo que significa que el comportamiento de la mortalidad varia en presencia o ausencia del síndrome confusional. Se encontró que los pacientes con síndrome confusional tienen una probabilidad de 2,8 veces más de morir que los pacientes que al ingreso no tienen síndrome confusional.
Tabla 1 Relación entre la mortalidad y la presencia de confusión mental
| Mortalidad | Confusión | Total | |
|---|---|---|---|
| Si | No | ||
| Si | 13 | 2 | 15 |
| No | 5 | 6 | 11 |
| Total | 18 | 8 | 26 |
X2 0,05 RR 2.8
Se antepone a la mortalidad el antecedente de encamamiento prolongado y curiosamente se encuentra que existen 8 pacientes fallecidos que permanecían encamados en sus hogares pero esta asociación no es significativa. (Tabla 2)
Tabla 2 Relación entre la mortalidad y el encamamiento prolongado
| Mortalidad | Encamado | Total | ||
|---|---|---|---|---|
| Si | No | |||
| Si | 8 | 7 | 15 | |
| No | 3 | 8 | 11 | |
| Total | 11 | 15 | 26 | |
X2 0,433
En la tabla 3 se muestra la relación existente entre el uso previo de antimicrobianos y la mortalidad, donde se encuentra una asociación fuerte con 10 pacientes fallecidos que consumieron antimicrobianos en sus hogares. Esta relación es estadísticamente significativa entre la mortalidad y el uso previo de antimicrobianos. Tal vez en relación con la aparición de cepas multirresistentes.
Tabla 3 Influencia en la mortalidad del uso previo de antimicrobianos (AMC)
| Mortalidad | AMC previo | Total | |
|---|---|---|---|
| Si | No | ||
| Si | 10 | 5 | 15 |
| No | 8 | 3 | 11 |
| Total | 18 | 8 | 26 |
X2 0,05 RR 0,8
En la tabla 4 se encuentra que existe relación significativa entre el antecedente de insuficiencia cardiaca y la mortalidad por neumonía. Se encontró que de 15 pacientes fallecidos 12 padecían de insuficiencia cardiaca. Los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen 1,2 veces más probabilidad de morir que los pacientes sin antecedentes de insuficiencia cardiaca.
Tabla 4 Impacto en la mortalidad del antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva
| Mortalidad | ICC | Total | |
|---|---|---|---|
| No | Si | ||
| Si | 3 | 12 | 15 |
| No | 3 | 8 | 11 |
| Total | 6 | 20 | 26 |
X2 0,006 RR 1,2
En la tabla 5 se muestra la relación entre la presencia de antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva y la mortalidad, donde se encontró una fuerte asociación. El riesgo de morir de un paciente con EPOC y neumonía adquirida en la comunidad es de 1,47 veces.
DISCUCIÓN
En relación a las variables demográficas del estudio es de señalar que estos datos coinciden con Alarcón Á,16 que en un estudio de costo hospitalario encontró una media muy similar así como Egelund GB.17 La mortalidad global es similar a la encontrada por Turktan M,18 y por Lenz H.12
La bibliografía consultada como es el caso de Julián Jiménez A et al,19 asume el encamamiento prolongado como un factor de riesgo de padecer de NAC y en este estudio no se pudo demostrar que pudiera ser un factor predictor de mortalidad a corto plazo.
En relación al uso indiscriminado de antimicrobianos y su impacto en la mortalidad varios autores como Zilberberg MD et al,20 son concluyentes en afirmar la alta incidencia que tiene las NAC por gérmenes multiresistentes causado por uso indiscriminado o mal indicado de antimicrobianos, otros autores como Kang Y,21 coincide también con este planteamiento y en este caso se pudo demostrar que los pacientes que han consumido antimicrobianos previamente tienen un riesgo de 0,8 veces más de probabilidades de morir por una NAC.
unque estos tienen indicación absoluta en esta entidad existen riesgos inherentes que son importantes considerar, como por ejemplo el uso de azitromicina se asocia a incremento del intervalo QT del electrocardiograma pero no existe relación con la mortalidad, sin embargo la NAC, si incrementa el riesgo de fallo cardiaco según Sparham S,3 y en opinión del autor esta puede ser la piedra angular en la elevada mortalidad encontrada en la serie estudiada en relación a la NAC y la insuficiencia cardiaca. Otro punto de controversia está dado por el uso o no de esteroides en el tratamiento los cuales según asegura Sparham S,3 estos medicamentos reducen la mortalidad en estos pacientes, sin embargo pueden causar una inmunodepresión considerable e incluso Julián Jiménez A,19 lo asocia a neumonías por aspergillus.
La relación significativa entre la mortalidad por NAC y la insuficiencia cardiaca así como la enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) también ha sido demostrada en estudios epidemiológicos realizados por Parrott G,22 en la lejana isla de Okinawa. Sin embargo Lenz H,12no ha encontrado la misma asociación entre la mortalidad y la EPOC.
Teniendo en cuenta los hallazgos obtenidos en el presente estudio se considera que es importante, desde la propia anamnesis del paciente, en el servicio de urgencias ir identificando precozmente los pacientes con factores pronósticos de gravedad o mortalidad, para ir encaminando los esfuerzos terapéuticos hacia los más vulnerables. En ese sentido considerar como factores fuertemente predictivos el antecedente de insuficiencia cardiaca, de EPOC y el paciente que acude con síndrome confusional.
