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Introducción
El dolor musculo-esquelético es muy frecuente en niños y adolescentes. Constituye una causa habitual de consulta médica y de derivación a reumatólogos, pediatras y cirujanos ortopédicos. Se ha estimado que, entre un 10 y un 20 % de los niños en edad escolar lo presentan. Las niñas presentan el dolor con mayor frecuencia que los varones y el pico de mayor incidencia son los 13-14 años.1,3
El dolor de piernas en los niños es un problema que obliga a consultar con el pediatra en numerosas ocasiones. Es necesario realizar un buen diagnóstico que nos permita distinguir entre las formas habituales de dolor de piernas de origen “benigno”, y por lo tanto de buen pronóstico, y las enfermedades orgánicas de gravedad variable, en las que es imprescindible la detección rápida para realizar un tratamiento precoz.4,6
La mayoría de las veces es benigna pero, en ocasiones, puede ser una manifestación de una enfermedad sistémica, ya sea esta de naturaleza inflamatoria, como la artritis idiopática juvenil y otras conectivopatías, o neoplásica; como la leucemia linfoide aguda o el neuroblastoma, por poner algunos ejemplos. Ante un cuadro de dolor musculo-esquelético se deben considerar estas patologías y realizar un diagnóstico diferencial adecuado. En este sentido, resulta útil considerar los criterios diagnósticos existentes para la mayoría de las enfermedades reumáticas y también distinguir entre el dolor idiopático localizado y el difuso. Se deben valorar determinados signos de alarma que pudieran orientar hacia una patología potencialmente grave. En muchas ocasiones tienden a cronificarse, comprometiendo tanto la calidad de vida del niño como la de su entorno cercano. El tratamiento requiere un abordaje integral y multidisciplinario en el que se contempla la intervención psicológica.7-9
Cuando se realiza la exploración en el niño se debe detectar el dolor, determinar las características perceptibles, su intensidad, localización y la posible etiología. No importa que métodos se utilicen para valorar el dolor; dicho método debe ser sensible, válido para el niño, según su edad y el tipo de dolor, versátil y fácil de aplicar.10-12
El pilar fundamental para el tratamiento adecuado de la dolencia ortopédica, lo constituyen el diagnóstico precoz, de ahí la importancia de que el médico de la familia y el pediatra sepan reconocer adecuadamente la enfermedad o al menos orientarse bien en cuanto a la posible etiología. Diferenciar hechos fisiológicos que ocurran durante el crecimiento del niño, para tempranamente remitirlo al especialista en Ortopedia.
Valorando la frecuencia de la dolencia en el territorio de atención del hospital de Cárdenas, que oscila entre un 25 y 30 % anual, además de que en ocasiones el diagnóstico y tratamiento no son adecuados. Se desarrolló la evaluación del manejo de pacientes con dolor de miembros inferiores en edades pediátricas. Para ello se establecieron las siguientes preguntas claves:
¿Intervinieron el comportamiento de las variables clínicas y demográficas en la aparición del dolor en extremidades inferiores?
¿Cuáles fueron las patologías dolorosas de extremidades inferiores más frecuentes?
¿Fue necesario establecer un algoritmo de conducta a seguir ante el dolor en miembros inferiores?
Materiales y métodos
Se realizó un estudio longitudinal prospectivo, en el Hospital General Docente “Julio M. Aristegui Villamil”, de Cárdena, en el período comprendido entre 1/11/2014 al 30/11/17. El objetivo fue analizar las variables clínicas de los pacientes que acudieron al Cuerpo de Guardia y/o consultas externas de Ortopedia y Traumatología por patologías dolorosas, sépticas, traumáticas y ortopédicas, en miembros inferiores.
Universo: 885 pacientes que acudieron a consulta durante el período de estudio.
Muestra: 870 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión establecidos según definiciones del equipo investigador, previo consentimiento informado de los padres o tutores.
Criterios de inclusión
Pacientes en edad pediátrica que acudieron a consulta, Cuerpo de Guardia o que estaban hospitalizados con dolor en miembros inferiores.
Pacientes cuyos padres hayan accedido a participar en la investigación.
Fueron incluidas en el estudio todas las patologías que asistieron durante el período de estudio y se agruparon en traumáticas, sépticas y ortopédicas.
Criterios de exclusión
Que abandonen el tratamiento en cualquiera de los momentos.
Que llevara tratamiento anterior y haya sido efectivo.
Criterios de salida
Paciente que se ausente a más de dos consultas.
Paciente que por voluntad propia o de sus padres desee abandonar la investigación.
Se estudiaron las variables: grupos etáreos, sexo, procedencia de remisión, localización del dolor, causas traumáticas, causas sépticas, causas ortopédicas, tratamiento aplicado y evolución.
Técnica y procedimientos
Se obtuvieron los datos de la encuesta elaborada, la historia clínica y se le aplicó el tratamiento según el protocolo propuesto. Los resultados fueron representados en tablas de distribución de frecuencia absoluta y porcentaje.
Consideraciones éticas
Se contó con el consentimiento de los representantes, establecido en los principios de la bioética médica.
Resultados
Los resultados demostraron como la edad de mayor incidencia entre 6 y 11 años, para un 41,03 % del total, seguido de los adolescentes entre 12 y 14 años, con 219 pacientes, para un 25,18 %. (Tabla 1)
Tabla 1 Distribución de pacientes con dolor en miembros inferiores según grupos etáreos y sexo
| Grupos etáreos | Femenino | Masculino | Total | % |
|---|---|---|---|---|
| 0-12 meses | 15 | 24 | 39 | 4,48 |
| 2-5 años | 45 | 96 | 141 | 16,21 |
| 6-11 años | 105 | 252 | 357 | 41,03 |
| 12-14 años | 75 | 144 | 219 | 25,18 |
| 15-18 años | 42 | 78 | 114 | 13,10 |
| Total | 282 | 588 | 870 | 100 |
La accesibilidad de los servicios de salud en Cuba favoreció que el 50 % de los casos visitaran consulta por voluntad de los padres, debido a su preocupación. Esto facilitó identificar las afecciones de los niños ante las difíciles soluciones, también la cercanía a la institución hospitalaria lo favorece y estimula. En segundo lugar se observó que un 36,21 % fue remitido por el pediatra del Cuerpo de Guardia, pues al médico de familia con frecuencia se le dificulta hacer el diagnóstico de algunas afecciones cuya sintomatología es similar. (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de pacientes con dolor en miembros inferiores según procedencia de la remisión
| Remitido por | Femenino | Masculino | Total | % |
|---|---|---|---|---|
| Médico de la familia | 30 | 66 | 96 | 11,03 |
| Pediatra | 102 | 213 | 315 | 36,21 |
| Ortopédico | 6 | 18 | 24 | 2,76 |
| No remitido | 144 | 291 | 435 | 50 |
| Total | 282 | 588 | 870 | 100 |
En la tabla 3 se muestra que se presentaron un mayor número de pacientes con patologías articulares, lo que representó un 38,97 % del total, seguido de las lesiones musculares con 264 pacientes, para un 30,34 %.
Tabla 3 Distribución de pacientes con dolor en miembros inferiores según localización
| Localización del dolor | Femenino | Masculino | Total | % |
|---|---|---|---|---|
| Óseo | 54 | 144 | 198 | 22,76 |
| Articular | 132 | 207 | 339 | 38,97 |
| Muscular | 69 | 195 | 264 | 30,34 |
| Tendinoso | 9 | 9 | 18 | 2,07 |
| Tegumentos | 18 | 33 | 51 | 5,86 |
| Total | 282 | 588 | 870 | 100 |
Entre las principales causas traumáticas encontradas se reportaron el esguince de tobillo, (20,44 %); seguido de la sinovitis de cadera, (16,57 %). Así se muestra en la tabla 4.
Tabla 4: Distribución de pacientes con dolor en miembros inferiores según causas traumáticas y sexo
| Causas traumáticas | Femenino | Masculino | Total | % |
|---|---|---|---|---|
| Esguince de tobillo | 57 | 54 | 111 | 20,44 |
| Sinovitis de cadera | 27 | 63 | 90 | 16,57 |
| Contusión de rodilla | 12 | 21 | 33 | 6,08 |
| Epifisiolisis tipo 1 de rodilla | 3 | 21 | 24 | 4,42 |
| Contusión de tobillo | 3 | 18 | 24 | 4,42 |
| Otros casos | 96 | 165 | 261 | 48,07 |
| Total | 201 | 342 | 543 | 100 |
En la tabla 5 se muestran las patologías de causas sépticas, la de mayor representatividad fue la celulitis en diferentes localizaciones.
Tabla 5 Distribución de pacientes con dolor en miembros inferiores según patologías sépticas por sexo
| Causas sépticas | Femenino | Masculino | Total | % |
|---|---|---|---|---|
| Absceso plantar | 9 | 21 | 30 | 11,76 |
| Celulitis muslo | 9 | 18 | 27 | 10,59 |
| Celulitis pierna | 12 | 12 | 24 | 9,41 |
| Celulitis plantar | 6 | 18 | 24 | 9,41 |
| Celulitis antepie | 9 | 12 | 21 | 8,24 |
| Otras causas | 18 | 111 | 129 | 50,59 |
| Total | 63 | 192 | 255 | 100 |
Al realizar la distribución de pacientes según las causas ortopédicas, la enfermedad de Sever reportó mayor incidencia con un 41,67 %. (Tabla 6).
Tabla 6 Distribución de pacientes con dolor en miembros inferiores según causas ortopédicas por sexo
| Causas ortopédicas | Femenino | Masculino | Total | % |
|---|---|---|---|---|
| Enfermedad de Sever | 6 | 30 | 36 | 41,67 |
| Osteocondrosis de Osgood Schlathers | 6 | 18 | 24 | 25 |
| Quiste de Baker | 3 | 6 | 9 | 12,5 |
| Osteocondrosis de Iselin | 3 | 6 | 9 | 12,5 |
| Artralgia de rodilla | 0 | 6 | 6 | 8,33 |
| Total | 18 | 66 | 84 | 100 |
En el centro donde se desarrolló el estudio, el tratamiento conservador de las patologías predominó sobre el quirúrgico, el cual se aplicó a 744 pacientes, para un 85,52 %). (Tabla 7).
Tabla 7 Distribución de pacientes con dolor en miembros inferiores según tratamiento aplicado
| Tratamiento aplicado | Femenino | Masculino | Total | % |
|---|---|---|---|---|
| Conservador | 240 | 504 | 744 | 85,52 |
| Quirúrgico | 42 | 84 | 126 | 14,48 |
| Total | 282 | 588 | 870 | 100 |
Fuente: Guía de observación.
En la tabla 8 se muestra, que según los datos obtenidos se consideró que 98,96 % evolucionó satisfactoriamente porque se les aplicó un tratamiento curativo.
Discusión
La edad escolar es el grupo en el que con mayor frecuencia aparece el dolor en miembros inferiores. Durante esta etapa los niños son observados con menor persistencia por los padres, pues justamente comienzan en centros educacionales, donde pasan la mayor parte del tiempo interaccionando con otros niños y comenzando a probar sus habilidades y potencialidades mediante juegos, que en ocasiones se tornan violentos. Dicho dolor se presenta con mayor frecuencia en el género masculino, debido a la sobrecarga de género.
Estudios argentinos muestran que la edad media de aparición es de 4,3 años, sin embargo este resultado difiere de la presente investigación.13
Es notoria la incidencia de casos en el sexo masculino, relacionado esto con la sobrecarga de género que lo caracteriza por ser el llamado “sexo fuerte” y adjudicársele juegos más violentos y actividades frecuentes al aire libre.
Según Alonso Hernández,3 la cojera nunca es normal en un niño. Las causas de cojera son muy numerosas. Desde una piedra en un zapato hasta una manifestación de una neoplasia maligna.
Estudios españoles muestran que los pacientes que afluyen con mayor frecuencia a consulta, son provenientes de la atención primaria, lo que no sucedió así en esta investigación porque solo un 11 % del total era procedente de la atención primaria de salud.1
El predominio de las patologías articulares está favorecido porque las articulaciones son estructuras constituidas por elementos óseos, estabilizadas por ligamentos y otras entidades blandas, que permiten realizar una serie de movimientos y a la vez evitan que estos se realicen más allá de lo establecido como normal, para cada una de ellas. En el caso de las articulaciones de los miembros inferiores tienen la función de sostén y esto aumenta la posibilidad de daño, lo que concuerda con los estudios del López Robledillo.1
La sinovitis transitoria ocurre con mayor frecuencia en niños comprendidos entre 3 y 10 años de edad .Resulta más frecuente en niños varones que en hembras. Habitualmente se manifiesta como coxalgia (dolor en la cadera) y claudicación en la marcha (cojera al caminar), lo cual puede estar asociado a leve compromiso del estado general e irritabilidad. Si bien puede haber fiebre baja, lo habitual es que los pacientes que presentan una sinovitis transitoria no tengan fiebre.
El equipo de Alonso Hernández,3 obtiene una incidencia en la sinovitis de cadera infantil de 1,8/1 000. La media de edad de aparición es de 4,3 años. La relación hombre/mujer se comporta en 1,7 a 1. Con un discreto predominio de afectación lado derecho sobre el izquierdo. Va precedido el 40 % de los casos de una enfermedad previa, normalmente afectación del tracto respiratorio superior. El diagnóstico más frecuente fue el de sinovitis de cadera.
La mayoría experimenta dolor, localizado en cadera alrededor del 50 %, pero no siempre la localización del dolor es la misma que la de la patología.2 El equipo de investigación de este trabajo identificó como la primera causa el esguince de tobillo, sin embargo la sinovitis de cadera se comportó 3 a 7.
El Dr. Álvarez Cambras asevera que esta entidad se presenta con mayor frecuencia en los varones, en una relación de 4/5 casos y que a pesar de no ser muy mencionada en la bibliografía es una de las afecciones más frecuentes en ortopedia.14
En un estudio se plantea que el primer aspecto a destacar es el aumento drástico de la incidencia de lesiones esqueléticas de alta energía, los accidentes de tráfico y los atropellos no sólo son la causa principal, sino que además tienen efecto en el desarrollo psicosocial y a largo plazo originan deformidad e incapacidad permanente. Unido a esto la introducción del deporte de competición en la edad escolar, característica de la vida actual, hace que incremente el número de niños y adolescentes que participan en estas actividades desde edades más tempranas. A menudo los regímenes de entrenamiento de los jóvenes atletas se caracterizan por su larga duración y alto nivel de intensidad.15
Se estima que el riesgo de recidiva de los síntomas, dentro de los primeros 6 meses, varía entre el 4 y 17 %. También existe un riesgo de que un 3,4 % de los pacientes con una sinovitis transitoria presenten posteriormente una enfermedad de Perthers, lo cual se ve generalmente entre uno y cinco meses después del episodio de sinovitis.16
La celulitis se puede presentar como una patología aislada o acompañando a otras, como: quemaduras, picaduras de insectos, contusiones y heridas. Esto la convierte en la causa sépticas más frecuente que asiste a consultas, lo que no se correspondió con este estudio, en el que el absceso plantar resultó el de mayor incidencia entre los niños y adolescentes que conformaron la muestra del estudio, con un 11,76 %. El porcentaje más bajo fue el de la celulitis de antepie, que se presentó en un 8,24 %).12
La causa principal de producción de la enfermedad de Sever es el tironeamiento del tendón de Aquiles, acurre en niños de edad escolar, y es de aparición bilateral. Resultados similares a los obtenidos por este equipo, muestran un 41,67 % de los pacientes que la padecieron. Esto guarda relación con la edad de mayor asistencia a consulta que fue el grupo de 6 a 11 años.
En la medicina cubana la balanza se inclina hacia la recuperación de la salud del niño por sobre el costo del proceder médico, en tanto que es importante la estadía hospitalaria, pero más aún el mejor restablecimiento y calidad de vida del paciente; con la indicación personalizada, independientemente del tratamiento necesario, ya sea conservador o quirúrgico.
Se considera como tratamiento conservador el reposo, administración de medicamentos, fisioterapia, radioterapia, masajes, terapia ocupacional, artificios ortopédicos, ortesis y prótesis, el uso del calzado ortopédico, vendajes con yeso, acupunturas, bloqueos e infiltraciones. Esto se relaciona con las afecciones que se diagnostican como mayor incidencia, aquellas que prescinden de tratamiento quirúrgico.
En muchos de los casos de lesiones traumáticas, el tratamiento conservador es adecuado para conseguir resultados satisfactorios, sin embargo en aquellas circunstancias en que se requieren cuidados especiales de Enfermería y atención médica. Es imprescindible el desarrollo de nuevos tratamientos terapéuticos y la utilización de nuevas modalidades quirúrgicas que permitan un mejor manejo global del paciente.
Esto es significativamente demostrado en incontables casos clínicos y estudios de laboratorio, que cualquier intervención quirúrgica sobre una fractura de un hueso en desarrollo, retrasa el proceso natural de reparación y puede llevar a una pseudoartrosis. Resultados con los que este equipo de investigadores está de acuerdo. 5,15
Durante el periodo en que se desarrolló la investigación, el equipo de trabajo se percató que las causas traumáticas estuvieron favorecidas por los factores siguientes.
Niños que jugaban con otros de más edad y tamaño, lo que les exigía mayor esfuerzo y habilidad que los adquiridos de acuerdo a su desarrollo psicomotor.
En los niños procedentes del área rural, se observó que en la mayoría de los casos ocurrió durante la realización de labores como la de obreros agrícolas, como: cortando hierbas, manipulado equipos como tractores, podadoras eléctricas, por montar a caballo en horas inapropiadas, dígase temprano en la mañana o en la tarde noche, donde no es perfectamente visible el terreno por el que se trasladaban.
En el medio donde se desarrolló el estudio fue muy frecuente las niñas con calzado de tacón, en ocasiones incluso menores de 3 años. Lo que es totalmente incorrecto debido a que hasta ese momento el tobillo no posee la adecuada estabilidad y desarrollo para este tipo de calzado, a lo que se suma que las adolescentes también usan calzado poco higiénico y en ocasiones totalmente inadecuado. Llegando el tacón a ser de hasta 14 cm, lo que favorece los trastornos del tobillo y con ello los esguinces y fracturas de dicha articulación. Todo lo anterior fue demostrado en los datos recogidos por los autores. El esguince de tobillo fue la más frecuente dentro de las causas traumáticas y predominaron en el sexo femenino.
Se recomienda como calzado ideal para las niñas los de 2 cm de suela y de 3 a 5 de tacón.
El desuso de zapato en algunos niños a la hora de jugar, se hace hábito, lo cual favorece que penetren en los pies cuerpos extraños, lo que más tarde llevará a celulitis y abscesos y que se observen con frecuencia, principalmente en los varones; que son los más expuestos, porque juegan sin zapatos en terrenos peligrosos.
Dentro de las causas ortopédicas se observó con mayor frecuencia la osteocondrosis de Severs con predominio en el sexo masculino, producto de las actividades que desarrollan, ya que juegan y practican deportes y todo esto provoca mayor tironeamiento del tendón de Aquiles. Descrito en la literatura como la primera causa de producción de esta afección.
Entre los 6-11 años es la edad en la que el niño más necesita de los juegos como medio de reafirmación y para vivenciar nuevas experiencias, además es el período de los primeros años escolares y el tiempo en el que se incrementa el número de relaciones interpersonales. Es la etapa de la vida en la que el niño pone en práctica los juegos que se le van enseñando. Están más expuestos a las críticas y valoraciones de los que le rodean, lo que es muy importante para ellos, fundamentalmente en el periodo de la adolescencia. Es la etapa de la enseñanza primaria donde los niños se ven más expuestos a traumas de poca intensidad dígase contusiones, esguinces, fracturas; por lo que es evidente en ese rango de edad las sinovitis.
Por la gran información y la accesibilidad a los servicios de salud que presenta el pueblo cubano es muy fácil acudir a un Cuerpo de Guardia de un hospital o policlínico, donde será atendida la dolencia que lo aqueja tanto en los niños como en los adultos. También la poca disponibilidad de médicos especialistas en Ortopedia y Traumatología en los lugares donde no existen hospitales propicia que los niños y adolescentes que presenten afecciones de esta especialidad, se presentan al Cuerpo de Guardia y consultas donde si existe guardia de 24 horas, con personal calificado. Por estas razones la mayoría de los pacientes de este estudio acudieron al centro hospitalario sin una revisión previa, llegaron porque el familiar decidió llevarlo, sin pasar previamente por el consultorio del médico de la familia, o por un pediatra.
Las articulaciones se encuentran entre las estructuras más complejas del sistema osteomioarticular. Están constituidas por dos o más elementos óseos, los cuales se encuentran sostenidos por tejidos blandos, como músculos, tendones y ligamentos, los que impiden que dichas articulaciones realicen movimientos más allá de lo permitido como normal. Favorecen una serie de acciones que hacen útil la vida como: caminar, saltar, practicar diferentes deportes. Esto favorece la interrelación entre el hombre, en este caso el niño, con el medio externo. Por ello, es más común una lesión en las articulaciones en los diferentes momentos de la vida que en las otras estructuras que integran el sistema osteomioarticular. La articulación tiene más posibilidad de dañase, porque tiene todos los componentes. Esto se evidenció en los niños estudiados, ya que el mayor porcentaje de lesiones estuvieron a nivel articular.
En la especialidad de Ortopedia se entiende por tratamiento conservado aquel en el que se utiliza los diferentes medios de tratamientos, desde medicamentos hasta fisioterapia siempre sin intervención quirúrgica. Desde que existe la intervención, aunque mínima, se considera quirúrgico. En la investigación predominó el tratamiento conservador.
La aparición de dolor en miembros inferiores resultó más frecuente en el sexo masculino y en entre 6 a 11 años de edad, en el área atendida por el hospital “Julio M. Aristegui Villamil”, de Cárdenas. Las causas traumáticas aportan el mayor número de casos sobre patologías dolorosas. El algoritmo de trabajo propuesto contribuyó al mejoramiento en la recuperación de los pacientes.
