Introducción
Aproximadamente 80 millones de personas a nivel mundial se piensa que estén infectadas con el virus de la hepatitis C, (VHC).1
En la actualidad está la evidencia de que existe invasión y replicación del VHC en el tejido cerebral.2 Ha sido demostrado la replicación viral en las microglias en 50 % de las muestras estudiadas de pacientes portadores de hepatitis C, lo que coincide con el porcentaje de pacientes con hepatitis crónica tipo C con síntomas neuro-psiquiátricos que han sido reportados en estudios poblacionales.3,4
En un reciente estudio de autopsias, se confirmó la respuesta neuro inflamatoria aparecida en la resonancia magnética nuclear de pacientes de portadores de hepatitis crónica tipo C.5
Por otra parte, se ha confirmado la evidencia de la activación de la microglia en pacientes portadores de encefalopatía asociado al VHC, mediante estudios imagenológicos donde se utilizó tomografía con emisión de positrones 11C-PK11195. Se observó que esta respuesta inmune activa a la proteína del translocador que se localiza en la membrana mitocondrial exterior de la microglia, la estimula y activa. De hecho, la activación de la microglia se observó en grupos de pacientes PCR-positivo y CR-negativos de VHC, incluyendo pacientes sin trastorno cognoscitivo.5,6
En la literatura cubana no se encuentran publicaciones al respecto. Con el objetivo de analizar la presentación de la hepatitis C crónica como síndrome de fatiga crónica se presenta un caso con presencia de fatiga crónica con la infección por VHC. Se considera que este reporte es de extrema importancia para el médico asistencial que le permite reconocer esta manifestación extra hepática en pacientes portadores de hepatitis crónica tipo C.
Presentación del caso
Paciente atendido en febrero del año 2015, con historia de hepatitis C de más de dos meses de evolución. Debutó con gran toma del estado general, pérdida de peso e inapetencia, además de cefaleas intensas y vómitos.
Los complementarios presentaron los siguientes resultados
Elevación de la fosfatasa alcalina.
Anticuerpo VHC positivo.
HbsAg: negativo.
Aminotransferasas: elevadas.
Predominio de ALAT.
Se realizó índice de APRI > 2, por lo que se decidió tratamiento con interferón y rivabirina, por 24 semanas.
Al finalizar tratamiento se presentó mejoría del cuadro clínico y de las aminotransferasas, plaquetas normales, aunque mantenía astenia moderada, con crisis de cansancio fácil e intensas cefaleas y anti VHC positivo. Se mantuvo con crisis frecuentes de cefalea, dolores articulares ocasionales y cansancio fácil, pero con pruebas químicas del hígado normales.
A inicios del año 2016 comenzó nuevamente con gran toma del estado general, náuseas y dolor abdominal, y apareció elevación de las aminotransferasas, por arriba de 4 veces las cifras normales, fosfatasa alcalina y gamma glutaril transferasa (GGT) elevadas.
Se indicó tratamiento con interferón pegilado y rivabirina. Presentó una importante reacción adversa dada por intensa fiebre, dolores osteo musculares vómitos y gran toma del estado general, acompañado de plaquetopenia por lo que se suspende el tratamiento y se indicó reposo. Mejoró o el cuadro sintomático.
El 12 de julio del 2017, comenzó reiteradamente con toma del estado general, y se elevan las aminotransferasas manteniendo anti VHC positivo, mantiene toma del estado general ALAT>ASAT, cuatro veces sobre el límite superior, fosfatasa alcanina y GGT elevadas, que se mantienen hasta el momento actual, no hubo mejoría con el tratamiento.
Mucosa sub íctero. Aparato respiratorio y cardiovascular normales.
Abdomen distendido, que sigue los movimientos respiratorios, se palpó hepatomegalia de 3 cm no dolorosa, borde fino, irregular. Esplenomegalia grado I, circulación colateral tipo porto cava. RHA normales.
Complementarios
ALT 302 UI. AST 215 UI. Bilirrubina total: 29 μmol/L
Fosfatasa alcalina: 691 Uds. Tiempo de protrombina: C 14 seg. P. 23 seg.
Amilasa sérica: 84 Uds. Hemoquímica: Normal.
Hemograma: Normal. Plaquetas: 70 x 109 APRI ˃2
Albumina: 38 g/L Proteínas totales: 73 g/L
Ecografía: hepatomegalia micro nodular, que rebasa 43 mm el reborde costal, no dilatación de visa biliares intrahepáticas.
Hepato colédoco: 7mm.
Vena porta: 12 mm.
Ascitis: ligera.
Endoscopia 12 julio 2017.
Várice esofágica a las 12 de la esfera del reloj grado I, II de Paquet.
Bilirrubina Total: 29 μmol/L.
Directa: 13,5.
Indirecta: 15,5 μmol/L.
Discusión
Rodger, et al.7 demuestra que inclusive en pacientes sin haber sido diagnosticados con hepatitis crónica, pero portadores del VHC, demuestra disminución de la calidad de vida, dada por la presencia de trastornos cognoscitivos, muy especial en la atención y respuesta verbal. Luego se encuentra una ligera enfermedad hepática, al igual que en pacientes infectados por VIH como demuestra García-Bustos, et al.8
Existe una evidencia creciente, de que la exposición a VHC pueda producir trastorno cerebral a largo plazo en algunos pacientes. Sin embargo, la mejoría no ocurre en todos los que responden al tratamiento de hepatitis C, sino que la mitad de los pacientes con respuesta viral sostenida continúan padeciendo de fatiga crónica.9
El síndrome de fatiga crónica ha sido identificado como una complicación frecuente de la hepatitis crónica tipo C. Durante mucho tiempo no se había podido correlacionar la fatiga que sienten estos pacientes, directamente al virus de la hepatitis C. Los síntomas eran clasificados como la reacción al conocimiento de infectarse o como consecuencia de la enfermedad hepática avanzada.
En el caso presentado de evolución crónica, desde un comienzo presentó manifestaciones de intensa astenia, acompañada de trastornos cognoscitivos sin coinfección por VIH, por lo que se puede correlacionar la infección por virus de hepatitis C con el síndrome de fatiga crónica.1,10
Desde el punto de vista fisiopatológico se ha demostrado recientemente, que el RNA (ácido ribonucleico) del VHC, ha sido descubierto en las células mononucleares de sangre periférica en pacientes con respuesta viral sostenida, entre 52-66 meses después de la terapia con interferón pegilado y ibavirina.11
Se ha mostrado que la cura de la infección por virus de hepatitis C en la hepatitis crónica, no lleva a una restauración completa de las alteraciones de las citoquinas el entorno de las quimoquinas.1
Según una reciente investigación de Hengst, et al.11 encuentra que la respuesta inmune de varios mediadores inflamatorios solubles que se deben suprimir en los pacientes portadores de hepatitis C, después de una respuesta satisfactoria a la terapia antiviral, permanece activa en estos pacientes.
El caso estudiado debutó con un cuadro clínico dado por intensa fatiga, gran toma del estado general, anorexia y cefaleas intensas, las cuales presentaron discretas mejorías con el tratamiento higiénico dietético y medicamentos que llevaban a la interferencia de la replicación viral. Todo lo anterior resultó infructuoso en toda su evolución, mantuvo siempre esta sintomatología de fatiga, lo que coincide con la descripción del síndrome de fatiga crónica. Se demostró que en este paciente existió un daño celular a nivel cerebral por invasión directa del virus, que provocó el cuadro clínico de fatiga, coexistiendo el cuadro de hepatitis crónica tipo C, con el síndrome de fatiga crónica.
Un estudio de Grover, et al.5, demuestra en una investigación presencia del síndrome de fatiga crónica en pacientes portadores de virus de hepatitis C, tanto en el hígado como en sangre periférica.
El desarrollo de una infección por VHC activa los procesos auto inmunes y dicha activación perdura aun después de la erradicación del virus, o la posibilidad de una variante del virus que persiste en el cerebro, después de su aclaramiento en hígado. De esto se deriva la hipótesis de que existe una variante del virus de la hepatitis C que produce el síndrome de fatiga crónica, el que posee una mayor capacidad de producir este desorden debido al daño producido en la membrana de la microglia.1,12