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Introducción
Se denomina hernia abdominal externa a la protrusión anormal de uno o más de los órganos que contiene esta cavidad, o de una parte de ellos a través de orificios congénitos o adquiridos de las capas musculo fascio-aponeuróticas de la pared abdominopelvica. Puede llegar a perder la capacidad de reintegrarlos a su lugar habitual.1
Las hernias lumbares se conocen desde 1672, cuando Barbette sugirió su existencia. Se confirmó en 1731, cuando De Garengeot describió la reducción de una hernia lumbar durante la realización de una autopsia. Las hernias lumbares son defectos de la pared abdominal posterior muy infrecuentes. Suelen localizarse en el triángulo lumbar superior izquierdo, y representan aproximadamente el 1,5-2 % de todas las hernias de la pared abdominal. De hecho, existen aproximadamente unos 300 casos descritos en la literatura, y la mayor parte de los grandes centros hospitalarios han publicado únicamente 2 o 3 casos.
Hafner llegó a afirmar que un cirujano tan solo tendría la oportunidad de reparar un caso de este tipo de hernia durante toda su vida profesional.2
Estas raras hernias pueden clasificarse como de Grynfelt en el espacio lumbar superior, de Petit en el triángulo lumbar inferior y como hernias difusas si ocupan todo este espacio. La hernia lumbar tiende a ser asintomática y suele ser descubierta por el paciente.3
Las hernias del espacio de Grynfelt son hernias a través del triángulo lumbar superior. Es la mayor y más frecuente de las hernias lumbares. Se produce en la parte más alta de la región lumbar y su forma puede ser cuadrangular o triangular, de acuerdo con el número y disposición de los bordes musculares que lo limitan.
Según Testut sus límites son: por delante y arriba, el borde inferior de la XII costilla; por arriba y detrás, el músculo serrato menor inferior; por debajo y delante, el músculo oblicuo menor; y por detrás, el borde de los músculos espinales o el músculo cuadrado lumbar, según la amplitud de este músculo. De esta forma se constituye un cuadrilátero. Pero, cuando la XII costilla es muy corta o los músculos serrato y oblicuo menor la cubren, ella no forma parte de los límites del espacio, el cual queda reducido a un triángulo, por lo que es preferible denominar a esta zona espacio de Grynfelt, para no tener que precisar su forma. El fondo de este espacio está constituido por la fascia lumbodorsal, cruzada por el nervio abdominogenital mayor y los vasos lumbares, y está cubierto por los músculos dorsal ancho y oblicuo mayor. Existen distintos tipos de tipos de hernias lumbares.4
Presentación del caso
Paciente de 32 años, con antecedentes de salud. Refirió que desde hacía 3 meses comenzó a quejarse de dolor en la región lumbar izquierda y notó la presencia de una masa pequeña en esa misma región; por tal motivo decidió acudir a la consulta de Cirugía.
Datos positivos al interrogatorio: presencia de pequeña masa desde hace varios meses, indolora, que aumenta con el ejercicio o la tos y que mejoraba con el reposo.
Datos positivos al examen físico: se evidenció a la palpación de la región afectada, un discreto aumento de volumen que se hizo evidente con las maniobras de Valsalva reductible, así como la presencia de un anillo herniario. (Fig. 1)
Exámenes complementarios: Hb: 112 g/L, coagulograma: tiempo de sangramiento 1 min, tiempo de coagulación 8 min, conteo de plaquetas 291 × 109/L; glicemia: 4,8 mmol/L; creatinina: 102 mmol/L; grupo sanguíneo y factor Rh: A positivo; EKG: sin alteraciones, radiografía simple de tórax postero-anterior: sin alteraciones.
Se decidió aplicar tratamiento quirúrgico.
Descripción del acto operatorio: paciente en decúbito lateral derecho, asepsia y antisepsia con agua, jabón y alcohol yodado. Se colocaron campos estériles. Se realizó una incisión oblicua. Se localizó el saco herniario en el espacio de Grynfelt. Encontrado el saco, se procedió a su abertura hallándose en su interior epiplón; por lo que se estaba en presencia de un epiplocele. Posteriormente el saco fue ligado y resecado. Se realizó reconstrucción anatómica de la pared mediante malla de polipropileno colocada preperitonealmente a puntos separados. Se realizó hemostasia, se cerró por planos, sutura piel con nylon 2-0. (Fig. 2 y 3).
Se utilizó cefazolina 1g 1Bb EV profilácticamente ½ h antes de la intervención quirúrgica.
Posoperatorio inmediato:el paciente evolucionó satisfactoriamente y fueegresado al recuperarse de la anestesia.
Discusión
Según la experiencia de los cirujanos las hernias de la pared abdominal, constituyen una enfermedad cuyo diagnóstico es esencialmente clínico.5
Las hernias lumbares son defectos muy raros de la pared abdominal, pues representan el 2 % de todas las hernias de la pared. Estas también han sido divididas en congénitas (10 %) o adquiridas; en espontáneas o traumáticas (25 % del total) y postoperatorias o incisionales (50 %).
Pueden aparecer en el triángulo lumbar superior (hernia de Grynfelt, Lasgaft o Larrey), en el triángulo inferior (hernia de Petit o hernia suprailíaca o iliolumbar de Hoguier) o difusas (postoperatorias o traumáticas).6
Hay aproximadamente, 300 casos informados en la literatura inglesa desde que su primera descripción por Barbette, en 1672. La anatomía del triángulo lumbar inferior y superior se informó por Petit y Grynfeltt en 1783 y 1866, respectivamente.7
La forma de presentación de las hernias lumbares es muy variable. Suelen ser asintomáticas, pero pueden producir una molestia o dolor asociado o no, a una masa palpable; dependiendo de su tamaño, de su contenido y de la existencia o no de estrangulación de la misma.
Aunque el diagnóstico es clínico y debe estar basado en la anamnesis y en la exploración física, siempre se realizará una tomografía abdominal. Esta permite visualizar los músculos de la pared abdominal, identificar el defecto herniario, (incluso en ausencia de contenido abdominal herniado) y realizar el diagnóstico diferencial con un hematoma o un absceso.
En su defecto podría emplearse una ecografía como método diagnóstico, pero sin duda la planificación de la técnica quirúrgica es mucho mejor con una tomografía. En este caso, el paciente tratado se presentaba de forma asintomática con la presencia de una masa palpable en la región lumbar. No se realizaron otros estudios como ecografía o tomografía abdominal, porque durante el examen físico se presentaba una masa palpable que aumentaba con las maniobras de Valsalva y cuando se procedió a la palpación de la zona se encontró la presencia de un anillo herniario.8
En un estudio de autores cubanos, miembros de la Sociedad Cubana de Cirugía, en su artículo Hernia de Grynfelt: nuestra experiencia con reparación protésica, exponen el estudio de cinco pacientes con hernia lumbar y se confirma el diagnóstico de hernia de Grynfelt, los que fueron operados en este periodo y llevaron seguimiento hasta septiembre del 2006. Pertenecían todos al sexo femenino y entre 50 y 65 años de edad. No existe coincidencia con el caso que se presenta, ya que era del sexo masculino y q contaba en el momento del acto quirúrgico con 32 años de edad.9
Referido al proceder, generalmente se prefiere el abordaje por vía posterior (lumbotomia), con el cual los autores coincidieron que era el más adecuado.10
En la actualidad no es discutible en cuanto a si se debe de ofrecer a estos pacientes una reparación con técnicas libres de tensión. Para lo que se ha descrito el acceso abierto, ya sea a través del mismo defecto o en forma indirecta; se llega al defecto por un acceso anterior. Tiene como ventaja iniciar la cirugía lejos de cicatrices, materiales protésicos y/o suturas de cirugías previas que dificulten una adecuada disección. En todos los casos se deberá colocar un segmento grande de malla en el espacio preperitoneal. Actualmente es el polipropileno ligero, en cualquiera de sus variedades, la mejor opción.11
En este caso se procedió por el acceso abierto y a través del mismo defecto con la colocación de material protésico, una malla de polipropileno en el espacio preperitoneal.
En la última década, la laparoscopia ha ganado campo y se han realizado reparaciones exitosas con este abordaje, colocando una malla de material no absorbible en el espacio preperitoneal de forma transabdominal. Así se expone un hallazgo con una hernia lumbar postraumática y otro con un paciente obeso con hernia lumbar adquirida. Son informes de casos aislados utilizando técnicas de reparación quirúrgica, muy similares (en uno de ellos con colocación de malla en forma de “cono”). Todos resultados igualmente satisfactorios. En el caso presentado se optó por la cirugía convencional ambulatoria, sobre todo por la ausencia de este servicio en el centro hospitalario “Iluminado Rodríguez”.12,13
Las recidivas, después de la reparación de estas hernias, han sido reportadas con cierta frecuencia, alrededor de un 5 %.14 El paciente estudiado con un seguimiento de un año no ha mostrado hasta la fecha ningún tipo de complicación.
La hernia lumbar es una entidad poco frecuente reportada en los casos de cirugía, sobre todo los publicados en la Revista Cubana de Cirugía. Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica y en la exploración física. Aunque, la utilización de técnicas imagenológicas ayudan a ofrecer un diagnóstico más certero, así como una opción terapéutica más racional. La introducción de las mallas protésicas, como en otras cirugías de hernias, ha permitido una reparación más segura y una disminución del índice de recidiva.
