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Introducción
Los linfomas son neoplasias hematológicas originadas en el sistema linfático, ocasionan síndromes linfoproliferativos, su clasificación se fundamenta por su tropismo hacia el tejido linfoide, especialmente por los linfocitos B, se encuentran dos grupos: linfoma Hodgkin (LH) y linfoma no Hodgkin (LNH), este último el más frecuente, además abarca más de 15 subtipos de neoplasias linfoides.1
El linfoma de Burkitt (LB) se ha descrito ampliamente como una neoplasia maligna, de comportamiento agresivo, es un LNH de células B. Existen cofactores asociados, como la infección por el virus de Epstein-Barr y la malaria, sin embargo, su etiología se basa en una desregulación del oncogen c-MYC que se encuentra en el cromosoma 8q24, además de una translocación cromosómica.2
Epidemiológicamente se presenta principalmente en niños en edades comprendidas entre 1-8 años de edad, con un alto grado de malignidad, representando del 2 al 3 %. A nivel general, la localización extraganglionar que se presenta a nivel abdominal es inusual, el cual presenta una frecuencia muy baja, comprometiendo intestinos, riñones, páncreas, hígado, bazo y ovarios.3 Por otra parte, en cabeza y cuello estos tumores malignos relacionados con la inmunodeficiencia, son aún más infrecuentes y poco comunes. Se presenta con lesión tumoral a nivel maxilar o mandibular. Es importante destacar que a nivel del aparato estomatognático, representan el 3-4 % de los casos, con una tasa de incidencia de 0,1 a 5 %.4
La Tomografía Axial Computarizada es una de las ayudas diagnosticas que permite determinar el aumento de los órganos vitales y para determinar la localización de estas lesiones. La inmunotinción anti-ki67 y la microfotografía histológica, además de la inmunotinción negativa anti-CD3 y positiva anti CD20 son algunas de las técnicas de inmunohistoquímica más certeras para identificar células específicas o tumores. Confirmando la etiología del linfocito B o descartar la etiología tumoral de los linfocitos T, de igual forma la hibridación in situ permite la visualización de los genes que estén comprometidos, y si el caso lo amerita realización de biopsia incisional hepática, en donde se observaría áreas de infiltración o masas simples o múltiples dentro del hígado. La biopsia de médula ósea acompañado de pruebas imagenológicas como TAC/RMN abdominal o el Eco-Doppler abdominal, que es un medio útil para controlar el tamaño del bazo, y la PET / TC es muy precisa para detectar la afectación esplénica.7
La exéresis quirúrgica completa de la lesión, la decorticación ósea y la biopsia, forman parte del tratamiento de elección para el LB en cavidad oral. También se usan los antirretrovirales de gran actividad (lamivudina, ritonavir, atazanavir y zidovudina) y quimioterapia.8 El tratamiento para la hepatoesplenomegalia está dirigido a tratar la enfermedad de base que produjo la aparición de estos signos; el trasplante hepático está indicado en situaciones de insuficiencia hepática, hipertensión portal grave, colestasis con grave repercusión sistémica, cirrosis y tumores no resecables. La esplenectomía se realiza en presencia de algunas enfermedades hematológicas con el fin para tratar los síntomas y complicaciones de la hipertrofia del bazo.9
El objetivo del trabajo es describir la relación y el comportamiento del linfoma LB con la hepatoesplenomegalia, en un paciente de edad pediátrica con base a las pruebas diagnósticas, la repercusión presentada a nivel del sistema estomatognático y a nivel sistémico, así como el plan de tratamiento.
Presentación del caso
Se presenta el caso de un paciente masculino de 4 años de edad. Con un cuadro clínico consistente en neumonía de origen bacteriano desde agosto del 2017, al ingresar al Servicio de Urgencia presentó un síndrome febril de larga duración, acompañado de una infección a nivel de maxilar izquierda. A nivel abdominal se evidenció ascitis desde hacía 2 meses, hidronefrosis renal asociado a infección urinaria sin tratamiento exitoso.
Al examen físico general el paciente se encontraba con palidez generalizada, mucosa oral semi-húmeda. Se evidencia facie descompuesta del lado izquierdo, con presencia de adenopatías a nivel de región geniana, submandibular y cervical. A la exploración estomatológica se constató tumefacción en hemiarcada superior izquierda, de aproximadamente 5 cm de diámetro, sintomatología dolorosa a la palpación y presencia de disfagia, (Fig. 1)
En región abdominal se destacaban signos de irritación peritoneal. Distensión abdominal marcada con presencia de hepatoesplenomegalia de aproximadamente 5 cm, por debajo de reborde costal derecho y de 2,5 cm, por debajo de reborde costal izquierdo. doloroso a la palpación en una escala de 8/10, en escala análoga subjetiva al dolor, con signo de la ola positivo. Extremidades eutróficas sin edemas, se observó petequias con predominio en región supraclavicular, supraescapular, torácica y cervicofacial, Glasgow 15/15. (Fig. 2)
Los exámenes de laboratorio arrojaron los siguientes resultados:
Anemia crónica de 8,5. Hematocrito 28,2. VSG 65.3. HCM 20. Leucocitos 10,070 Plaquetas de 116,000. BUN 3.8, Creatinina 0,2. PCR: 17,8. Glucosa:(-) Proteínas: 30 MG/ DL bilirrubinas: 2MG/DL. Urobilinógeno:( -) PH: 5.0; Densidad: 1,030 sangre: (-) cetonas: (-) Nitritos: positivo. Esterasas: 500 leu/ul. Microscópico: leucocitos: incontables XC bacterias: +++ Urocultivo con sonda patológico: aspecto muy turbio.
Resulta importante destacar que, como antecedentes familiares, tanto padre como madre, eran VIH positivo, por lo que se realizó prueba de ELISA y el confirmatorio de WESTERN BLOT. Se confirmó el VIH en el infante, con carga viral (ARN RPC) 44,000 copias/ml, linfocitos T-CD4+ (ayudadores): 80 células/µL; linfocitos T-CD8 (citotóxicos): 107 / µL.
Según la característica clínica descrita y según la clasificación de la OMS se clasificó al paciente en estadio C3 de transmisión vertical. Teniendo en cuenta las características clínicas, pruebas diagnósticas y anamnesis la impresión clínica es de linfoma de Burkitt y hepatoesplenomegalia secundaria a linfoma no Hodgkin.
Dentro de los tratamientos que se le instauraron al paciente, para abarcar tanto la neumonía como la hidronefrosis renal, se utilizó como antibiótico la ampicilina+gentamicina intravenosa, durante 5 días. Para la ascitis se le realizó paracentesis evacuatoria, para la lesión en cavidad oral, se procedió con la remoción completa de la lesión tumoral mediante anestesia general. La que fue realizada con márgenes de seguridad, cuyo diámetro aproximado fue de 7x6x6 cm. (Fig. 3)
En conjunto con los Servicios de Oncología Pediátrica y Hematología se instauró terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) con lamivudina, zidovudina, lopinavir y ritonavir. Se aplicaron 6 ciclos de quimioterapia con alopurinol, metotrexate, citarabina, dexametasona, prednisona y ciclofosfamida. Se aplicó perfil de lisis tumoral diario.
Al control después de transcurrido los 20 días, se observó adecuada recuperación a nivel estomatológico, únicamente se evidenció mucositis.
El paciente es valorado luego de 9 meses y se encontraba estable sistémicamente, evolucionando de manera satisfactoria al tratamiento propuesto. No presentó complicaciones infecciosas relacionadas con el VIH o la quimioterapia, el abdomen se palpaba blando, depresible; sin presencia de hepatoesplenomegalia y ascitis, sin presencia de lesiones a nivel del sistema estomatognático. Con carga viral indetectable y CD4 de 348 células/µL.
Los padres se mantenían bajo tratamiento con antirretrovirales y los hermanos mayores se encuentran sanos, ya que ellos no presentaron VIH en ningún momento.
DISCUSIÓN
Los linfomas tienen predominio por pacientes inmunodeprimidos, ya sea por factores congénitos o adquiridos, lo que influye sobre su pronóstico desde el cuadro clínico, hasta el estado de malignidad. El linfoma de Burkitt relacionado al VIH, se expresa de forma más agresiva comparado con los linfomas en pacientes que no presentan VIH. Por lo general, se presenta en un estado avanzado y con pronóstico reservado. Los pacientes infantiles que presentan VIH suelen tener un curso clínico diferente que en los adultos.5,6,10
Investigadores en el 2019, reportan un caso de un escolar masculino de 6 años de edad, VIH negativo, que presentó linfadenopatía generalizada; con dificultad respiratoria, pérdida de peso, fiebre, durante 1 mes aproximadamente. En el examen clínico revela hepatomegalia de 5 cm, esplenomegalia de 4 cm, cuello de toro con linfadenopatía masiva generalizada significativa. Se realizó biopsia de ganglio linfático que confirmó el linfoma de Burkitt, el que fue manejado con quimioterapia combinada. Actualmente se encuentra con resolución completa y continua en seguimiento. Resultados similares a los encontrados en el presente trabajo, relacionado a la afectación de los órganos abdominales y la sintomatología, aun presentando antecedentes de inmunosupresión, por lo que se estableció el mismo tratamiento.11
El LB es una entidad muy poco frecuente, su progresión es rápida, por lo que requiere un tratamiento oportuno. Es necesaria la clínica, las ayudas diagnósticas y las pruebas histopatológicas. En el 2019 De la Cruz-Hernández, et al.12 publican un caso de un paciente masculino 22 años, VIH positivo, con signos y síntomas de malestar general, fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal en el hipocondrio derecho, desde hace 5 meses aproximadamente. Los exámenes paraclínicos arrojan como resultado: hemoglobina: 9.5 g / dL, leucocitos 5,13 x 103 / mm3, plaquetas 124 000 cel / mm3; albúmina 2.9 g / dL, alanina aminotransferasa 28 UI / L, aspartato aminotransferasa 105 UI / L; Reactivo al VIH, beta 2 microglobulina: 20 000 ng / ml. Carga viral por VIH 100 034 cp / mL, CD4: 76 cel / mcL (5 %). Se evidencia en ecografía abdominal quistes en el hígado y bazo, con la Tomografía Axial Computarizada el abdomen se comprueba que presenta hepatoesplenomegalia, retroperitoneal e inguinal adenopatías y líquido libre en la cavidad abdominal. Inicialmente se trata con obertura amplia con meropenem y vancomicina. Se decide realizar esplenectomía y biopsia de hígado, en el estudio histopatológico fue reportado linfoma de Burkitt. Posteriormente, se inicia quimioterapia, pero la enfermedad avanza hacia el sistema nervioso central y fallece.
Por lo general el manejo temprano de estos pacientes, permiten un alto porcentaje de supervivencia manejándolos con los tratamientos correctos, contrario al caso expuesto. El paciente reportado en este estudio, fue intervenido a tiempo y controlado los agentes causales, no hubo necesidad de realizarse cirugías a nivel abdominal, ya que la hepatoesplenomegalia evolucionó de manera satisfactoria, la única cirugía fue en cavidad oral con adecuada recuperación y sin recidiva de lesión.
Autores como Beltrán-Arroyave, et al.13 en el 2017, comentan un caso de un escolar masculino de 9 años, con diagnóstico de VIH positivo, con linfoma de Burkitt como primera manifestación clínica, acompañado de múltiples adenopatías a nivel general. A nivel abdominal presenta masa de aproximadamente 8 cm, desde el epigastrio hasta mesogastrio. El paciente se trata con raltegravir y tenofovir/emtricitabina para reducir interacciones medicamentosas con la quimioterapia. También se le realiza profilaxis primaria paraPneumocystis jiroveciiyMycobacterium aviumcomplex (MAC) con cotrimoxazol y azitromicina, y profilaxis antifúngica con fluconazol. Después de una semana se inicia la quimioterapia. Concordando con el presente reporte de caso, en donde una vez diagnosticado se le el tratamiento inicial a las manifestaciones clínicas que presentaba y se instaura tratamiento antirretroviral de gran actividad, más ciclos de quimioterapia.
El LB asociado a inmunosupresión por VIH, se trata de una neoplasia muy infrecuente, el cual presenta predominio en la etapa de la niñez, no obstante, puede aparecer en la edad adulta.
La hepatoesplenomegalia se relaciona principalmente con patologías de difícil diagnóstico convirtiendo a este signo clínico en una base fundamental para la sospecha de patologías crónicas, aunque es evidente al examen físico, determinar su causa es un reto diagnostico al que el personal de salud debe estar preparado.
Por su cuadro clínico e inmunológico, se destaca que su pronóstico es reservado, por lo que se hace necesario realizar un diagnóstico oportuno y certero para iniciar el tratamiento a tiempo. Es por ello que en el caso presentado, al evidenciar un cuadro clínico infrecuente en el que se observó LB, tanto a nivel del sistema estomatognático como a nivel abdominal, se siguieron las pautas de tratamiento consistentes en quimioterapia, antirretrovirales de gran actividad y exéresis quirúrgica; parámetros que resultaron factibles y de gran éxito al evidenciar resolución completa de las lesiones en ambos sistemas.
