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Introducción
El Sistema de Salud en Cuba, tiene como principios que son universales, gratuito, accesible, integral y regionalizado, lo que significa que está al alcance de cualquier ciudadano, con participación comunitaria e intersectorial y con una concepción internacionalista. El mantenimiento de la salud cubana en los niveles deseados es una tarea que requiere del esfuerzo de muchos factores y de cuantiosos recursos monetarios.
El primer listado con 186 medicamentos esenciales fue publicado en 1977, por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Desde entonces y hasta 2003, fue objeto de 11 revisiones y fue adoptado por más de 156 países. En la actualidad cuenta con 320 medicamentos en 559 formas de presentación. En general los criterios de selección de medicamentos esenciales han evolucionado hasta llegar al enfoque de medicina basada en la evidencia. En este sentido los medicamentos esenciales, es decir los que satisfacen necesidades prioritarias para el cuidado de una población, son seleccionados por su relevancia en la salud pública, además de su eficacia, su seguridad y su costo-efectividad. De hecho, los listados nacionales de estos medicamentos varían según el perfil epidemiológico y el desarrollo económico de cada país.
Los países pobres no los ofrecen todos, principalmente por razones de costo, lo cual crea una brecha entre los derechos en salud de sus habitantes y los de países con mejores condiciones económicas. Los antineoplásicos e inmunomoduladores, antirreumáticos y antirretrovirales, figuran entre los grupos excluidos de los listados de medicamentos esenciales y por lo tanto ofrecen mayores dificultades de acceso para quienes los necesitan. Se han encontrado asimismo grandes diferencias entre los costos de los medicamentos originales y los genéricos, por lo que algunos países han introducido políticas de acceso a estos últimos, aliviando así sus economías y ampliando las coberturas de atención en patologías de costoso tratamiento, y que en el pasado fueron privilegio de países ricos, como ha ocurrido con el SIDA.1,2,3,4
El Programa Nacional de Medicamentos en Cuba, a lo largo de más de dos décadas ha tenido dos grandes premisas: en primer lugar, la voluntad política de la revolución de garantizar la salud del pueblo, ofreciendo servicios médicos de calidad y satisfacción pública. En segundo lugar, limitar los efectos del bloqueo económico impuesto por los Estados Unidos que ha impactado, de manera general, en el sector de la Salud Pública y en particular en el campo de los medicamentos.1
Dicho programa se concibe sobre la base de cuatro pilares: la sustitución de medicamentos de importación, que ha permitido un ahorro considerable de divisas al país, la reorganización de la industria farmacéutica nacional, la aplicación de un programa de medicina natural y tradicional y el desarrollo de la farmacoepidemiología, para promover el uso racional de los medicamentos.
A lo largo de estos años el Programa ha sido revisado y actualizado en cinco ocasiones, adaptándolo a la situación de cada momento y en correspondencia con los Lineamientos 143, 157, 159 y 173 aprobados en el Congreso del Partido.
Los medicamentos de alto costo (MAC) son medicamentos nuevos, altamente específicos y utilizados en condiciones clínicas complejas como el tratamiento de algunos tipos de cáncer, enfermedades que comprometen el sistema inmunológico, enfermedades inflamatorias o infecciosas, y también los medicamentos biotecnológicos.4 Son fármacos destinados para un conjunto limitado de enfermedades que registran baja prevalencia, conocidas por lo mismo como “raras, huérfanas o poco comunes”, pero que demandan un volumen creciente de recursos financieros. Asimismo, las características de estas enfermedades de baja prevalencia y alto costo terapéutico, las hace conocidas como “Enfermedades catastróficas”, en cuyo tratamiento se emplean MAC.4,5
En Cuba se planifican las cifras de los medicamentos, sobre la base de consumos anteriores y la prevalencia de las enfermedades, para cada año, en cada unidad y provincia que se incluyen en los MAC. Se observa en la provincia de Matanzas incremento reiterado del consumo de la planificación, por lo que los autores realizan el presente estudio con el objetivo de determinar el comportamiento del cumplimiento del plan de consumo de los MAC, en el período de 2012 al 2017.
Materiales y método
Se realizó un estudio descriptivo sobre el comportamiento de la utilización de los MAC en la población matancera del año 2012 al 2017. Se analizó la población de medicamentos incluidos en esta categoría.
Se revisaron los datos de prescripción de usuarios que recibieron algún medicamento considerado de alto costo en la provincia, durante el período mencionado.
A partir de la base de datos de suministro de medicamentos que emplea la Empresa comercializadora de medicamentos (EMCOMED), se identificaron las variables siguientes:
Facturación mensual por cada medicamento.
Costos globales de los medicamentos distribuidos en el período estudiado.
Para el procesamiento de los datos primarios se partió de la información recolectada por meses, se resumió el consumo provincial en valores absolutos, de cada medicamento por año y se comparó con la planificación existente anualmente para cada producto. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos, en las primeras puede observarse los porcentajes de cumplimiento de lo planificado. De igual manera se realizó el análisis del comportamiento de los costos.
Resultados
En la siguiente tabla 1 se observa que el año 2015 fue al que correspondió mayor consumo tanto para heparina 0,3 mg como para la de 0,6 mg, con un 135,7 % y 122,2%. Respectivamente. El 2017 fue el de menor, con un 46 y 53,2 %, este último año la causa del no cumplimiento estuvo dada por el desabastecimiento.
Tabla 1 Comportamiento del consumo de la heparina 0,3 mg y 0,6mg.
| Heparina 0,3 mg | Heparina 0,6 mg | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Año | Plan | Consumo | % | Plan | Consumo | % |
| 2012 | 3500 | 3645 | 104 | 4200 | 3661 | 87,2 |
| 2013 | 3500 | 3245 | 92 | 4200 | 4014 | 95,6 |
| 2014 | 3800 | 4154 | 109 | 4200 | 4836 | 115,14 |
| 2015 | 4500 | 6108 | 135,7 | 5000 | 6110 | 122,2 |
| 2016 | 7000 | 8340 | 119 | 8000 | 8400 | 105 |
| 2017 | 14000 | 6459 | 46 | 24000 | 12774 | 53,2 |
| Total | 36300 | 31951 | 88,1 | 49600 | 39795 | 80,23 |
Al observar los datos de la tabla 2, es el año 2013 donde fue más significativo el sobreconsumo de la albumina, mientras que el año 2014 lo fue para el factor de transferencia; con independencia que la cantidad planificada se aumentó considerablemente respecto a años anteriores, en el primero de ellos.
Tabla 2 Consumo de Albumina y el factor de transferencia
| Albumina | Factor de transferencia | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Año | Plan | Consumo | % | Plan | Consumo | % |
| 2012 | 6730 | 8196 | 121,8 | 19000 | 9130 | 48,1 |
| 2013 | 8200 | 10402 | 126,9 | 19000 | 22485 | 118,3 |
| 2014 | 8500 | 9051 | 106,5 | 11250 | 15806 | 140,5 |
| 2015 | 8500 | 8901 | 104,7 | 19000 | 13803 | 72,6 |
| 2016 | 9800 | 6750 | 70 | 19000 | 10193 | 53,6 |
| 2017 | 10 000 | 6938 | 69,4 | 19000 | 12472 | 65,6 |
| Total | 41730 | 50238 | 103,8 | 106250 | 83889 | 78,9 |
En la tabla 3 se muestra el comportamiento del letrozol, de 2,5 mg. En el 2016 no se sobrecumplió, se comportó al 65 %, pero se había casi triplicado el plan con respecto al año anterior. En el año 2017 estuvo afectado por desabastecimiento. En el caso de la eritropoyetina de 4 000 UI, el año 2016 fue el de mayor incumplimiento del plan.
Tabla 3 Comportamiento del consumo de Letrozol 2,5 mg y la Eritropoyetina 4000 UI
| Letrozol de 2,5 mg | Eritropoyetina 4000 UI | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Año | Plan | Consumo | % | Plan | Consumo | % |
| 2012 | 80 | 103 | 128,8 | 25000 | 22944 | 91,8 |
| 2013 | 120 | 163 | 135,8 | 25000 | 23750 | 95 |
| 2014 | 400 | 467 | 116,8 | 25000 | 23540 | 94,2 |
| 2015 | 400 | 697 | 174,2 | 24600 | 26009 | 105,7 |
| 2016 | 1058 | 661 | 65 | 25130 | 27849 | 110,8 |
| 2017 | 1320 | 980 | 74,2 | 28000 | 28665 | 102,4 |
| Total | 3378 | 3071 | 90,9 | 152730 | 152757 | 100,1 |
La goserelina de 3,6 mg, fue consumida al 102,3 % de lo planificado, como puede observarse en la tabla 4. Este producto también se ve afectado por un problema de abastecimiento en el año 2017. La bicalutamida presentó un mayor consumo en el año 2014.
Tabla 4 Comportamiento del consumo de goserelina 3.6 mg y bicalutamida
| Goserelina 3.6 mg | Bicalutamida | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Año | Plan | Consumo | % | Plan | Consumo | % |
| 2012 | 110 | 88 | 80 | 1900 | 1385 | 72,9 |
| 2013 | 100 | 124 | 124 | 2000 | 2201 | 110,1 |
| 2014 | 110 | 195 | 177,2 | 2300 | 3082 | 134 |
| 2015 | 150 | 167 | 111,3 | 3500 | 4066 | 116,2 |
| 2016 | 180 | 195 | 108,3 | 4060 | 2852 | 70,2 |
| 2017 | 228 | 130 | 57,1 | 4200 | 3869 | 92,1 |
| Total | 878 | 899 | 102,3 | 17960 | 17455 | 97,2 |
El meropen de 1 g y el meropen de 500 mg son de los MAC más consumidos en los seis años que se analizan. El cumplimiento de lo consumido, respecto a lo planificado en este período, se eleva a 116,1 % y 110,7 %, respectivamente. (Tabla 5)
Tabla 5 Comportamiento del consumo de Meropen (1 g) y de 500 mg
| Meropen (1 g) | Meropenem (500mg) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Año | Plan | Consumo | % | Plan | Consumo | % |
| 2012 | 7000 | 4982 | 71,2 | 5000 | 3351 | 67,2 |
| 2013 | 6000 | 6234 | 103,9 | 4000 | 6400 | 160 |
| 2014 | 8000 | 12168 | 152,1 | 6000 | 6770 | 128,3 |
| 2015 | 10770 | 15584 | 144,7 | 6888 | 5039 | 73,2 |
| 2016 | 12000 | 15612 | 130,1 | 10000 | 12768 | 127,7 |
| 2017 | 20000 | 19434 | 97,2 | 10000 | 12023 | 120,2 |
| Total | 63770 | 74014 | 116,1 | 41888 | 46351 | 110,7 |
Al analizar el comportamiento del consumo del nimotuzumab y el interferón pegilado, se observa en la tabla 6 que solo en el año 2013, hubo un sobrecumplimiento de lo planificado para el primero y del año 2014 al 2016 en el segundo. Obsérvese el aumento de los planes en ambos casos.
Tabla 6 Comportamiento del consumo de nimotuzumab y del interferón pegilado
| Nimotuzumab | Interferón pegilado | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Año | Plan | Consumo | % | Plan | Consumo | % |
| 2012 | 425 | 363 | 85,4 | 1008 | 648 | 64,3 |
| 2013 | 755 | 1039 | 137,6 | 1780 | 1092 | 61,3 |
| 2014 | 2700 | 1904 | 70,5 | 1200 | 1526 | 127,1 |
| 2015 | 2700 | 2700 | 100 | 1700 | 1914 | 125,9 |
| 2016 | 2700 | 2000 | 74,1 | 2000 | 2658 | 132,9 |
| 2017 | 3300 | 2690 | 81,5 | 3342 | 2558 | 76,5 |
| Total | 12580 | 10696 | 85 | 11030 | 10396 | 94,3 |
En la tabla 7 se observa que, de los 27 MAC, solo en el 11,1 % de ellos no se sobrecumplió en al menos un año, mientras que en el 81,5 % fue sobrecumplido en dos años o más.
Tabla 7 Sobrecumplimiento de MAC, según cantidad de años de incumplimiento del plan
| Cantidad de años | No. de MAC sobreconsumidos | % |
|---|---|---|
| 0 | 3 | 11,1 |
| 1 | 2 | 7,4 |
| 2 | 6 | 22,2 |
| 3 | 10 | 37,1 |
| 4 | 5 | 18,5 |
| 5 | 1 | 3,7 |
| Total | 27 | 100 |
Fuente: Registros Dpto. Planificación y análisis de los medicamentos
El gráfico siguiente muestra cuál ha sido el comportamiento del costo de los MAC en la provincia de Matanzas, es evidente el crecimiento anual, excepto en el año 2017 debido al desabastecimiento presentado.
Discusión
Los MAC provocan un excesivo esfuerzo económico, para el Ministerio de Salud Pública, en Cuba, quien asume la compra para la totalidad de pacientes que lo necesitan. Por esta razón se emitieron dos instrucciones la No. 9/ 2012 y la No. 10 / 2015. En la primera se implementa el plan de medidas para el control de medicamentos de alto costo en todas las instituciones de salud que lo reciben, y la segunda para modificar e implementar la anterior con el objetivo de identificar brechas en los diferentes pasos de la cadena de medicamentos: distribución, prescripción, dispensación y uso de los mismos. Aplicar regulaciones que minimicen los desvíos y se pueda establecer claramente la trazabilidad de los medicamentos identificados y garantizar que se adquieran por los pacientes que lo necesitan.
Al analizar lo relacionado con la prescripción y el control en la provincia de Matanzas se constataron algunas dificultades, entre las que se encontraron escaques vacíos (número de historia clínica, unidad, especialidad), antibióticos sin impresión diagnóstica, omisión de la forma de presentación del medicamento y/o dosis indicada, medicamentos indicados por especialistas no autorizados y el no funcionamiento adecuado de los Comité Fármaco Terapéutico (CFT) de la institución que impide que controle mensualmente el desarrollo de este procedimiento y el consumo en relación con la actividad asistencial.
No encontraron otros trabajos que referencien al respecto, pues es en Cuba donde los medicamentos de alto costo de producción y comercialización, existentes en el Cuadro Básico y se entregan gratuitamente a los pacientes tributarios.
Los medicamentos importados y/o biotecnológicos son los correspondientes a Oncología que representan los mayores importes dentro del presupuesto de la provincia, en el período analizado.
Se destacó en el sobrecumplimiento el meropen de 1 g y de 500 mg, a pesar de que el plan se fue aumentando paulatinamente, llegando a planificarse más del doble en el año 2017. El cumplimiento de lo planificado se elevó en los años analizados a 116,1 y 110,7 %, respectivamente. Similares comportamientos tuvieron la goserelina 3,6, la albumina, el letrozol, y el nimotuzumab.
Estos resultados coinciden con el trabajo de otros autores que plantean que los medicamentos que generaron gastos más altos al sistema fueron los antineoplásicos e inmunomoduladores, sobre todo los empleados para el tratamiento de leucemias y artritis reumatoide, aunque también los utilizados para tratar el VIH/SIDA, los trasplantes, la esclerosis múltiple y los trastornos convulsivos.3
Se constató que, a pesar de incrementarse anualmente los MAC planificados en la provincia, solo tres de ellos no se excedieron de lo planificado (11,1 %), el 89,9 % lo hizo en al menos un año. Esto está en correspondencia con el aumento de la incidencia de enfermedades que tributan a este tipo de fármaco, solo por citar uno, los tumores malignos que ocupan la segunda causa de muerte en el país, creció de 22 655 en el año 2012 a 24 303 en el año 2016.6-9
Es preciso destacar que a pesar del esfuerzo que hace la dirección del país por priorizar la salud de la población, en los dos últimos años analizados hubo incumplimiento en distribución de los planes previstos en algunos medicamentos, razón por la cual no se sobrecumplen.
Internacionalmente los gastos producidos por los MAC se han ido incrementando, en correspondencia con la incidencia que cada año han tenido las enfermedades que precisan de su uso. En el caso que se estudia aproximadamente, de 6 000 000 de pesos en el año 2012, a 14 000 000, en el año 2016. Aunque los precios varían, para el mismo medicamento en los diferentes países.
En una investigación se realiza una comparación internacional del precio de los MAC, en Argentina respecto a Brasil, Chile, Uruguay y Paraguay, además de España e Inglaterra. Exponen un grupo de productos de significativa relevancia de medicamentos de alto costo, que generan el mayor gasto en el país, e involucran 18 marcas comerciales y la gran mayoría de ellas se venden en otros países. En todos los casos la información es a precios finales y en dólares. En este grupo se incluyeron medicamentos oncológicos, para la esclerosis múltiple, leucemia mieloide crónica y aguda, entre otros. La conclusión es que en casi todas las marcas, los precios en Argentina son superiores a los vigentes en esos países seleccionados. En Chile, Uruguay, España e Inglaterra todos los que integran esa canasta de medicamentos de alto costo resultan sensiblemente más baratos que en Argentina. En Paraguay, donde sólo se comercializan 8 de las 18 marcas, la mitad de ellos presentan precios levemente inferiores a los vigentes en Argentina. En Brasil hay otros cuatro medicamentos que presentan precios superiores.10-15 En Cuba los pacientes tienen garantizado por el estado, la compra de los medicamentos que necesitan, independiente del precio al que lo encuentren en el mercado.
La prevalencia de enfermedades oncológicas en la provincia lleva a un uso cada vez más creciente de MAC con un papel fundamental de los biotecnológicos. La planificación de los MAC debe ir asociada a una planificación anticipada del presupuesto económico de la unidad que los utiliza. Es preciso rescatar el papel que desempeña el funcionamiento del Comité Farmacoterapeutico (CFT) para el Control de los MAC, así como dar cumplimiento riguroso al Plan de Medidas establecido en la Instrucción 10/15 para garantizar el control adecuado.
