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Introducción
Los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) representan una carga desproporcionada de la enfermedad en lo que respecta a la epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en todas las regiones del mundo. El predominio de la enfermedad entre los HSH es mayor que entre la población en general, por lo que es necesario vigilar su comportamiento y tener conocimiento de la situación utilizando datos de vigilancia de casos.1-4
Se plantea que la disponibilidad de datos confiables sobre el comportamiento del VIH y la escasez de investigaciones en ciencias sociales, implementadas con sensibilidad y enfocada en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, constituyen grandes desafíos, especialmente en países represivos que penalizan y estigmatizan las relaciones homosexuales, el travestismo y el comercio sexual.2,3
En Cuba, como en otras regiones del mundo, los HSH se han visto profundamente afectados por el VIH. Una revisión reciente, concluyó que estos tienen una probabilidad seis veces mayor de contraer el virus que los hombres heterosexuales, y representan el 87,4 % de los casos diagnosticados entre los del sexo masculino. Por tanto, es fundamental promover programas de prevención y políticas eficaces en el sector de la salud para la provisión de servicios de prevención en este grupo poblacional.5-12
También es conocido que al diseñar intervenciones preventivas dirigidas no a individuos, sino a grupos de población -como los HSH-, se corre el riesgo de estigmatizarlas. Por este motivo, se hace imprescindible la participación de los HSH, de conjunto a los técnicos, en el diseño y el desarrollo de programas según sus necesidades, a la vez que se abordan sus derechos con mayor amplitud.5,2
Actualmente, existe consenso entre los investigadores de que, para orientar las respuestas al VIH, se deben adoptar enfoques combinados de la prevención, que continúen a lo largo del tiempo, que sean eficaces y estén basados en pruebas empíricas. Estos deberían incluir un fácil acceso a los preservativos, lubricantes, pruebas de detección y profilaxis pre y posterior a la exposición, además de los esfuerzos para reducir la vulnerabilidad y abordar los problemas estructurales.12-16
Es en este contexto, donde la prevención del VIH debe continuar innovando y actuar con resolución -al abordar los distintos aspectos de la respuesta al virus desde una perspectiva de salud pública- y ofrecer información para un análisis crítico de las intervenciones de prevención adoptadas por el sector de la salud, enfocadas específicamente en los HSH.
A continuación, se describen las principales intervenciones de prevención de la infección por el VIH dirigidas a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, las cuales constituyen un potencial prometedor con limitaciones importantes en Cuba.2
Materiales y métodos
Se realizó una revisión bibliográfica y documental para identificar información sobre las principales intervenciones de prevención de la infección por el VIH dirigidas a los HSH. Se cumplieron los pasos siguientes:
Definición de la tarea: en este paso se identificaron como problema de información la prevención del VIH en Cuba dirigida a los HSH y las recomendaciones internacionales dirigidas al sector de la salud para responder a la infección, con énfasis en este grupo de población.
Definición de estrategias de búsqueda a partir de los términos: prevención del VIH, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, salud pública.
Localización de resultados en literatura científica nacional e internacional, y selección de aquellos considerados relevantes para el tema de estudio, entre los años 2010 y 2020.
Realización de síntesis de lo aportado por el tema: una vez organizada la información recopilada, se presentaron los resultados de la búsqueda, los que están identificados con su respectivo crédito e incluidos en las referencias bibliográficas y citas que se destacan como tal.
Evaluación de la información obtenida y realización de reflexiones sobre los elementos a incorporar en el trabajo.
En todo momento, se respetaron los criterios éticos para el manejo y confidencialidad de la información brindada.
Discusión
La aplicación del abordaje de la prevención combinada, se presenta como la mejor estrategia para responder al VIH dirigida a los HSH. Según el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA), esta comprende un conjunto de intervenciones biomédicas, de promoción de conductas saludables y estructurales, basado en la evidencia y los derechos humanos, enfocados a satisfacer las necesidades de las personas y las comunidades.12,14,15
A tono con la definición del ONUSIDA, desde 2016 la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado un conjunto de intervenciones esenciales del sector de la salud para responder al VIH (que toman como base el marco conceptual de la prevención combinada), dirigidas a los grupos de población clave, como los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.12
Entre las intervenciones recomendadas destacan los programas integrales de distribución de preservativos y lubricantes; las intervenciones para reducir los daños derivados del consumo de sustancias psicoactivas; las intervenciones sobre el comportamiento individual y grupal; las pruebas de detección del VIH y la consejería, el tratamiento y atención de la infección por el VIH; la prevención y tratamiento de las coinfecciones y otras comorbilidades, como las hepatitis virales, la tuberculosis y los problemas de salud mental, y las intervenciones relativas a la salud sexual y reproductiva.12,17
Asimismo, se plantea que estas se deben acompañar de otras intervenciones para lograr un entorno favorable, a través del abordaje de la estigmatización, la discriminación y la violencia contra las personas de los grupos de población clave. Para ello se requiere la promoción de una legislación propicia, el compromiso político y financiero, y el empoderamiento de la comunidad.12,17
Otros ejemplos de programas integrales para los HSH no necesariamente estandarizados a la propuesta de la OMS, combinan intervenciones conductuales (desarrollo de aptitudes centrado en el uso adecuado de preservativos y la negociación de un sexo más seguro). Con respecto al tratamiento del VIH, garantizan que todas las personas con el virus tengan acceso a los servicios de tratamiento y reciban el apoyo y la atención necesarios; también abordan las barreras para el acceso (programas de sensibilización dirigidos a los prestadores de atención médica).2
La provisión del conjunto de intervenciones para la prevención de la infección descritas, figuran entre las recomendaciones internacionales dirigidas al sector de la salud para responder a la epidemia del VIH, reducir el número de nuevas infecciones y avanzar hacia las metas fijadas para 2020 y poner fin a la epidemia de sida para el año 2030.12-14
En Cuba, el sistema de salud está sustentado en la voluntad política del Estado y constituye una prioridad nacional. Asimismo, la respuesta a la epidemia del VIH se ha caracterizado por la evaluación constante de las estrategias de control y la actualización de sus enfoques.7,18
En este sentido, la actualización del Plan Estratégico Nacional para la Prevención y Control de las ITS, el VIH y las Hepatitis 2019-2023, tuvo en cuenta guías técnicas y compromisos internacionales, como los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU, la Estrategia Mundial del Sector de la Salud VIH de la Organización Mundial de la Salud (2016-2021), la Acción acelerada para poner fin a la epidemia de sida, de ONUSIDA (2016-2021), y el Plan de Acción VIH/ITS, de la Organización Panamericana de la Salud (2016-2021).5,13,19-21
Así, las estrategias de abordaje del VIH para el período 2019-2023, emplean un conjunto de intervenciones específicas, que incluyen paquetes de servicios personalizados, que contienen elementos estructurales, biomédicos y de comportamiento para los HSH en los contextos sociales donde son más necesarias. Como es sabido, el riesgo para cada individuo depende de sus prácticas y no del grupo al que pertenezca.5,6,10
La figura describe las principales áreas en que se centran los esfuerzos de prevención de la infección por el VIH, dirigidas a los HSH. Estas ponen de manifiesto cómo el enfoque de la prevención combinada se ha incorporado en el trabajo de las instituciones nacionales y de la sociedad civil. Asimismo, el conjunto completo de intervenciones para la prevención descrito, está considerado entre las de eficacia comprobada, de acuerdo con los planes y las estrategias mundiales y regionales.5,6,10
Las intervenciones expuestas implican una variedad de actividades necesarias para reducir el número de nuevas infecciones por el VIH en grupos de población clave, como los HSH. En este sentido, emplear de manera coordinada programas científicamente comprobados, ajustados a las necesidades de las personas y a los lugares de mayor riesgo, contribuirá a mejorar el impacto de la prevención, con el objetivo de lograr la sostenibilidad de los resultados y poner fin a la epidemia de sida para el 2030.12,17,22,23
Se ha demostrado que la combinación de intervenciones de comportamiento, como la realización de pruebas de VIH conectadas con el tratamiento y la atención médica, funcionan mejor para conseguir que más personas participen y permanezcan bajo atención. Se considera que si los servicios o las intervenciones se emprenden de forma aislada y fragmentada, y no se aprovecha el abanico más amplio de las intervenciones disponibles, no cabe esperar éxitos totales un su resultado.12-14
Si bien en Cuba se ha avanzado en la aplicación del enfoque de la prevención combinada, adaptado a la realidad nacional, a las características de la epidemia y a las poblaciones vulnerables, es importante facilitar programas de apoyo para que más individuos conozcan su estado serológico e instarles a que se mantengan negativos al VIH, y fomentar en los positivos el logro de la supresión de la carga viral y el interés en mantenerse saludables.5,6,10
La oferta de la prueba de detección de la infección ha mejorado, a partir de la incorporación de pruebas rápidas y la capacitación de los HSH como consejeros pares para la realización de la prueba en actividades comunitarias, por lo que más personas con el VIH en Cuba conocen su diagnóstico (87 %). Sin embargo, según resultados de los estudios comportamentales realizados en el país, todavía resulta limitado el número de HSH que se han realizado una prueba de VIH en los últimos doce meses.6,10,24-28
En este sentido, la oferta de servicios de pruebas de VIH y consejería específicos para HSH en los contextos donde es más necesaria, constituye una estrategia de prevención que funciona movilizando a estos grupos a conocer su estado serológico. Como es sabido, si alguien conoce que es positivo al VIH, puede obtener atención médica de manera temprana y suprimir al virus a través del uso de tratamiento antirretroviral.5,27,28
En Cuba, la cobertura de personas con VIH con terapia antirretroviral, tanto en población general como en grupos clave, supera el 80 % de los diagnosticados. Sin embargo, no existe una correspondencia entre el número de personas con tratamiento y los que han logrado suprimir la carga viral (71,6 %), para alcanzar un control epidémico.5,6,10
Las personas que viven con el VIH con cargas virales suprimidas o no detectables, tienen una probabilidad mínima de transmitir el virus a otros. El beneficio agregado de esta estrategia es que las personas que participan en su cuidado médico y como individuos sanos, también tienen una gran oportunidad de ser participantes activos en sus comunidades.15,16
Los niveles de adherencia al tratamiento para lograr suprimir la carga viral comunitaria e impactar de forma sostenida en la incidencia de nuevas infecciones y en la mortalidad a causa del sida, son insuficientes. Un estudio preliminar realizado en una muestra de 300 fallecidos por sida, en el año 2018, obtenida de la base de datos del VIH/sida del Ministerio de Salud Pública de Cuba, encontró que en el 63 % de los sujetos la causa de mortalidad estuvo asociada a la mala adherencia al tratamiento.6,10,29
Si bien la mala adherencia al tratamiento prevalece entre las causas de mortalidad para la muestra estudiada, estos resultados no son definitivos ni generalizables, y no tienen que coincidir con las causas de morbilidad en personas positivas al VIH bajo tratamiento antirretroviral, o en la no reducción de los niveles de carga viral comunitaria para el contexto nacional.29
No obstante, se precisa fortalecer las estrategias de la respuesta nacional a la epidemia del VIH, relacionadas con la consolidación de habilidades vinculadas al tratamiento antirretroviral, la adherencia a los medicamentos y el autocuidado, a través de intervenciones conductuales individuales y grupales realizadas por educadores pares, con apoyo de proveedores de servicios de salud.
Por otro lado, intervenciones como la profilaxis pre y posterior a la exposición (PrEP y PEP), se han integrado a los programas de prevención integral de la infección por el VIH en Cuba, como una opción adicional de prevención para las personas en riesgo sustancial de infección por el virus. La efectividad de estas es mayor cuando se combinan con el uso de condones y otras formas de prevención.5,12,16
Estas intervenciones favorecen el vínculo con los servicios de salud, para el tamizaje periódico y tratamiento más oportuno de otras infecciones de transmisión sexual. Todo ello, constituye una oportunidad de apoyar adecuadamente y con mayor firmeza a los grupos de HSH, con el fin de acelerar la ampliación de la oferta de servicios preventivos dirigidos a este grupo en particular.16
Asimismo, proveer PEP en los casos de episodios de riesgo por una relación sexual consentida desprotegida (por ejemplo, la rotura de un preservativo), constituye una oportunidad para prevenir la infección después de la exposición sexual y un criterio para ofertar profilaxis pre exposición según las recomendaciones de la OMS.12
Garantizar la oferta de profilaxis pre y posterior a la exposición, implica, entre otros retos, facilitar el acceso a los puntos de entrega, hacer frente a la discriminación y actitudes moralistas en los proveedores de salud que limitan la acogida del servicio, así como la planificación para tratar específicamente la divulgación en grupos de población clave -como los HSH-, para incrementar la demanda de estas alternativas de prevención.
El acceso a otras acciones de prevención como preservativos y lubricantes es crucial para aplicar un enfoque integral, eficaz y sostenible de prevención del VIH, por lo que se debe continuar priorizando su promoción. En Cuba, los últimos datos disponibles sobre el uso de preservativo en HSH durante su último coito anal con una pareja masculina, indican un 63,9 %.5,6,9,27
Si bien se pueden observar incrementos en comparación con el 2015 (56,9 %), hay que prestar atención al abastecimiento de preservativos en la red de farmacias y en los puntos de venta no tradicionales, a través de una distribución focalizada que apoye su uso sistemático y correcto. También, se debe prestar atención a la disponibilidad en el sistema de atención primaria (como insumo de los programas de salud sexual y reproductiva), y el aseguramiento para la entrega gratuita a través de la sociedad civil a los grupos de población clave durante las actividades educativas.28
Igualmente, se han identificado razones de carácter subjetivo para no protegerse en los diferentes tipos de parejas (estable u ocasional) entre HSH. Argumentos como “no les gusta usar condones” (34,1 %), “no tener condón en ese momento” (27,1 %) o “la confianza en la pareja” (13,7 %), sobresalen entre los principales motivos para no protegerse. Estos argumentos no se deben pasar por alto, sobre todo porque pudieran ser modificables, e incluso complementar otras medidas para la prevención del VIH, como el uso de la profilaxis pre exposición.27
A pesar de que las estrategias biomédicas han centrado el interés de esta investigación, es poco probable que estas generen por sí mismas resultados a largo plazo en la prevención de la infección. La respuesta a la epidemia debe considerar el contexto cultural y social que afecta el riesgo de infección por el virus y el acceso a los servicios de prevención, potenciado por la estigmatización, la discriminación y la violencia, en base a la orientación sexual y a la identidad o expresión de género.2,12
Como parte de los esfuerzos nacionales para mitigar los factores estructurales que limitan el acceso adecuado a los servicios de prevención de la infección por el VIH, se requiere la implementación de mecanismos para documentar y monitorear la violencia (observatorios), capacitar a los grupos de población clave sobre las resoluciones y normas para prevenir y sancionar la discriminación, y crear mecanismos de veeduría de los derechos humanos, con énfasis especial en este sector de la población.5,10
Conclusiones
Las intervenciones de prevención adoptadas por el sector de la salud, ofrecen un fundamento común para el desarrollo y la promoción de programas de eficacia comprobada para la prevención de la infección por el VIH. El análisis realizado, aporta información que favorece la toma de decisiones y permite reorganizar los esfuerzos para tener mayor impacto, a fin de lograr reducir el número de nuevas infecciones en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
