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Introducción
El ameloblastoma es un tumor odontogénico benigno, considerado el más común por su alta incidencia en la población. Fue descrito por primera vez por Cusack en 1827. En 1868, Broca presentó el primer caso en la literatura científica. Falkson completó la primera descripción histológica detallada en 1879, y posteriormente, en 1885, Malassez introdujo el término adamantinoma-epitelioma.
Se han utilizado múltiples términos para referirse a estos tumores hasta la actual denominación de ameloblastoma. Su localización más frecuente es en la mandíbula. El cuadro clínico se caracteriza por presentar deformaciones faciales, crecimiento lento y asintomático. Puede presentarse a cualquier edad, con mayor frecuencia en pacientes entre 20 y 50 años, y afecta por igual a mujeres y hombres.1-3
El estudio de la lesión suele iniciarse cuando el paciente acude con una tumoración de crecimiento lento, dolor, sobreinfección de la lesión, ulceración de la mucosa, pérdida o movilidad dentaria, parestesias del nervio dentario inferior o simplemente como hallazgo radiológico casual. El estudio se complementa con pruebas de imagen: ortopantomografía, escáner o resonancia magnética. Radiológicamente es descrito como una lesión quística expansiva, que adelgaza o erosiona la cortical ósea. De este tipo de lesión están descritos tres patrones radiológicos: unilocular, multilocular y en panal de abejas. A pesar de esta clasificación, no se ha encontrado ninguna correlación radiológica con la edad, el sexo, el tipo histológico ni el comportamiento o agresividad del tumor. La reabsorción radicular es altamente sugestiva de ameloblastoma. El diagnóstico definitivo debe basarse en el estudio anatomopatológico, el cual puede ser mediante punción aspiración con aguja fina (PAAF),4 o biopsia de la lesión.
En el estudio histopatológico, se evidencia un epitelio de células basales que contienen células cilíndricas, y los núcleos tienden a desplazarse al extremo opuesto de la célula desde la membrana basal. Pueden clasificarse en folicular, acantomatoso, plexiforme, células basales y células granulosas. De estas, las más frecuentes son las formas folicular y plexiforme. Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran el mixoma, el tumor odontogénico adenomatoide y el tumor odontogénico escamoso.5-8
El objetivo del presente trabajo es reportar un caso de un paciente portador de un extenso ameloblastoma en región posterior de la mandíbula, lado derecho, tratado a través de hemimandibulectomía, constatándose desde el punto de vista clínico e histológico la presencia de un ameloblastoma multiquístico.
Presentación del caso
Paciente JBD, de 44 años, masculino, con antecedentes de buena salud, que compareció al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Militar Principal/Instituto Superior de Luanda, con queja principal de asimetría facial, con evolución de aproximadamente un año. Al hacer el examen físico de la cavidad oral, se observó expansión de corticales vestibular y lingual, con discreto dolor a la palpación y de consistencia dura. Extraoralmente se observó tumefacción de aspecto tumoral, que provocaba asimetría facial. (Fig. 1.)
El paciente refirió, además, parestesia, dificultad para la deglución y el habla, y pérdida de la función masticatoria. No hubo masa en el cuello ni linfadenopatías palpables. Al examen radiográfico se pudo observar una imagen radiolúcida multinucleada, que se extendía desde la región del diente 43 hasta la rama mandibular derecha, sin afectar el cóndilo.
De ese modo, el paciente fue sometido a una biopsia incisional, recibiendo el diagnóstico de ameloblastoma multiquístico. Después de la valoración de los exámenes preoperatorios hematológicos, la radiografía panorámica y la tomografía axial computarizada para delimitar mejor la extensión de la lesión, fue intervenido quirúrgicamente con anestesia general.
Durante el acto operatorio se realizó infiltración intrabucal de lidocaína con epinefrina al 1:100 000. A través de un abordaje intraoral marginal derecho, se realizó la disección del tejido, exponiendo la lesión tumoral que comprometía rama y cuerpo mandibular derecho, con la presencia del nervio mentoniano involucrado en la masa tumoral. (Fig. 2.)
Una vez expuesto el tumor, se procedió a realizar ostectomía con fresas quirúrgicas a nivel del diente 41 y de la rama mandibular derecha, con amplios márgenes de seguridad. (Fig. 3.)
El examen histopatológico de la pieza removida, reveló fragmentos de neoplasia benigna de origen odontogénico, caracterizada por la proliferación de células epiteliales agrupadas en cordones anastomosados y células basilares con núcleo hipercoloreado y base polaroide invertida, confirmando el diagnóstico de ameloblastoma multiquístico. Los márgenes de resección anterior, posterior, medial y lateral, se hallaron libres de lesión, y el tamaño tumoral en sentido postero-anterior fue de aproximadamente 8 cm. (Fig. 4.)
Discusión
En el macizo facial se distinguen diferentes tipos de lesiones odontogénicas, metastásicas, óseas u otras, cuando aún no está claro el origen de una determinada lesión, aun habiendo realizado las diferentes técnicas de inspección diagnóstica, tanto clínica como radiográfica.9 Según Moubayed y colaboradores,10 la mejor manera de obtener un diagnóstico específico de estas lesiones es mediante biopsia, ya sea incisional o excisional, según el tamaño de la lesión y su origen.11
Payne y colaboradores12 refieren que clínicamente los tumores odontogénicos que resultan más frecuentes a nivel de la mandíbula son los ameloblastomas, con un 15 % en la zona de molares. Byakodi y colaboradores13 indican que en muchas de las ocasiones estas neoplasias aparecen en el sexo masculino, predominantemente en la raza negra, entre la cuarta y quinta décadas. Estos tumores suelen ser de crecimiento lento, presentes en el tercio inferior de cara, en zona de molares, además de asintomáticos, motivo por el cual, en muchos de los pacientes, estas lesiones se evidencian cuando el tamaño es mucho mayor, en los que, inclusive, se observan proporciones significativamente desfigurantes. El presente estudio coincide con ambos autores, pues se trató de un paciente masculino, de 44 años, de raza negra, con localización tumoral a nivel de cuerpo mandibular, que se extendía, además, a región de rama, pero, a diferencia de lo planteado anteriormente, su crecimiento fue rápido.
Moubayed y colaboradores10 indican que los ameloblastomas, desde el punto de vista radiográfico, se pueden diferenciar en sólidos o multiquísticos. La forma multiquística aparecerá multiloculada y radiolúcida, con aspecto de “panal” o también descrito en la literatura como “burbujas de jabón”, en dependencia del tamaño de las zonas radiolúcidas. Por su parte, la forma sólida se evidencia como un defecto unilocular de márgenes irregulares. Apajalahti14 menciona que en ocasiones el desplazamiento de las raíces de los órganos dentales adyacentes, determinados por la expansión de la cortical y la resorción, puede ser frecuente, pero no imperativa. Por todo ello, el tratamiento de las lesiones consistirá en escisión amplia, teniendo en cuenta que los márgenes mínimos se encuentran estipulados entre 1 y 1,5 cm. Por otro lado, es importante resaltar que la connotación de la malignización es inusual, y la recidiva se presenta alrededor del 10 al 15 % aproximadamente.14
El tumor es frecuentemente asintomático. Si no se trata la lesión, crece a proporciones grotescas; el dolor y la parestesia no son comunes, incluso en tumores de grandes tamaños. También puede provocar obstrucción nasal, epistaxis, trismo, extenderse al seno maxilar, la órbita y la base del cráneo.15
El tratamiento de los ameloblastomas depende de la histopatología, la localización, el tamaño, la edad del paciente o el tipo de lesión. Por ejemplo, en 2015, Pérez y otros16 informaron de un caso clínico de un paciente de 52 años de sexo masculino, quien presentó ameloblastoma en rama mandibular, cuyo tratamiento quirúrgico fue hemimandibulectomía, seguida de reconstrucción con placa de 2,4 mm y prótesis de cóndilo mandibular. No obstante, muchos autores no están de acuerdo respecto al tratamiento ideal, tema aún en discusión.17
