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INTRODUCCIÓN
La infección asociada a los servicios sanitarios es una entidad patológica que ha trascendido en el tiempo. El hospital es un sitio donde se introducen y propagan infecciones, existiendo en los últimos años un ascenso continuo y preocupante de ellas, de los síndromes sépticos y de la resistencia bacteriana.1
Con más gravedad que hace 20 años, reemerge la sepsis con incremento de su incidencia, desplazando las cifras de mortalidad a enfermedades como el infarto agudo de miocardio, ictus o cáncer, por lo que constituye un grave problema de salud pública a nivel mundial, amenazando la salud actual y futura de la población.1
En las dos últimas décadas se ha producido un aumento de la incidencia de infecciones causadas por bacterias multirresistentes. Su control resulta difícil debido a su elevada capacidad de persistir en el ambiente hospitalario y a su frecuente multirresistencia a los antibióticos.2-4
Un estudio de la Organización Mundial de la Salud sobre la carga endémica de las infecciones nosocomiales (IN) a nivel global, refleja no solo la magnitud de las afectaciones que provocan, sino también el enorme contraste entre la situación de los países desarrollados y no desarrollados. La propia institución estimó que las IN causan pérdidas anuales por siete billones de euros.5 En Cuba, también representan un problema de salud, por lo que las autoridades sanitarias han instituido un sistema nacional para su prevención y control. Este cuenta con un programa que establece la realización de una vigilancia activa y continua de estas infecciones en los principales hospitales del país.6
El Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández, de Matanzas, no es ajeno a esta problemática. En un estudio realizado en 2004, se constató una incidencia global del 15,8 %, con una elevada y preocupante tasa de letalidad del 63 %.7 Dado que las IN son elevadas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), que desde el año 2014 no se ha realizado una nueva investigación sobre el tema, y al ver la importancia de las mismas como indicador de calidad en la prestación y gestión de los servicios de salud, se realizó este estudio, que aporta nuevos datos sobre el tema y contribuye a las estrategias intervencionistas para su vigilancia, prevención y reconocimiento precoz.
El propósito de este trabajo es describir el comportamiento de la infección nosocomial y la resistencia antimicrobiana en la UCI del mencionado hospital.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de tipo descriptivo, observacional y prospectivo, utilizando como escenario la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández, de la provincia de Matanzas, durante el primer semestre de 2020.
El universo estuvo constituido por 102 pacientes que ingresaron en la UCI en el período estudiado, a los cuales se les realizó estudios microbiológicos. Se revisaron las historias clínicas del total de pacientes atendidos en el servicio, lo que permitió confeccionar un modelo de recolección de datos que posibilitó realizar el procesamiento de los mismos.
Los resultados se expresaron en tablas y gráficos de números y porcientos. Se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows. Se respetaron los principios éticos para la investigación. La misma no generó riesgo alguno para los participantes. Los datos se recolectaron de la historia clínica y no se realizó intervención alguna (por tanto, no se solicitó consentimiento informado). Toda la información recogida se manejó de manera confidencial mediante la codificación de los datos, que fueron manejados únicamente por los investigadores.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra el análisis de un total de 54 pacientes con IN, adquiridas en la UCI del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández. Predominó el género masculino (61,1 %), y dentro de este el grupo etario de entre 46 y 55 años. Por su parte, en el género femenino (38,9 %) fue significativo el grupo de edades comprendidas entre 66 y 75 años.
La UCI es para adultos, pero se incluyó el grupo etario de entre 15 y 25 años, debido a pacientes maternas en edades pediátricas ingresadas en esta sala en el período del estudio.
Tabla 1 Caracterización sociodemográfica de pacientes con IN en la UCI
| Grupo de edades | Sexo | Total | % | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | |||||
| Total | % | Total | % | |||
| 15-25 | 2 | 6 | 2 | 9,5 | 4 | 7,4 |
| 26-35 | 6 | 18,2 | 2 | 9,5 | 8 | 14,8 |
| 36-45 | 3 | 9,1 | 2 | 9,5 | 5 | 9,3 |
| 46-55 | 8 | 24,2 | 2 | 9,5 | 10 | 18,5 |
| 56-65 | 5 | 15,2 | 4 | 19 | 9 | 16,6 |
| 66-75 | 5 | 15,2 | 7 | 33,3 | 12 | 22,2 |
| 76-85 | 3 | 9,1 | 2 | 9,5 | 5 | 9,3 |
| 86-95 | 1 | 3 | - | - | 1 | 1,9 |
| Total | 33 | 61,1 | 21 | 38,9 | 54 | 100 |
En la tabla 2 se expone el número de pacientes que desarrollaron IN en el servicio de la UCI, teniendo en cuenta su diagnóstico de ingreso. Se exceptuaron 102 pacientes a los que se les realizaron estudios microbiológicos, 54 de los cuales adquirieron infección nosocomial (52,9 %). Los principales diagnósticos que presentaron infecciones nosocomiales fueron el politrauma (25,9 %), la suma de otras patologías (20,3 %), el shock séptico (18,5 %) y a neumonía aguda comunitaria grave (9,2 %).
Tabla 2 Porcentaje de pacientes con IN en la UCI, de acuerdo al diagnóstico de ingreso
| Diagnóstico al ingreso | No. de pacientes con estudios microbiológicos | No. de pacientes con infecciones nosocomiales | % |
|---|---|---|---|
| Otras patologías | 32 | 11 | 20,3 |
| Shock séptico | 19 | 10 | 18,5 |
| Politrauma | 15 | 14 | 25,9 |
| Neumonía aguda comunitaria grave | 14 | 5 | 9,2 |
| Preeclampsia | 8 | 2 | 3,7 |
| Peritonitis secundaria | 6 | 4 | 7,4 |
| Estatus posparada | 2 | 2 | 3,7 |
| Insuficiencia cardíaca descompensada | 2 | 2 | 3,7 |
| Enfermedad cerebrovascular | 2 | 2 | 3,7 |
| Meningoencefalitis | 2 | 2 | 3,7 |
| Total | 102 | 54 | 52,9 |
La tabla 3 muestra la vía respiratoria baja como el sitio de mayor frecuencia de la infección nosocomial, con 105 aislamientos positivos (71,9 %), seguido del tracto urinario y de heridas quirúrgicas, con igual número de aislamientos (12), para un 8,2 %.
Tabla 3 Localización de las infecciones nosocomiales
| Localización | No. de pacientes | % |
|---|---|---|
| Vía respiratoria baja | 105 | 71,9 |
| Vía urinaria | 12 | 8,2 |
| Herida quirúrgica | 12 | 8,2 |
| Líquido peritoneal | 7 | 4,7 |
| Endovascular | 4 | 2,8 |
| Sistema ginecológico | 2 | 1,4 |
| Colostomía | 2 | 1,4 |
| Abscesos | 1 | 0,7 |
| Sistema Nervioso Central | 1 | 0,7 |
| Total | 146 | 100 |
Se muestra en la tabla 4 el comportamiento de la neumonía asociada a la ventilación mecánica, durante seis meses del año. Se excluyen los meses de abril y mayo por la escasa y poco confiable información encontrada. Del total de 172 pacientes ventilados ingresados en el período en estudio, se les realizaron cultivos de secreciones traqueobronquiales a 73 (42,4 %), en los cuales se sospechó una infección debido a la ventilación prolongada. Más de la mitad de los mismos desarrollaron una sobreinfección respiratoria (63 %), y de estos un bajo por ciento (36,9 %) presentó infección polimicrobiana, con aislamiento de dos o más gérmenes. Hubo resolución de la infección en el 35 %. Se evidenció un total de 20 fallecidos, lo cual representa un 40 % de mortalidad por neumonía asociada a ventilación mecánica.
Por tanto, hubo mensualmente un alto índice de infección bacteriana, siendo junio el mes de mayor porciento de infección (100 %), seguido de enero (89,5 %). A pesar de haber sido junio el mes con mayor incidencia de infección respiratoria, así como uno de los de mayor porciento de infección polimicrobiana (50 %), tuvo la menor cantidad de fallecidos (33 %), lo que refleja que se realizó un mejor trabajo desde el punto de vista terapéutico antimicrobiano.
Tabla 4 Comportamiento de la infección asociada a la ventilación mecánica asistida
| Meses | Ventilados con estudios microbianos | Infección respiratoria | Sobreinfección polimicrobiana | Resolución | Total de fallecidos | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | No | Sí | No. | % | |
| Enero | 19 | 46,3 | 17 | 89,5 | 7 | 41,2 | 7 | 3 | 9 | 52,9 |
| Febrero | 16 | 72,7 | 6 | 37,5 | 3 | 50,0 | 4 | 1 | 4 | 66,7 |
| Marzo | 10 | 33,3 | 8 | 80,0 | 1 | 12,5 | 1 | 3 | 5 | 62,5 |
| Junio | 6 | 20,0 | 6 | 100,0 | 3 | 50,0 | 1 | 1 | 2 | 33,3 |
| Julio | 6 | 27,3 | 4 | 66,7 | 1 | 25,0 | 3 | 1 | 1 | 25,0 |
| Agosto | 16 | 59,2 | 5 | 31,3 | 2 | 40,0 | 2 | 2 | 2 | 40,0 |
| Total | 73 | 42,4 | 46 | 63 | 17 | 36,9 | 15 | 11 | 20 | 40,0 |
Se muestran los gérmenes aislados según cultivos, donde predominaron los bacilos gramnegativos fermentadores (BNF) en la vía respiratoria baja. En el caso de los urocultivos, fueron la Escherichia coli y el Enterobacter aglomerans. En la infección de la herida quirúrgica predominó el BNF, y en otras localizaciones predominaron el enterococo y el BNF, siendo este último el germen más frecuente aislado. (Tabla 5)
Tabla 5 Distribución porcentual de los gérmenes aislados según cultivo
| Gérmenes | Tipos de cultivos | |||
|---|---|---|---|---|
| Vías respiratorias | Vías urinaria | Herida Q. | Otras localizaciones | |
| BNF | 33,6 % | 0,7 % | 2,1 % | 2,1 % |
| E. cloacae | 18,5 % | 0,7 % | 1,4 % | 0,7 % |
| E. aglomer. | 6,2 % | 2,1 % | 1,4 % | - |
| Pseudom. | 5,5 % | 0,7 % | - | 0,7 % |
| Klebsiella | 3,3 % | - | - | 0,7 % |
| Proteus b. | - | - | 1,4 % | 0,7 % |
| E. coli | 0,7 % | 2,1 % | 1,4 % | 2,1 % |
| St. aureus | 1,4 % | 0,7 % | - | 1,4 % |
| Proteus m. | - | - | 0,7 % | - |
| Estreptoco | 0,7 % | - | - | - |
| St Coag. | - | 0,7 % | - | 0,7 % |
| Estaf. MR | - | - | - | 0,7 % |
| Enterococo | - | 0,7 % | - | 2,1 % |
En el gráfico se evidencia que los principales gérmenes causantes de infección que se diagnosticaron, tienen una alta resistencia in vitro a varios antibióticos estratégicos utilizados, como las otras penicilinas, inhibidores de las betalactamasas (IBL) (como la piperacilina con tazobactam y la amoxicilina/sulbactam), ceftriaxona, ciprofloxacino y, en menor medida, meropenem y amikacina.
Se comparó el patrón de resistencia actual con estudios realizados en la UCI del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández, de la provincia de Matanzas, y se observa que la resistencia antimicrobiana está elevada hasta abarcar grupos farmacológicos de antibióticos y no uno específico. Los gérmenes gramnegativos son más resistentes a antibióticos del tipo penicilinas, inhibidores de batalactamasas (dentro de ellos amoxicilina/sulbactam), cefalosporinas, quinolonas, y al meropenem en el caso del E. cloacae, lo cual no se encontró en los estudios previos. Durante el período 2001-2004, no existía en el hospital amoxicilina/sulbactam para tratamiento de los pacientes. (Tabla 6)
Tabla 6 Patrón de resistencia actual comparado con dos estudios realizados
| Antibióticos | Años de estudio | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2001-2004 | 2014 | 2020 | |||||||
| BNF (%) | E. cl. (%) | E. agl. (%) | BNF (%) | E. cl. (%) | E. agl. (%) | BNF (%) | E. cl. (%) | E. agl. (%) | |
| Penicilina | 100 | 75,3 | 87,5 | 100 | 75,2 | 87, 5 | 100 | 100 | 100 |
| Amox./sulbactam | - | - | - | 100 | 50,1 | 75,4 | 92,1 | 53,5 | 70,2 |
| Ceftriaxona | 93,7 | 62,5 | 58,7 | 93,7 | 62,5 | 58,7 | 98,6 | 96,0 | 97,2 |
| Amikacina | 87,5 | 87,5 | 47,5 | 100 | 87,5 | 83,3 | 67,5 | 65,1 | 60,3 |
| Ciprofloxacina | 43,7 | 62,5 | 52,5 | 100 | 62,5 | 52,5 | 98,8 | 86,4 | 93,8 |
| Meropenem | 31,2 | - | 40,5 | 45,1 | - | 41,5 | 67,2 | 71,1 | 68,2 |
Se examinó la mortalidad asociada a la infección nosocomial, que es muy elevada: 22 pacientes, para un 40,7 %. Se muestran los pacientes estudiados, descartando los fallecidos sin estudio microbiológico. (Tabla 7)
DISCUSIÓN
En el presente estudio, más del 50 % de los casos fueron mayores de 50 años, en consonancia con el número de ingresos que tiene este grupo etario en las UCI. Según lo publicado por el Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial en España (EPINE),8 en 2019 predominaron los hombres con infección relacionada a la asistencia sanitaria a partir de los 40 años, con un pico a partir de los 70, lo que concuerda con esta investigación. A pesar de eso, en diversos contextos existen autores que han detectado predominio del sexo femenino en sus series de pacientes con infección nosocomial.9 El trabajo realizado por García Leinez10 mostró la asociación de la infección nosocomial en pacientes más jóvenes, ya que la edad media fue de 46 años, lo cual difiere de nuestro estudio. En dicho trabajo también fue el género masculino el predominante (60,41 %), relacionado con las IN adquiridas en la UCI.10
El presente estudio, demuestra que los pacientes con diagnóstico al ingreso de politrauma, shock séptico y neumonía aguda comunitaria grave, fueron los más estudiados y con mayor aislamiento de gérmenes, lo cual difiere de un estudio realizado en España sobre los factores que influyen en la aparición de infecciones hospitalarias en Cuidados Intensivos. Se demuestra que el traumatismo craneoencefálico y la insuficiencia renal en el momento del ingreso constituyen factores intrínsecos que aumentan el riesgo de sufrir una infección nosocomial.9
No obstante, el estudio realizado por García Leinez10 evidenció que las patologías más frecuente a la admisión en la UCI relacionadas con el desarrollo posterior de infección nosocomial fueron el trauma (42,9 %), causas no quirúrgicas (38 %) y, por último, causas quirúrgicas (19 %). Esto constituyen un predictor significativo de infección en la UCI, que mantiene al politrauma como la patología que mayor se relaciona con la infección nosocomial.10
Continúa siendo la vía respiratoria baja el sitio de mayor estudio y localización de la infección nosocomial con respecto a otras localizaciones, seguido de la vía urinaria y la herida quirúrgica, lo cual ha variado en relación con estudios realizados en el período 2001-2004 en la UCI, donde la vía urinaria solo representaba un 1,3 % de las localizaciones con infección diagnosticada, y era la venipuntura quien ocupaba el segundo sitio más frecuente de localización de la infección (22,6 %), seguido de la bacteriemia (9,3 %).
Verea Pérez et al11 y Martínez de los Santos et al,12 demostraron en sus investigaciones que las infecciones de la vías respiratorias bajas han ido en ascenso en los últimos años. A nivel mundial se han realizado múltiples estudios donde se demuestra que la infección asociada a la ventilación mecánica asistida continúa siendo un gran problema de salud. Verea Pérez et al11 encontraron que hubo un predominio de fallecidos (60 %) por infecciones polimicrobianas y por estadía prolongada. Sin embargo, no sucede igual en los resultados de esta investigación (solo un 36 % de infección polimicrobiana y un 40 % de mortalidad).
En estudios realizados en años anteriores, continúan siendo los gérmenes gramnegativos los más detectados.10 En el mencionado EPINE, los bacilos gramnegativos, dentro de ellos las enterobacterias, ocupan la primera posición como causantes de todas las infecciones (urinarias, quirúrgicas, respiratorias, bacteriemias y en otras localizaciones). Sin embargo, el Acinetobacter no representa un problema como causa de IN, siendo los gérmenes más frecuentes Escherichia coli, Estafilococo aureus, Klebsiella, pseudomonas y Enterococos fecalis.8
Otro estudio, brasileño, realizado en 2018, coincide con una alta incidencia de gérmenes gramnegativos (71,05 %), donde se destaca el Acinetobacter.11 Por su parte, en investigaciones realizadas en el Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, fue también el Acinetobacter baamannii el germen gramnegativo más aislado, sobre todo en las secreciones respiratorias (más de un 60 %).13
El uso de antimicrobianos es el mayor determinante de la aparición de resistencia a estos y, a su vez, parte de la solución en el manejo de las infecciones nosocomiales. El procedimiento pasa por el control de infecciones, el diagnóstico y el tratamiento (racional, adecuado, con dosis suficiente). Se debe usar la droga indicada. A su vez, se debe poner énfasis en políticas prefijadas de antibióticos que deben fomentar el uso racional, la reconsideración del esquema inicial, el uso acotado de combinación de antibióticos, la restricción, la rotación de esquemas, y la limitación del uso en profilaxis. Los farmacéuticos, microbiólogos y especialistas en enfermedades infecciosas deben monitorizar y evaluar el uso de los antibióticos.11
Lo encontrado en este análisis concuerda con el mencionado estudio realizado en una UCI de Cienfuegos en 2018, donde al analizar la susceptibilidad in vitro de las cepas de Acinetobacter aislados ante diferentes agentes antimicrobianos, se observó que dentro de los antibióticos β-lactámicos, todas las cepas fueron resistentes en más de un 80 %, excepto al ampicillin con sulbactam (69,4 %) y a la doxiciclina (76,4 %).13
Se revisó un estudio brasileño realizado por Lopes Araújo et al14 en 2018, donde se comprobó que el Acinetobacter era resistente a las cefalosporinas.13) También en el EPINE, se mostró una resistencia del 72 % a carbapenémicos.8 Ochoa Barzallo,4 por su parte, informa en su tesis que los bacilos gramnegativos fue el grupo de bacterias más reportado en diferentes cultivos (23), y que registran alta resistencia a cefalosporinas (56,5 %), aminoglucósidos (30,4 %) y quinolonas (26,1 %).4
El constante incremento de la multirresistencia debe impulsar la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas de mayor efectividad y seguridad, al tiempo que se necesita un estrecho seguimiento del perfil de sensibilidad-resistencia de los agentes etiológicos frente a los antimicrobianos que se van incorporando.11
Sobre la mortalidad, debe destacarse que en estudios realizados por Lopes Araújo,14 en Brasil, y por Llerena Jaimes et al15 en Cúcuta, hubo una mortalidad de 42,1 %, ligeramente superior a la encontrada en esta investigación. También Verea Pérez11) encontró una mortalidad elevada (61,1 %) por infecciones polimicrobianas.
Se observa que el porciento de resistencia es mayor comparado con años anteriores. La mortalidad por IN es elevada. Todo esto indica que se deben trazar estrategias para el segundo semestre del año, que permitan reducir la mortalidad por esta causa.
