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INTRODUCCIÓN
El cáncer es una enfermedad multifactorial que incluye factores genéticos (oncogenes y genes supresores tumorales), que determinan una mayor susceptibilidad a la enfermedad, y factores ambientales, sobre todo relacionados con estilos y hábitos de vida no saludables.1
Según la Organización Mundial de la Salud, durante el año 2018 se registraron 18,1 millones de nuevos casos de cáncer y 9,6 millones de personas murieron por esa enfermedad; fue la segunda causa de muerte a nivel mundial.2,3
Al enfermar de cáncer no se vive un acontecimiento aislado, sino una serie de eventos relacionados que inician con el diagnóstico y abarcan las dimensiones terapéuticas, la adaptación y la repercusión en la calidad de vida, la pérdida de órganos y funciones y la experiencia del proceso enfermedad-muerte.4
En el ámbito mundial, el cáncer colorrectal (CCR) es la tercera forma más común de neoplasia maligna, y en el siglo XXI se considera la más frecuente del sistema digestivo. A su vez, esta ocupa el tercer lugar en incidencia y el cuarto en mortalidad, con un aumento en los últimos 30 años. Constituye un problema sanitario en los países desarrollados, debido a su alta morbilidad y mortalidad. El mismo se reconoce como la tercera causa de muerte por cáncer en el hombre (después del pulmón y la próstata) y la segunda en la mujer (después de la mama), en la mayoría de los países del llamado Primer Mundo.2
Existen grandes diferencias regionales. En los países desarrollados, se diagnostica más del 60 % de este tipo de cáncer, que ocupa el segundo lugar en incidencia y mortalidad detrás del de pulmón. Las tasas de incidencia más elevadas se reportan en los Estados Unidos, Canadá, Nueva Zelanda, Dinamarca y Suecia, entre otros países.5
En los Estados Unidos, el CCR es el cuarto cáncer más común diagnosticado entre adultos y representa la segunda causa de muerte. En una nueva guía con recomendaciones sobre cribado del CCR, la American Cancer Society (ACS) utilizó una revisión de evidencia sistemática existente en la literatura y análisis de modelos de microsimulación, incluida una nueva evaluación de la edad para comenzar el cribado, según raza y sexo, y modelos adicionales que incorporan cambios, al considerar su inicio desde los 45 años, teniendo en cuenta el riesgo promedio de CCR.6
En ese país, el CCR representa el 15 % de todos los tumores malignos que se diagnostican anualmente; se reporta una incidencia de 155 000 casos nuevos al año, y afecta a una de cada veinte personas, al igual que en la mayoría de los países occidentales. Un estadounidense tiene casi 55 % de probabilidad de desarrollar este tumor durante un período de vida de 70 años.7
Las diferencias subregionales son importantes, al parecer debido a los hábitos alimentarios. Los países centroamericanos tienen incidencias inferiores en un 50 % a los suramericanos, los cuales son inferiores en un 10 % a los caribeños. Argentina, Uruguay y el sur de Brasil muestran la mayor incidencia, mientras que Colombia, México y el norte de Brasil, son las áreas de menor ocurrencia de cáncer de colon y recto. Algunos expertos han asociado esta situación al consumo de carnes rojas.7
Investigaciones realizadas en otros países divulgan resultados muy variados. En Cuba, la literatura consultada caracteriza a los pacientes operados de cáncer rectal, a nivel nacional y provincial, como una localización frecuente, aunque no en todos los casos se exponen iguales resultados.8
La incidencia de cáncer de recto muestra una curva ascendente, con un incremento de 0,14 por año en el sexo femenino y de 0,10 en el masculino. El envejecimiento poblacional, unido a factores de riesgo, hábitos y estilos de vida desfavorables, puede asociarse a este incremento, teniendo como premisa que la mortalidad por esta afección presenta un patrón comparable al de países desarrollados.8) La cifra anual de discapacidad y muerte debido a tumores del recto, con las consiguientes repercusiones de carácter social y económico, constituyen un grave problema y uno de los mayores retos para la medicina. Cuando los tumores malignos de esta estructura se descubren en sus primeros estadios, pueden extirparse por completo; sin embargo, con elevada frecuencia se diagnostican de forma inadecuada, tardía y en un estadio avanzado.7
El estudio del cáncer rectal es una de las principales líneas investigativas de los servicios de salud. Esta afección es de interés no solo por la mortalidad, sino también por su elevada incidencia. A pesar de que cada día se diagnostica con mayor frecuencia, la diversidad de sus manifestaciones clínicas y el uso de estudios paraclínicos hacen que su diagnóstico y conducta sean un reto para varias especialidades, como la Coloproctología, Medicina General Integral, Cirugía General, Gastroenterología, Medicina Interna, Geriatría, Psicología y Enfermería.
Proyecciones futuras sobre la población cubana hasta el 2030, muestran un proceso acelerado de envejecimiento. Se estima, respecto a la población total, que el grupo de 60 años de edad y más llegue en ese año al 29,9 %, y que el país se convierta en uno de los más envejecidos del planeta. Se prevé para esa etapa el incremento de nuevos casos de cáncer rectal a 59 400, para ambos sexos; el envejecimiento será el indicador demográfico responsable del 67,1 % de este incremento, con más de 39 900 casos.1,9
Teniendo en cuenta los argumentos anteriores, se decidió caracterizar a los pacientes operados de cáncer rectal en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández, de Matanzas, entre enero de 2015 y diciembre de 2018.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal de los pacientes operados que habían sido diagnosticados con cáncer rectal en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández, de Matanzas, durante el período de enero de 2015 a diciembre de 2018.
El universo lo integraron 97 pacientes mayores de 20 años, de ambos sexos, operados de cáncer rectal y de quienes pudieran recogerse todos sus datos de las historias clínicas, que resultó ser la fuente de información primaria. Se excluyeron los fallecidos durante el período y a quienes no se les pudo recoger todos los datos.
La información se obtuvo de forma confidencial y no se utilizó para ningún otro propósito que no fuera la investigación. De las historias clínicas, se recogieron variables como: edad, sexo, localización específica del tumor, manifestaciones clínicas, características anatomopatológicas y estadios de la enfermedad, técnica quirúrgica empleada y complicaciones postoperatorias durante los primeros siete días.
Para la recolección y el procesamiento de la información se creó una base de datos utilizando Windows XP con la aplicación Microsoft Office Excel del Office XP. Los resultados se expresaron en frecuencias absolutas y relativas y se presentaron en tablas. El estudio fue aprobado por el Consejo Científico y el Comité de Ética de las Investigaciones, de la institución docente asistencial.
RESULTADOS
En el período de estudio, fueron operados con el diagnóstico de cáncer rectal 97 pacientes. Según los grupos de edades, predominó el de 70-79 años, con 32 pacientes (33,0 %), y según el sexo, los hombres, que representaron el 62,9 %. (Tabla 1)
La tabla 2 muestra que la localización tumoral específica más frecuente resultó ser a nivel de recto alto, con 56 pacientes (58,0 %), entre los cuales predominó también el sexo masculino, con 37 casos.
En la tabla 3 se describen las manifestaciones clínicas de la enfermedad que presentaron los pacientes. El sangrado rectal (41,2 %), la expulsión de flemas (40,2 %), los cambios del hábito intestinal (31,9 %) y el acintamiento de las heces (29,8 %), fueron los síntomas más frecuentes referidos por los pacientes. Según la localización del tumor, en ambas porciones del recto no existió diferencias.
Tabla 3 Manifestaciones clínicas según localización tumoral en pacientes operados de cáncer de recto
La tabla 4 muestra la variedad histológica tumoral más encontrada en el estudio por el Servicio de Anatomía Patológica. El adenocarcinoma bien diferenciado representó el 52 % del total. El mayor número de pacientes se encontraban en los estadios II y III del cáncer de recto, con 63,0 % y 32,0 % respectivamente, según la clasificación TNM (tumor, nódulo, metástasis).
Tabla 4 Características anatomopatológicas y estadios de la enfermedad, en pacientes operados de cáncer de recto
En la tabla 5 se representan las técnicas quirúrgicas realizadas según segmentos anatómicos de localización tumoral. La más utilizada fue la resección anterior de rectosigmoide (40,2 %), seguida de la amputación abdominoperineal (30,0 %) y de la colostomía derivativa (25,7 %). La operación de Hartmann solo se ejecutó en el 3,1 % de los pacientes tratados.
Entre las complicaciones postoperatorias presentadas durante los primeros siete días, la infección del sitio quirúrgico fue la de mayor ocurrencia, en 29 de ellos (29,9 %), seguida de los abscesos intraabdominales y la evisceración, con el 11,3 % y 4,1 % de ocurrencia, respectivamente. (Tabla 6)
DISCUSIÓN
El envejecimiento poblacional conlleva a un incremento de las enfermedades crónicas, atendiendo a que estas requieren un tiempo de evolución y son enfermedades a largo plazo.10
La relación creciente entre envejecimiento poblacional y morbimortalidad por cáncer, puede explicarse a partir de que la prolongación de la vida deviene en un mayor tiempo para el acúmulo de mutaciones que provocan la aparición de esta enfermedad.9,11
Según el consenso que auspicia la Sociedad Cubana de Coloproctología, el CCR es propio de pacientes de edad avanzada: el 50 % de los casos que se diagnostican tienen más de 70 años, con una mediana de edad de 73 años a su presentación. En general, entre el 70 y el 75 % de los pacientes superan los 65 años. Su presentación es rara en pacientes menores de 40 años, aunque existe tendencia creciente a aparecer en este grupo de edades.12
Schneider et al,13 en un estudio realizado en 2014, muestran que de 142 casos diagnosticados con CCR, el 63,1 % eran varones y la edad media era de 59 años.
La ACS ha recomendado que los adultos de 45 años o más con un riesgo promedio de CCR se sometan a exámenes de detección con una prueba de heces de alta sensibilidad o un examen estructural (visual), según la preferencia del paciente y la disponibilidad de la prueba. Como parte del proceso de evaluación, todos los resultados positivos en las pruebas de detección no colonoscópicas deben seguirse con una colonoscopia oportuna. La recomendación de comenzar el examen a los 45 años es calificada,6 favoreciendo la pesquisa activa del cáncer de recto.
La localización específica más frecuente del tumor a nivel de recto alto no muestra diferencias importantes entre ambos sexos.14) En Cuba afecta tanto a hombres como a mujeres de forma casi igual, pero el cáncer de recto es más frecuente en hombres, lo que coincide con lo registrado en la literatura.
El cáncer de recto es una enfermedad que suele diagnosticarse en estadios avanzados, dado que su presentación inicial cursa con síntomas generales comunes a otras enfermedades, lo que dificulta su detección temprana y conlleva altas tasas de mortalidad.
Se describen un grupo de síntomas y signos comunes a este tipo de tumor, los cuales pueden variar de acuerdo con la localización del mismo dentro del órgano. En la bibliografía consultada, el sangrado rectal, la expulsión de flemas, los cambios del hábito intestinal y el acintamiento de las heces, también se encuentran dentro de los más frecuentes.14
Abreu et al.,15) en su estudio con enfermos de CCR, exponen que el 63 % de ellos presentaban tumores a nivel del recto alto. La forma clínica más frecuente resultó ser la hemorragia rectal y la anemia, no coincidiendo en su totalidad con los resultados de esta investigación.
Schreuders et al.16) comprueban que el tumor palpable, el dolor y el tenesmo rectal fueron frecuentes en el recto bajo, y consideran llamativo que la rectorragia y los cambios en el ritmo defecatorio no se detectan con la frecuencia esperada en el recto alto. Los síntomas generales, como astenia, anorexia y pérdida de peso, preponderan en su estudio, independientemente de su localización, lo que no coincide con lo observado en el presente trabajo.
Aproximadamente el 95 % de los CCR son adenocarcinomas. La clasificación TNM es considerada importante porque direcciona el tratamiento quirúrgico curativo o paliativo. En una investigación realizada en Cienfuegos, se obtiene que el adenocarcinoma moderadamente diferenciado es el diagnóstico histológico predominante, seguido del adenocarcinoma bien diferenciado,17 no coincidiendo en su totalidad con los hallazgos de este estudio.
Un cuarto de las técnicas quirúrgicas realizadas según segmentos anatómicos de localización tumoral, fueron colostomías derivativas, lo que puede deberse al hecho de que existan fallos en la pesquisa del cáncer de colon y recto. La amputación abdominoperineal de Miles sigue siendo la cirugía que con mayor frecuencia se realiza para tumores rectales inferiores, porque los pacientes acuden a los servicios de Coloproctología y Cirugía General, o son diagnosticados, en una etapa avanzada de la enfermedad, lo que imposibilita al cirujano emplear otros procedimientos.
Samalavicius et al.18 exponen como procedimiento quirúrgico realizado con mayor frecuencia la resección anterior del recto, resultado que se asemeja con el de esta investigación.
Las complicaciones postoperatorias se pueden observar en un amplio rango, que oscila entre un 2,0 y un 31,0 %. Los resultados de este trabajo fueron similares a los de otros investigadores.19
Cuba apuesta por un modelo de desarrollo basado en el conocimiento y la innovación. Los cuidados del cáncer están fuertemente vinculados a la carga económica que representa esa enfermedad. La Atención Primaria en Salud desempeña un papel importante en los cuidados y la prevención de los factores de riesgo del cáncer de recto.20
A pesar de los adelantos en el estudio y tratamiento de la enfermedad, y la creación y desarrollo de programas para su prevención y control, es necesario trabajar en la resiliencia de políticas de salud y de investigación e innovación que propicien su eliminación. Los autores consideran que prevenir los factores de riesgo, sus causas predisponentes y desencadenantes, utilizar los medios diagnósticos convencionales y de avanzada, detectar y tratar de forma temprana la enfermedad, puede lograr mejor calidad de vida en estos pacientes.
