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INTRODUCCIÓN
El neumomediastino espontáneo (NME) es una enfermedad que se produce por infiltración de aire libre en el mediastino. Se puede dividir en dos grandes grupos, según su origen: neumomediastino espontáneo, cuando no existe causa directa conocida, y neumomediastino secundario o traumático, cuando existe una causa evidente.1 Es una entidad infrecuente, aunque su incidencia real se desconoce, dada la escasez de casos descritos en la literatura, por estar infravalorada.1 La enfermedad tiene una incidencia no bien establecida,pero aparentemente baja.2-4 Hamman fue el primero en informar (1939) la asociación entre neumomediastino y trabajo de parto. La frecuencia de neumomediastino espontáneo durante el trabajo de parto se estima en 1 caso por cada 100000, y sobre todo sucede en mujeres jóvenes, primíparas, con fetos macrosómicos y que se encuentran en la fase latente; el diagnóstico suele establecerse durante el posparto inmediato.5
En 1944, Macklin describió por primera vez el proceso fisiopatológico que produce el NME: incremento del gradiente de presión alvéolo-intersticial que precipita el escape de aire al intersticio pulmonar, con progresión al mediastino y de ahí a otras regiones.4,6 Los factores desencadenantes del neumomediastino espontáneo son innumerables y difieren según las bibliografías revisadas.
Las manifestaciones clínicas del NME se presentan de forma aguda. Entre las más frecuentes se encuentran la disneay el dolor torácico retroesternal de comienzo abrupto, que se irradia a la espalda o al cuello. Al examen físico el signo más frecuente es el enfisema subcutáneo, que se puede observar hasta en un 62 % de los casos y se distribuye desde la espalda y los hombros hasta el cuello.1,5-9 Las pruebas diagnósticas por excelencia son las radiografías posteroanterior de tórax y la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax.1,10 El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras causas de dolor torácico, en especial con aquellas que presenten enfisema subcutáneo asociado, como la perforación esofágica espontánea (síndrome de Boerhaave) y el neumotórax espontáneo. Ambas entidades son de mayor gravedad y de resolutividad quirúrgica.7
Una vez que se hayan descartado las causas de neumomediastino secundario, y que se asuma que este es espontáneo, el tratamiento consiste en reposo, analgesia y en evitar las maniobras de Valsalva.7
Es infrecuente esta enfermedad de curso benigno en pacientes ancianos, pero es muy importante tenerla en cuenta en los servicios de urgencias, sobre todo porque es necesario el diagnóstico diferencial con otras patologías que sí son frecuentes en este grupo de pacientes y que requieren tratamiento quirúrgico o intensivo por su alta mortalidad. Esta fue la causa que motivó la publicación del presente caso.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Motivo de consulta: Falta de aire.
Historia de la enfermedad actual: paciente de 67 años de edad que llega al cuerpo de guardia porque llevaba cinco días con disnea ligera, tos húmeda y expectoración blanquecina. Llevó tratamiento con antibióticos, broncodilatadores y esteroides por vía oral en el área de salud, y luego de un acceso de tos comenzó bruscamente con inflamación de la cara, tórax, abdomen y escrotos, por lo que se decide su ingreso.
Antecedentes patológicos personales: fumador de una cajetilla diaria de cigarrillos por cuarenta años; enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión arterial.
Examen físico
Mucosas: normohídrica y normocoloreada.
Sistema respiratorio: murmullo vesicular rudo; se auscultan estertores roncos y sibilantes diseminados en ambos campos pulmonares. Frecuencia respiratoria: 20 respiracionespor minuto.
Sistema cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos, buen tono; tensión arterial: 120/70mmHg; frecuencia cardíaca: 86latidos xminuto.
Abdomen: globuloso, no doloroso a la palpación ni visceromegalia; crepitación a la palpación de la pared abdominal en epigastrio y ambos hipocondrios; ruidos hidroaéreos presentes y normales.
Tejido celular subcutáneo: aumento de volumen en región facial, cervical, tórax, abdomen y escroto, no doloroso y que crepita a la palpación.
Sistema nervioso central: orientado en tiempo, espacio y persona. No signos de focalización neurológica.
Complementarios
Hemoglobina: 120 g/L; leucograma: 11,2x109/L.
Velocidad de sedimentación globular: 61 mm/h; glicemia: 5,4mmol/l; urea: 6,3mmol/l; creatinina: 107 μmol/l; ácido úrico: 161 mmol/L; ALAT 35 U/L.
Electrocardiograma: ritmo sinusal, onda T invertida y asimétrica desde V2 hasta V4.
Radiografía de tórax posteroanterior (fig. 1): se observa gas libre en el mediastino y se confirma también en la vista lateral la presencia de gas retroesternal. (Fig. 2)
TAC de tórax y abdomen: se realizan cortes axiales a 7 mm, observándose enfisema subcutáneo en cuello, tórax y pared abdominal; pequeño neumomediastino; no alteraciones pleuropulmonares; cambios degenerativos de columna dorsal y lumbar. No se observan alteraciones en órganos de la cavidad abdominal; ateromatosis de la aorta abdominal e iliacas comunes. (Fig.3, fig.4 y fig.5)
Fig. 4 TAC simple de tórax (cortes axiales a 7mm). Presencia de enfisema subcutáneo en la pared del tórax.
Fig. 5 TAC simple de abdomen (cortes axiales a 7mm). Presencia de enfisema subcutáneo en la pared abdominal.
Diagnóstico: EPOC agudizada y neumomediastino espontáneo.
Tratamiento:
Reposo en posición fowler.
Oxígeno húmedo a 3L/min.
Dieta hiposódica.
Solución salina: 1000 ml a 14 gotas/minuto, a durar 24 horas.
Claforán (1g): 1 bulbo intravenoso cada 8horas.
Hidrocortisona (100mg): 2 bulbos por via intravenosa cada 8 horas.
Clortalidona (25mg): 1tableta diaria.
Nifedipino (10mg): 1 tableta cada 8 horas.
Evolución: favorable. El enfisema desapareció completamente a los seis días; el paciente egresó al séptimo día y actualmente está asintomático.
DISCUSIÓN
El paciente reportado tiene más de 65 años. En la bibliografía revisada no es frecuente el neumomediastino espontáneo en personas mayores de 60 años. Es más habitual en adultos jóvenes con edades entre 18 y 25 años.3,4,10 Los varones representan el 73 %, con una relación hombre mujer 8:1 que puede llegar hasta 14:3.1,8 Afecta más a los jóvenes; puede estar dada en el aumento brusco de la presión intraalveolar, efecto Macklin, debido a que el intersticio en los pacientes jóvenes es más elástico y laxo a diferencia de los adultos mayores.9
Si la presión se mantiene lo suficiente, permite el escape de airea la región cervical a través de las fascias; hacia la cavidad abdominal a través de los hiatos aórtico o esofágico (neumoperitoneo),3,9 hacia la médula espinal a través del espacio prevertebral por sitios de solución de continuidad de las fascias (neumorraquia).11,12 Este mecanismo fisiopatológico explica la presencia de aire en varios compartimentos: región cervical, tórax, abdomen y bolsas escrotales, como se observó en el caso presentado.
El dolor y la disnea posterior a un cuadro de tos intensa en un paciente con antecedentes de EPOC, fueron las causas que motivaron la búsqueda de atención médica. Al realizarse la exploración física se demostró la presencia de enfisema subcutáneo en la región cervical, tórax, pared abdominal y escrotos. Todas estas evidencias clínicas permitieron plantear la presencia de neumomediastino espontáneo, en el cual el factor precipitante fue la tos producto de la agudización de su enfermedad de base, la EPOC. El signo de Hamman,3,6-8 “crujidos o burbujas” que se presentan con cada latido del corazón a la auscultación del tórax, con una prevalencia reportada de 12al 18 % y que muchos autores refieren como patognomónico de la enfermedad,no se presentó en este paciente; tampoco se encontraron reportes de pacientes con enfisema subcutáneo en las bolsas escrotales.
Otros autores reportan signos neurológicos por compresión del paquete vasculonervioso cervical, principalmente anisocoria, que se debe tener en cuenta al atender estos pacientes; los mismos desaparecen una vez que cede el episodio de neumomediastino.13
En un estudio realizado en la Clínica Mayo, en Rochester, Minnesota, en el período comprendido entre el 1 de julio de 1997 y el 30 de junio de 2008 -con un total de 62 pacientes adultos distribuidos así: 41 hombres y 21 mujeres, con una media de edad de 30 años-, el dolor torácico fue el síntoma predominante en 39 pacientes (63 %).
Otros síntomas menos comunes fueron disnea, tos, dolor cervical, disfagia y disfonía. En el examen físico, 28 pacientes (45 %) reportaron enfisema subcutáneo y ninguno el signo de Hamman.7 En este estudio, 47 pacientes (76 %) fueron hospitalizados, con un promedio de estancia hospitalaria de 2,5 días; 23 de ellos (49%) fueron ingresados por neumomediastino espontáneo, mientras que los otros 24 (51 %) se hospitalizaron por otras razones, como cetoacidosis diabética, complicaciones postransplante, absceso abdominal, neumonitis por hipersensibilidad, asma, neumonía y otras.7
En cuanto al factor desencadenante en este paciente, se consideró que fue la crisis de tos y los factores coadyuvantes: el hecho de ser fumador y portador de una EPOC. Estudios realizados en Corea, que analizaron la información correspondiente a 91 pacientes, concluyeron que los factores más frecuentes fueron el tabaquismo activo, la infección respiratoria y el asma. Otra investigación en Portugal, que incluyó 18 pacientes, identificó los mismos factores.8
Se han reportado como causas desencadenantes enfermedades como la dermatomiositis.14 Donoso Fuentes et al.15 reportaron en pacientes adolescentes como causa precipitante la inmersión en piscinas, incluso después de una extracción dental,16 y por ruptura de quiste hidatídico del pulmón.17 En el paciente reportado se realizaron radiografías de tórax posteroanterior y lateral, que permitieron observar la presencia de aire libre en el mediastino, por lo que se consideró -al igual que en otros estudios- que generalmente es suficiente con este examen radiológico para identificar aire libre en el mediastino, logrando detectar el neumomediastino en el 90 % de los casos.1,6,7,18,19 También se coincidió en la importancia de la vista lateral, ya que se estima que hasta un 30 % o más de los pacientes son dados de alta sin diagnóstico.3,7 Otros autores refieren que en el 50 % de los casos la proyección posteroanterior puede pasar desapercibida sino se realiza una proyección lateral.3
En el paciente fueron descartadas otras enfermedades, como el síndrome de Boerhaave, que también se presenta con neumomediastino y puede asociarse la tríada de Mackler (vómito, dolor torácico y enfisema subcutáneo).3 Se realizó TAC de urgencia, que corroboró la hipótesis inicial y descartó otras causas de neumomediastino, incluyendo una de las más peligrosas: el síndrome de Boerhaave. En los estudios revisados, la tomografía de tórax es la herramienta diagnóstica, que a diferencia de la radiografía, detecta pequeñas cantidades de aire en el mediastino. Así mismo, en algunas oportunidades puede revelar la causa subyacente, por lo que es considerada el método diagnóstico estándar para esta patología.1,3,6,7,10,18 Cabe destacar que aunque existen escasos reportes de la asociación de NME y cáncer de pulmón, debe ser tenido en cuenta a la hora de evaluar pacientes ancianos.20 Muchos autores recomiendan realizar, además, un estudio de tránsito digestivo con contraste hidrosoluble cuando sospechan perforación esofágica, debido a la gravedad de la misma y a la necesidad de tratamiento precoz.6
Otros métodos diagnósticos empleados con escasa frecuencia, como el esofagograma, la esofagoscopía y la broncoscopía, pueden ser realizados para evaluar la presencia de lesiones esofágicas o en el árbol traqueobronquial.7
En el electrocardiograma del paciente se observó inversión de la onda T que no guardó relación alguna con el cuadro, ya que estaba presente en electrocardiogramas anteriores a la instauración de este evento y que persistió después de mejorado el cuadro clínico. Muchos autores coinciden que el electrocardiograma es normal, pero algunos pacientes pueden presentar una amplia variedad de anormalidades que orienten a diagnósticos diferenciales con enfermedades coronarias, como bajo voltaje, taquicardia sinusal, desviación del eje, alternancia eléctrica, inversión de la onda T, pérdida de la progresión de la onda R, patrón S1Q3T3 y anormalidades del segmento ST. Sin embargo, estos hallazgos desaparecen al resolver el neumomediastino y no se presenta el desarrollo de onda Q, relacionada con síndrome coronario agudo; tampoco hay elevación de biomarcadores que hagan sospechar esta patología.7 La leucocitosis encontrada en el paciente se asoció a la infección respiratoria que agudizó la EPOC de base del paciente. En las bibliografías revisadas, los hallazgos de laboratorio son en general inespecíficos, pero la mayoría de las series muestra una discreta elevación de la velocidad de sedimentación globular y leucocitosis moderada (entre un 41 y un 68 % de los casos).7
El paciente tuvo una evolución satisfactoria con el tratamiento médico aplicado: a los siete días del ingreso había desparecido el enfisema subcutáneo sin complicaciones, y seis meses despuéspermanece asintomático. Esto coincide con los autores que refieren que habitualmente el neumomediastino espontáneo es una patología benigna, con un curso limitado en el tiempo y una duración que varía desde 1,8 a 2,2 días, incluso hasta una semana, según los diferentes reportes. La mayoría de los pacientes ingresados en el hospital son manejados con reposo, oxígeno, analgésicos, broncodilatadores (cuando existe una patología concomitante asociada) y, ocasionalmente, tratamiento antibiótico.7
Respecto alNME, hasta la fecha no se han reportado casos directos de mortalidad secundaria a dicha patología, y esta se relaciona con complicaciones de enfermedades subyacentes que acompañan el desarrollo de neumomediastino secundario hasta en un 8 %.7,10,18
Se puede concluir que el NME sigue un curso clínico benigno en la mayoría de los casos, siendo suficiente la observación y el tratamiento conservador para su recuperación. Aunque la literatura reporta que no es habitual la presencia de este cuadro en pacientes de la tercera edad, debe sospecharse en aquellos con EPOC agudizada y después de un episodio de tos. Las radiografías de tórax posteroanterior, lateral y la TAC permiten hacer el diagnóstico.
