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Introducción
La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM), es una problemática en las unidades de terapia intensiva (UTI), pues se diagnostica hasta en el 60 % de los pacientes tratados con ventilación mecánica y la mortalidad fluctúa entre 7 - 76 %. 1-4 Por ello en Cuba 5,6 y en el extranjero, 7,8 se han ponderado varios factores predictores del riesgo del paciente grave de enfermar o morir por esta causa; pero las exigencias para su uso no siempre posibilitan su aplicación en las diversas UTI, en las que la apreciación de los pacientes con riesgo de muerte está lejos de ser satisfactoria.
Siguiendo la idea anterior, se señala que en la UTI del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Netoˮ de Guantánamo, Cuba (en lo adelante HGD “Dr. Agostinho Netoˮ) en el 60 - 70 % de los pacientes tratados con ventilación mecánica sobreviene la NAVM, y la letalidad de esta varía entre el 30 y el 60 %. Sin embargo, en esta unidad la estimación del pronóstico del paciente con NAVM es un problema no resuelto, pues no se sustenta en la aplicación de un instrumento que satisfaga esta finalidad.9
Por lo anterior, se declara el siguiente problema científico: ¿Qué vía utilizar para la predicción del riesgo de muerte por NAVM del paciente ingresado en la UTI del HGD “Dr. Agostinho Netoˮ?. El objetivo del estudio fue diseñar un instrumento que contribuya a la predicción de la probabilidad de muerte por NAVM adecuado a las condiciones de la UTI del HGD “Dr. Agostinho Netoˮ.
Método
Se realizó un estudio analítico, prospectivo, y longitudinal en la UTI del HDG “Dr. Agostinho Netoˮ durante el trienio 2015 - 2017. El protocolo de investigación se aprobó por el Comité de Ética del hospital. El diagnóstico de la NAVM se sustentó en los criterios revelados en la literatura científica. (10-12
Se estudiaron todos los pacientes egresados con diagnóstico de NAVM (n=185) y que él o el familiar que lo representaba ofreciera el consentimiento para incluirlo en el estudio. Además, todos los pacientes debieron ser tratados según la guía de buenas prácticas clínicas en la NAVM, para evitar que la terapéutica fuera una variable confusa en la evolución clínica de la enfermedad.
Se formó un grupo estudio con todos los egresados fallecidos (n=48) y un grupo control de egresados vivos (n=96) elegidos aleatoriamente, de modo que se seleccionaron dos casos controles por cada caso estudio. Las variables que se estudiaron fueron: edad, sexo, tipo de paciente, estadía en la UTI, estado al egreso; y respecto a la NAVM se precisó el tipo de neumonía, la etiología, el tiempo de ventilación mecánica (VM), las complicaciones y las acciones realizadas durante la VM. Intencionalmente las variables fueron dicotómicas (presencia o ausencia de estas).
La fase de construcción del modelo de probabilidad de muerte por NAVM estuvo dirigida a: la selección de las variables que conformarían el modelo; la precisión de los factores relacionados con la mortalidad por NAVM; y la búsqueda de los pesos o ponderaciones de cada variable.
Se utilizaron como medidas de resumen: la frecuencia absoluta (n), el cálculo de la probabilidad (P), del intervalo de confianza (IC), del riesgo relativo (RR), del riesgo absoluto (RA), y del riesgo atribuible (Rat), para lo que se utilizó la aplicación estadística SPSS 10.0.
Luego se validó el modelo diseñado con la participación de 18 especialistas en Medicina Intensiva y Emergencias Médicas, con 17,5 ± 7,4 años de experiencia profesional y con un coeficiente de competencia por encima de 0,7, los que expresaron si se satisfacían los siguientes criterios: validez de presentación y contenido, construcción, de criterio (predictiva, concurrente, discriminante), interna y externa (reproductibilidad, rendimiento, exactitud y representatividad); conveniencia; relevancia social; implicaciones prácticas; valor teórico y utilidad metodológica (anexo 1). Ellos tenían la opción de clasificar la validez de cada indicador en las siguientes categorías: Leyenda: 1: Decididamente Sí; 2: De modo general Sí; 3: No siempre.
Además se aplicó el modelo en 50 pacientes con NAVM y se calcularon los siguientes indicadores: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, la razón de verosimilitud positiva y negativa, y la probabilidad de morir si el modelo predijo esta posibilidad o de morir si el modelo predijo la posibilidad de sobrevivir.
Tabla 1 Factores más frecuentes identificados en los pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica.
| Variable | RR | IC (95.0 %) | p |
|---|---|---|---|
| Disfunción multiorgánica | 9.82 | 4.50 - 22.46 | 0.0000 |
| Ventilación mecánica más de 5 días | 9.01 | 3.85 - 22.87 | 0.0000 |
| Acidosis mixta | 7.49 | 2.97 - 11.23 | 0.0002 |
| Estadía en la UCI más de 5 días | 8.92 | 5.05 - 39.52 | 0.0000 |
| Edad 80 y más años | 3.38 | 1.57 - 7.33 | 0.002 |
| Tipo paciente Quirúrgico | 2,61 | 1,32 - 5,14 | 0,004 |
| Fracaso renal agudo | 1.77 | 1.01 - 3.10 | 0.04 |
| Tipo Tardío de la NAVM | 1,98 | 0,97 - 4,05 | 0,050 |
| Presentación de trastornos hemodinámicos | 2.31 | 1.30 - 4.11 | 0.004 |
| Uso sedación profunda 24 horas o más | 2,74 | 1,46 - 6,65 | 0,411 |
La tabla 1 muestra los factores más frecuentes identificados en los pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica, y en la tabla 2 se revelan los factores que cumplieron la cualidad de ser altamente probables y frecuentes en la determinación de la muerte del paciente con NAVM.
Tabla 2 Factores más frecuentes y con mayor probabilidad de determinar la muerte del paciente con neumonía asociada a la ventilación mecánica
| Indicador | Probabilidad | Estimación del Riesgo de muerte | Ponderación de cada probabilidad | ||
|---|---|---|---|---|---|
| RR | Rat | RA | |||
| Estadía/UCI ≥ 5 días | 0,29 | 8.92 | 0.46 | 0.91 | 0.176 |
| Disfunción multiorgánica | 0,33 | 9.82 | 0.33 | 0.88 | 0.201 |
| Ventilación mecánica ≥ 5 días | 0,25 | 9.01 | 0.51 | 0.73 | 0.152 |
| Acidosis mixta | 0,23 | 7.49 | 0.49 | 0.66 | 0.140 |
| Fracaso renal agudo | 0,26 | 1.77 | 0.38 | 0.63 | 0.156 |
| Edad 80 o más años | 0,16 | 3.38 | 0.42 | 0.57 | 0.078 |
| Paciente Quirúrgico | 0,16 | 2,61 | 0.22 | 0.41 | 0.097 |
| Suma | 1.000 | ||||
Tabla 3- Modelo de probabilidad de muerte del adulto mayor por neumonía asociada a la ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos.
| Variables | Ponderación de cada probabilidad | Marcar la casilla si la variable se presenta |
|---|---|---|
| I1-Estadía en la mayor de > 5 días | 0.176 | |
| I2-Tiempo ventilación mecánica >5 días | 0.152 | |
| I3 -Edad 80 años o más | 0.078 | |
| I4-Disfunción multiorgánica | 0.201 | |
| I5 -Acidosis mixta | 0.140 | |
| I6-Fracaso renal agudo | 0.156 | |
| I7-Tipo paciente Quirúrgico | 0.097 | |
| Suma | 1.000 |
En la tabla 3 se expresa un modelo de probabilidad de muerte por NAVM en la UTI; y del procedimiento matemático aplicado emergió un modelo que facilita prospectar la probabilidad de fallecer del paciente adulto mayor con NAVM, el que se expresa en la tabla 4 y se concreta en la siguiente fórmula para el cálculo de esta probabilidad:
Pf = (0,176 × E1) + (0,152 × E2) + (0,078 × E3) + (0,201 × E4) + (0,140 × E5) + (0,156 × E6) + (0,097 x E7); donde Pf es la probabilidad de fallecer.
Para la aplicación del modelo, el evaluador deberá marcar la casilla que corresponda a la variable que esté presente, y luego aplicar la fórmula; la ponderación que corresponda a cada variable presente se multiplica por 1 o por 0 si está ausente; luego se suman las puntuaciones y se obtiene la probabilidad de que el paciente fallezca. Se asume que mientras más se aproxime la probabilidad a 1, mayor es el riesgo de morir.
Para la comprensión de la aplicación del modelo se muestra el siguiente ejemplo: Se trata de un paciente de 87 años de edad, operado por abdomen agudo por perforación de una neoplasia de colon, con una estadía de 18 días en la UTI y acoplado a ventilación mecánica por 10 días, con ritmo diurético de 0.3 ml/kg/hora y creatinemia en 500 mMol/L. Al aplicar el modelo propuesto y la formula que deriva de esta intencionalidad se obtendría el siguiente resultado:
Pf = (0,176 × 1) + (0,152 × 1) + (0,078 × 1) + (0,201 × 0) + (0,140 × 0) + (0,156 × 1) + (0,097 x 1) = 0,659. Como puede apreciarse, el paciente tiene una probabilidad alta de fallecer, equivalente a un 65,9 %.
Tabla 4 Resultado de la evaluación del modelo por parte de los especialistas
| Indicadores: respecto al modelo responda: | Evaluación* | |||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | ||
| Validez de presentación y contenido: ¿se revela una relación entre las variables que incluye y su valor predictivo de muerte? | 18 | 0 | 0 | |
| Validez de construcción: ¿se manifiesta una relación entre el modelo y la probabilidad real de que el paciente fallezca? | 18 | 0 | 0 | |
| Validez de criterio: ¿posibilita una discriminación en el riesgo del paciente de fallecer según sus singularidades? | 18 | 0 | 0 | |
| Validez de criterio | Concurrente: ¿posibilita la diferencia de los pacientes de acuerdo con las variables que se miden? | 17 | 1 | 0 |
| Discriminante ¿Ud. cuenta con algún instrumento que permita medir lo que se logra con este modelo? | 18 | 0 | 0 | |
| Interna: ¿las variables que incluye el modelo son factibles de medir y recoger de forma prospectiva? | 17 | 1 | 0 | |
| Validez externa: ¿podría ser generalizado a otras UCI | 18 | 0 | 0 | |
| Rendimiento y exactitud del modelo: ¿revela la capacidad para una buena estimación del riesgo de muerte por NAVM? | 17 | 1 | 0 | |
| Representatividad del modelo: ¿el modelo podría aplicarse a otros pacientes a través de una cohorte histórica? | 18 | 0 | 0 | |
| Conveniencia: ¿es conveniente su uso en la práctica clínica? | 17 | 1 | 0 | |
| Relevancia social: ¿beneficia a los profesionales y los pacientes? | 17 | 1 | 0 | |
| Implicaciones prácticas: ¿Ayudará a estimar el riesgo de muerte? | 17 | 1 | 0 | |
| Valor teórico: ¿tributa una estimación objetiva del riesgo de muerte? | 18 | 0 | 0 | |
| Utilidad metodológica: ¿significa un nuevo instrumento para una estimación objetiva del riesgo de muerte por NAVM? | 18 | 0 | 0 | |
Leyenda: Para la evaluación se utilizaron las siguientes categorías: 1: Decididamente Sí; 2: De modo general Sí; 3: No siempre
La tabla 4 muestra que el 100,0 % de los indicadores seleccionados para la evaluación del modelo propuesto se calificaron sobre todo en la categoría adecuado, lo que revela la conformidad y satisfacción de los usuarios con el modelo.
No obstante, se valoró la viabilidad del modelo propuesto, mediante su aplicación en una muestra aleatoria de 50 pacientes, los que de acuerdo con los resultados se agruparon en tres categorías (riesgo bajo, riesgo moderado y riesgo alto de fallecer por NAVM) a partir de los puntos de corte que se fijaron (tabla 5).
Tabla 5 Resultados de la aplicación práctica del modelo de probabilidad de muerte del adulto mayor por neumonía asociada a la ventilación mecánica.
Se comprobó que aquellos que tenían resultados muy bajos (punto de corte ≤ 0.3) o muy altos (punto de corte ≥ 0,7) presentaron una letalidad de 9,1 % y 87,1 %, respectivamente. Para los pacientes con resultados intermedios (punto de corte 0,4-0,6) la letalidad fue 27,3 %.
La agrupación de los pacientes a partir de un punto de corte ≥ 0,7 puntos mostró una sensibilidad, especificidad y valor predictivo superior al 90,0 %, lo que expresa que los pacientes agrupados en esta categoría tienen un elevado riesgo de fallecer por NAVM. Se precisó que el área bajo la curva ROC del modelo validado fue 0,90, lo que se consideró alta, y expresa que tiene una buena capacidad predictiva.
De modo general, la aplicación del modelo permitió corroborar su nivel de precisión acerca de la probabilidad de cada paciente de morir por NAVM, pues se obtuvieron los siguientes resultados: sensibilidad (95,6 % IC 95,0 % 87,12-100,00 p < 0,001), especificidad (90,8 % IC 95,0 % 73,5-100,0 p < 0,01), valor predictivo positivo (92,4 % IC 95,0 % 73,3-100,0) y negativo (91,6 % IC 95,0 % 70.6-100,0), razón de verosimilitud positivo (8,1 IC 95,0 % 2,18-17,96) y negativo (0,13 IC 95,0 % 0,04-0,37), índice de validez (94,0 IC 95,0 % 86,4-100,0), e índice de Kappa 0,84. Con base en estos resultados se estableció que el modelo propuesto es sobre todo muy específico para predecir la probabilidad de la muerte del paciente adulto mayor por NAVM.
Discusión
La aplicación del método clínico incluye la determinación del pronóstico de un enfermo lo que hace pertinente el diseño de vías para la estratificación del riesgo de muerte del paciente grave con NAVM. Para esta intencionalidad, en la literatura científica se encuentran algunas escalas o modelos, cuyas exigencias no siempre las hacen viables para aplicarlas de acuerdo con las condiciones tecnológicas de las diversas UTI, en las que se reconoce la utilidad de los predictores evaluados para la estratificación del riesgo en esta población, entre los que se incluyen la edad, sexo, tipo de paciente, estadía en la UTI, tipo y etiología de la NAVM, tiempo de VM, complicaciones y terapéutica aplicada, entre otras. (13-16
Conclusiones
El modelo diseñado se constituye en un instrumento científico metodológico útil para la vigilancia clínica y epidemiológica del paciente ventilado en las UTI, y de modo particular para la evaluación del riesgo de muerte por NAVM, lo que enriquece la calidad del trabajo con un enfoque de alerta clínica, sustentado en el tratamiento de la información con una orientación probabilística. Por tanto, se puede afirmar que la investigación realizada permite dar respuesta al problema científico declarado.
