ARTÍCULO ORIGINAL

 

Comportamiento de la dosis intradural de fentanil en el paciente geriátrico

Intradural doses of Phentanyl. Its behavior in elderly patients

 

Dr. Humberto Fernández Ramos^I; Dr. José Antonio Pozo Romero^II; Dra. Mayda Correa Borrell^III

^I Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Master en Urgencias Médicas. Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Manuel Ascunce Doménech. Camaguey.
^II Especialista de segundo grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Asistente. Hospital Universitario Manuel Ascunce Doménech. Camaguey.
^III Especialista de segundo grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Manuel Ascunce Doménech. Camaguey

 

 

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RESUMEN

Introducción: El fentanilo es uno de los fármacos más usados para producir analgesia tras su administración intratecal, especialmente asociado a anestésicos locales. La disminución del dolor postoperatorio es la piedra angular de una evolución adecuada pues se ha observado que este solo hecho reduce problemas en diferentes órganos y sistemas, especialmente en el paciente anciano. Objetivos: Determinar el comportamiento de la dosis intradural de fentanilo asociado a bupivacaina en el paciente anciano. Material y Método: Se realizó un estudio observacional, prospectivo, de casos control, en 100 pacientes. Se conformaron cuatro grupos con 25 pacientes en cada uno, procediéndose de la siguiente manera: Grupo A: no se empleo fentanil. Grupo B: 12.5 µg de fentanil. Grupo C: 25 µg de fentanil. Grupo D: 50 µg de fentanil. En todos los grupos se empleó bupivacaina al 0.5% 7.5 miligramos como anestésico local. Las variables utilizadas fueron; edad, sexo, tipo de cirugía, efectos adversos o complicaciones intraoperatorias y analgesia postoperatoria. Resultados: Fue frecuente el grupo de edades entre 60 y 70 años. No existió diferencia significativa en cuanto al sexo, la cirugía ortopédica de miembros inferiores y la urológica fueron frecuentes en igual número, los efectos adversos y complicaciones se observaron en la medida en que se fue incrementando la dosis de fentanil, el prurito, la somnolencia y la bradicardia fueron los que mas incidieron, no se presento en ninguno de los pacientes depresión respiratoria, vómitos, ni retención urinaria. Conclusiones: La calidad de la analgesia se incremento en la medida en que se aumento la dosis de Fentanil.

Palabras clave: Anestesia geriátrica, Fentanil intradural.

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ABSTRACT

Introduction: Phentanyl if one of the more used drugs to produce analgesia after its intrathecal administration, especially in association with local anesthetics. Decrease of postoperative pain is the rule of a proper evolution since it is observed that this only fact reduce problems in different organs and systems, especially in elderly patient.
Objectives: To determine behavior of intradural dose of Phentanyl associated to Bupivacaine in these patients.
Material and Methods: We performed a prospective observational study of index cases in 100 patients. Four groups were created including 25 patients each, proceeding as follow: Group A: no-Phentanyl. Group B: 12.5 ?g of Phentanyl. Group C: 25 ?g of Phentanyl. Group D: 50 ?g of Phentanyl. In all groups we used Bupivacaine (0.5%-7.5 mg) as local anesthetic. Variable used were: age, sex, surgery, side effects or intraoperative complications and postoperative analgesia.
Results: The more frequent age group was between 60 and 70 years. There wasn't a significant difference regards sex; orthopedic surgery of lower limbs, and the urologic one were the more frequent in a similar number, side effects and complications were seen according to an increase in Phentanyl dose; pruritus, drowsiness and bradycardia had the greatest incidence. There wasn't respiratory depression, vomiting and urinary retention.
Conclusions: Analgesia quality was increased according to a rise of Phentanyl dose.

Key words: Geriatric anesthesia, Intradural Phentanyl.

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INTRODUCCION

Los pacientes añosos son fisiológicamente distintos de los más jóvenes. Las principales razones fisiofarmacológicas que llevan a una respuesta diferente son: un menor volumen de distribución, menor cantidad de proteínas que se unen a los medicamentos, aumento de la concentración relativa de los receptores, desaferentación y atrofia neurológica, menor capacidad del hígado para los procesos de detoxicación y del riñón para eliminación de drogas y sus metabolitos. Todas ellas provocan una mayor sensibilidad a los anestésicos y otras drogas coadyuvantes y mayor tiempo de acción.^1-5

En nuestros días, el uso de opioides intradurales constituye una práctica clínica habitual para conseguir analgesia intra y postoperatoria. Todas las técnicas regionales producen analgesia residual que se prolonga más tiempo que la que produce la anestesia general. La disminución del dolor postoperatorio es la piedra angular de una evolución adecuada ya que se ha observado que este solo hecho reduce problemas pulmonares, tromboembólicos, constipación, estados hiperadrenérgicos que pueden favorecer isquemia miocárdica, especialmente en el paciente anciano.^6-13

Fue e objetivo de este estudio determinar el comportamiento de la dosis intradural de fentanilo asociado a bupivacaina en el paciente anciano.

 

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio observacional, prospectivo, de casos control, en 100 pacientes para determinar el comportamiento de la dosis intradural de fentanil asociado a bupivacaina en el paciente anciano, en el periodo comprendido de Enero del 2008 a Mayo del 2008, en el Hospital Universitario Clínico- Quirúrgico Docente Manuel Ascunce Doménech de la ciudad de Camagüey. Se conformaron cuatro grupos A, B, C, y D con 25 pacientes en cada uno, procediéndose de la siguiente manera: Grupo A: 10 mg de bupivacaina 0.5 %. Grupo B: 12.5 µg de fentanil intradural + 10 mg de bupivacaina 0.5 %. Grupo C: 25 µg de fentanil intradural + 10 mg de bupivacaina 0.5 %.

Grupo D: 50 µg de fentanil intradural + 10 mg de bupivacaina 0.5 %.

Universo y muestra: Estuvo compuesto por 100 pacientes mayores de 60 años, que fueron intervenidos quirúrgicamente, y en los cuales se aplicó anestesia intradural.

Criterios de Inclusión: Pacientes mayores de 60 años, que fueron intervenidos quirúrgicamente, ASA I-II, y en los cuales se aplicó anestesia intradural, para cirugía de miembros inferiores, hemiabdomen inferior y perineal.

Criterios de exclusión: Pacientes en los que fue necesario la administración de anestesia general endotraqueal o suplementos de anestésicos endovenosos, luego de la anestesia espinal por fallo de la técnica, bloqueo insuficiente o por prolongación del tiempo quirúrgico. Pacientes en los que no fue posible la aplicación del método para evaluación del dolor postoperatorio.

Técnicas y Procedimientos: Los pacientes fueron visitados por un médico residente o especialista quien en la consulta preoperatoria comprobó la existencia de los criterios de inclusión. Una vez en el quirófano a todos los enfermos, después de canalizar vena periférica, no se administró ninguna medicación preoperatoria, se prehidrataron con solución de cloruro de sodio al 0.9 % a 10ml /kg. Se monitorizó tensión arterial sistólica, diastólica y media no invasiva, oximetría de pulso, electrocardiografía en derivación DII, y gasto urinario en los casos que hayan requerido.

Se aplicó anestesia espinal en sedestación, la punción lumbar fue llevada a cabo con trocar # 25G, en punta de lápiz.

Luego de terminada la intervención quirúrgica, se trasladó al paciente a la sala de cuidados post-anestésicos, hasta que cumpliera los criterios de alta según la escala de Alderete, y se procedió a evaluar el dolor según la escala Análoga-Visual graduada en términos descriptivos a las 3 horas de la reversión total del bloqueo sensitivo _ motor.

Obtención de la información: Se realizó por medio de un documento el cual recogió los siguientes datos: grupo de edades, sexo, tipo de cirugía, efecto adverso, complicación, y analgesia postoperatoria.

Procesamiento de la información: Los datos obtenidos fueron procesados mediante el paquete estadístico SPS para Windows versión 10.0, se utilizó estadística descriptiva, distribución de frecuencias. Los resultados fueron expresados en cuadros.

 

RESULTADOS

La distribución de los pacientes según la edad se observa en el Cuadro 1.

Gran parte de los estudiados se encontraron en el rango de edades entre 60 y 70 años con 47 y 36 respectivamente y solamente 17 fueron ubicados en el rango de más de 80 años. En cuanto al sexo no existió predominio de uno con respecto al otro con 51 pacientes para el masculino y 49 para el femenino (Cuadro 2).

La cirugía ortopédica de miembros inferiores y la urológica se realizaron en igual número con 41 en cada una (Cuadro 3).

En Cuadro 4 se representa la distribución de los pacientes según la incidencia de efectos adversos y complicaciones transoperatorias, siendo frecuentes la somnolencia y la bradicardia en 55 y 46 pacientes respectivamente, en varios de ellos se observó prurito e hipotensión, es de destacar que en ningún paciente se presentaron complicaciones graves como la depresión respiratoria y la retención de orina. Estos efectos se produjeron en la medida en que se incrementó la dosis del opiáceo, mostrándose principalmente en los grupos D y C con una frecuencia de 74 y 52 en cada uno. No existió prurito en el grupo de pacientes en los que no se empleó fentanil, sin embargo casi la totalidad de los pacientes en los que se aplicó dosis altas del mismo (grupo D), mostraron este efecto.

La calidad de la analgesia post-operatoria, se aprecia en el Cuadro 5, luego de la reversión total del bloqueo sensitivo-motor y aplicada la escala analógica-visual en términos descriptivos; 39 pacientes refirieron dolor ligero, de ellos la mayoría pertenecieron a los grupos en que se empleó fentanil, y más de la mitad de los pacientes en el grupo D. El dolor intenso predominó en los pacientes en los que no se utilizó el opiáceo (grupo A, con 10 ancianos). De esta forma se observó que la calidad de la analgesia se incrementó cuando se aumentó la dosis del opiáceo, no existiendo diferencia significativa en los grupos B, C, y D, en los que se añadió, fentanil al anestésico local.

 

DISCUSION

Se sabe que el envejecimiento empieza después de los 30 años, pero los cambios «fisiopatológicos» del envejecimiento no se manifiestan de forma importante sino a partir de los 70 años. De los 45 a los 60 años se denomina edad intermedia presenil o primer envejecimiento. El término de edad intermedia está aceptado por la organización mundial de la salud. En este lapso existe una tendencia ó predisposición a desarrollar varias enfermedades que requieren sobre todo medidas preventivas.^1,2

Las intervenciones ortopédicas más frecuentes en los ancianos son en la cadera, el fémur y la rodilla. Esta incidencia se incrementa con la edad, y es dos a tres veces mas frecuente en las mujeres, en especial en las de raza blanca.^11-14

La anestesia regional es bien tolerada en este grupo de pacientes, produce menos confusión y delirio en el postoperatorio que la anestesia general, lo cual también ha sido puesto en duda. Se han descrito diversos modelos de raquianestesia: bupivacaína hiperbárica en dosis de 15, 12.5 o 10 mg, asociadas o no con fentanil, proveen de una anestesia segura y eficaz, disminuyen la intensidad de dolor posquirúrgico y preservan la función cognoscitiva. Las mini dosis con 4 mg de bupivacaína+20 ìg de Fentanil proveen anestesia satisfactoria y reducen la hipotensión arterial, disminuyendo al máximo el uso de vasopresores. Tanto en dosis normales como en dosis bajas, es importante mantener la dosis de fentanil por debajo de 50 ìg para evitar depresión respiratoria.^15-17

La anestesia subaracnoidea continua siendo la técnica de elección para los procedimientos urológicos en los ancianos ya que facilita el diagnóstico temprano de la perforación vesical y la sobrehidratación que pueden presentarse durante la resección transuretral de la próstata. La tendencia actual es no utilizar la lidocaína por su neurotoxicidad, la cual se ha sustituido por bupivacaína, y recientemente por ropivacaína y levobupivacaína hiperbáricas, en dosis de 8 a 15 mg, o con mini dosis asociadas a fentanil, con o sin morfina subaracnoidea.¹⁸

El fentanilo es uno de los fármacos más usados para producir analgesia tras su administración intratecal, especialmente asociado a anestésicos locales. Varios trabajos han demos trado su acción espinal. Reuben y cols. estudiaron el dolor postoperatorio tratado con fentanilo intradural tras cirugía vascular de extremidad inferior, y encontraron que la duración de la analgesia aumentaba a medida que incrementaban la dosis de opioide desde 5 µg (20 min), hasta 40 µg (300 min), sin notar mejoría con la dosis de 50 µg. La principal diferencia, respecto a la administración epidural, reside en la duración del efecto clínico, la velocidad de redistribución hacia los centros cerebrales y el mecanismo por el cual el fármaco alcanza dichos centros. Los fármacos opioides diluidos en el líquido cefalorraquídeo deben alcanzar el interior de la médula espinal para actuar sobre sus receptores específicos.¹⁹

Hamber y Viscomi, demostraron que la adición de fentanilo o sulfentanilo intratecal a los anestésicos locales para cirugía artroscópica ambulatoria produce un rápido inicio del bloqueo sensitivo y motor, además genera analgesia intraoperatoria precoz y mantenida.²⁰

En una reciente revisión de Rathmell et al, se concluye que la adición de 10-25 µgr de fentanilo intradural a los anestésicos locales para artroscopia de la rodilla, mejora la analgesia intraoperatoria y provee analgesia postoperatoria eficiente, sin prolongar el bloqueo motor o retardar la descarga del paciente.⁴

Wong CA y cols. (59), realizaron un ensayo clínico controlado doble ciego, para determinar la dosis óptima de fentanilo (0, 5, 10, 15, 20, 25 µg), más bupivacaina intradural (2,5 mg) en el tratamiento del dolor del trabajo del parto en su primer estadio (dilatación cervical de 3-5 cm). Los resultados sugerían que la dosis óptima era de 25 µg, ya que conseguía una mejor calidad analgésica que dosis menores, y no era superada por dosis mayores. El prurito fue mayor en todos los grupos que recibieron fentanilo.¹¹

Aragón y cols. comprobaron cómo la adición de 50 µg de fentanilo a 12,5 mg de bupivacaína hipérbara en anestesia subaracnoidea para cesáreas es una técnica eficaz, que permite un aumento en la intensidad y duración del bloqueo sensitivo, prolongando la analgesia postoperatoria durante más de 6 h sin repercusión fetal y con baja incidencia de efectos adversos exceptuando el prurito de carácter leve.¹²

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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20. Hamber EA, Viscomi CM. Intrathecal lipophilic opioides as adjuncts to surgical spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 255-63.

 

 

Recibido:2/09/2008
Aprobado: 3/11/2008

 

 

Dr. Humberto Fernández Ramos. Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech". Camaguey, Cuba. E mail: [e-mail]