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Introducción
La punción subaracnoidea fue descrita por Quincke en 1891. Esta es utilizada con fines diagnóstico y terapéutico para drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR) y para la inyección de anestésicos locales con fines quirúrgicos y analgésicos. Las consecuencias adversas de la punción subaracnoidea incluyen cefalea, dificultades oculares y auditivas. Dentro de las dificultades oculares se encuentra la diplopía por debilidad o parálisis del músculo recto lateral atribuida a la parálisis del VI par que, en algunas ocasiones, se une a la parálisis del III y IV nervio.
Lo inusual de esta complicación, donde la etiología de la parálisis es por la técnica anestésica, nos llevó a realizar una revisión amplia del tema en base de datos como PubMed/ Medline, Ebsco, Clinical Key, Cumed, Liliacs, Scielo, Cochrane Library, con el uso de los descriptores MesH y DeCS, con el fin de actualizar conceptos.
Por todo lo antes expuesto, el objetivo de esta presentación es revisar la información relacionada con la complicación de parálisis del VI par.
Presentación del caso
Paciente de 33 años de edad, femenina, de profesión médico, con antecedentes personales de migraña, con historia de una anestesia epidural sin complicaciones. Es llevada al quirófano para realizar una cesárea segmento arciforme y salpingectomía bilateral por embarazo a término y cesárea anterior. Todo esto con su consentimiento.
En la evaluación preoperatoria solo se señala el antecedente de migraña y los complementarios fueron normales.
Se realiza anestesia combinada espinal-epidural con catéter, con el objetivo de mantener analgesia posoperatoria y se administraron 60 mg de lidocaína hiperbárica más 25 µcg de fentanilo en el espacio espinal para el acto quirúrgico.
Durante el transoperatorio de 45 min se constata estabilidad de parámetros cardiovasculares, sin accidentes quirúrgicos. Sale con buen estado del salón. En el posoperatorio inmediato correspondiente a las siguientes 6 h, se inicia tratamiento de analgesia por catéter, cuando comienza con dolor moderado a las 10:30 am. Correspondiente a 2 h siguientes de ese período, se coloca infusión continua de bupivacaína al 0,125 %, a 8 ml/hr, con lo que se logra alivio del dolor hasta las 5 pm. Se decide continuar analgesia por bolos, y las 11:20 pm, se observa catéter fuera de posición y se retira. Se continua el alivio del dolor con diclofenaco y dipirona.
El resto del puerperio mediato fue estable, no hubo fiebre ni se describe cefalea en las evoluciones, aunque sí la presentaba, información que se obtuvo en el interrogatorio posterior. Esto no fue comunicado antes porque la asociaba con el proceso migrañoso, y se aliviaba con tratamiento habitual por vía oral de dipirona e ibuprofeno. Cumple 5 días de ingreso según protocolo, se da alta hospitalaria describiéndose sin complicaciones y con buen estado general.
A los 5 días del egreso comenzó con diplopia a la izquierda y dolor ocular, a los 12 días del puerperio se diagnostica parálisis del VI par. Se consulta a especialista de Neurología y Oftalmología, se indica y realiza resonancia magnética nuclear la cual resulta negativa, hemoquímica sanguínea normal.
No es evaluada por Anestesiología ya que el primer especialista consultado, por decisión de la propia paciente, fue el oftalmólogo. El neurólogo que comienza estudios pensando la posibilidad de trombosis del seno cavernoso, ante la negatividad de la resonancia magnética, valora la posibilidad de una parálisis periférica, por lo que indica tratamiento con vitaminoterapia. Solo en forma fortuita es evaluada por nuestra especialidad que decidió no adicionar ni variar el tratamiento de vitaminoterapia. Se establece la relación con el método anestésico y la cefalea aquejada que no fue reportada oportunamente. Se produce la remisión completa a las 6 semanas del episodio (Fig.).
Discusión
Las complicaciones mediatas de la anestesia espinal son lideradas por la cefalea pospunción, sobre todo en la gestante, hecho reportado ampliamente por la bibliografía.
Vandam y Dripps publicaron su estudio centinela solo-centro, prospectivo, observacional de eventos adversos, después de la anestesia espinal en 9277 pacientes el dolor de cabeza ocurrió en 1011 pacientes (11 %) y anormalidades oculares en 34 pacientes (0,4 %).1
Existe una clara asociación entre la punción dural, la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), la hipotensión intracraneal, la cefalea postural y la parálisis de un nervio craneal. Aunque se han publicado revisiones sobre las parálisis específicas de nervio craneal después de la punción lumbar y la anestesia neuroaxial, solo una ha incluido parálisis de un nervio craneal como complicación neurológica en la población obstétrica, en una revisión de 43 artículos realizada por Chambers en 2017.2
La parálisis de nervios craneales es una complicación que raramente se produce tras la realización de una punción de la duramadre, variando su incidencia de 300 a 8000 casos.3 El VI par craneal es el más frecuentemente afectado, debido a que recorre una larga distancia desde su origen en el tronco del encéfalo, hasta llegar a los músculos oculomotores en la órbita. Este trayecto le hace muy sensible a cualquier enfermedad que implique compresión local y a los aumentos o disminuciones de la presión intracraneal.4
El síndrome de hipotensión intracraneal se caracteriza por una presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) disminuida y cefalea postural. Los signos radiológicos obtenidos mediante la resonancia magnética (RM) en pacientes diagnosticados de síndrome de hipotensión intracraneal, tienen una correlación con las manifestaciones clínicas, y vienen determinados fundamentalmente por los cambios morfológicos en la posición del encéfalo.
Se puede mostrar una fuga de líquido cefalorraquídeo de la cavidad craneal dada por la presencia de una comunicación fistulosa entre el espacio subaracnoideo y extracraneal a través de la base del cráneo. La evaluación de la imagen tiene una función crucial en la identificación y caracterización del defecto de la base de cráneo y detecta enfermedades coexistentes. En las imágenes de RM puede observarse el descenso del encéfalo como resultado de la hipotensión intracraneal causando tracción del VI par, aunque es muy controvertido la necesidad de realizar o no este estudio.4
La parálisis del nervio motor ocular sola es definida como la disfunción de un solo nervio motor ocular (oculomotor, abducens o troclear) sin asociación o localización de signos o síntomas neurológicos, en pacientes mayores de 50 años la causa más común es isquemia microvascular, pero otras posibles etiologías son el aneurisma, tumores o arteritis de células gigantes.4,5
Los síntomas se pueden presentar 1 día a 3 semanas después de la punción lumbar y típicamente están asociadas con dolor de cabeza posterior a una punción de la duramadre, la resolución de los síntomas puede tardar semanas a meses. Cuando los síntomas oculares están presentes, la administración temprana de un parche de sangre epidural puede disminuir la morbilidad o prevenir la progresión de los síntomas oculares.3 Nuestra paciente aquejó cefalea que la interpretó como una crisis migrañosa y no se realizó la evaluación por el especialista de anestesiología, remitió con los analgésicos que acostumbraba a utilizar por lo que se perdió la evaluación oportuna del especialista.
Se ha descrito la aparición de esta complicación en las intervenciones del raquis, tanto por vía convencional como de mínimo acceso, pero es posible su aparición por la pérdida del LCR, también en la cirugía transesfenoidal al utilizar un catéter intrarraquídeo para drenaje de LCR, puede presentarse además como debut de una enfermedad sistémica cursando con hipotensión endocraneal idiopática.6,7,8
Están descritas también la posibilidad de fístula del LCR que puede cursar sin síntomas, pero ante la evidencia de la salida es necesaria su solución con el fin de evitar las complicaciones que derivan en el síndrome de Gradenigo's,9,10 observadas también en la fractura del hueso temporal.11,12,13
Es necesario hacer una evaluación y seguimiento de las manifestaciones oculares en pacientes con punción dural previa, ya que la hipotensión intracraneal también puede presentarse sin cefalea, y solo ver salida del LCR a través del sitio de una punción dural con catéter e incluso ser una manifestación de presión intracraneal elevada contradictoriamente.14,15,16
Yousefi S reporta una paciente que hace parálisis del nervio durante la gestación donde hizo hipertensión arterial, sin relación con la anestesia y que remitió tras normalización de las cifras tensionales.17
En esta paciente el hecho de ser médico intensivista motivó su automedicación y evaluación inicial como todo paciente por neurología y oftalmología, pero la cercanía con nuestra especialidad hizo que los anestesiólogos se aproximaran a ella para colaborar con el diagnóstico.
Se concluye que el hecho de presentarse la complicación alejada de la punción dural hace que el paciente acuda al oftalmólogo o el neurólogo y no se asocie con el evento anestésico y sean esos especialistas los que más lo reportan. De ahí la importancia de reportar su incidencia y alertar a la comunidad de anestesiólogos de esta posible complicación, que puede pasar inadvertida su relación con la anestesia regional espinal y, por tanto, ser mal conducido su tratamiento.
