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Introducción
La anestesia regional es utilizada en las cirugías ginecológicas por las bondades que brindan al paciente. El uso de anestésicos locales para la ejecución de la técnica es muy común, pero todo se complica cuando existe hipersensibilidad conocida a estos. Para ello, existen una serie de alternativas como el uso de opioides intratecal que condicionan una anestesia adecuada para cirugías de corta duración.
Los opioides se utilizan para el alivio del dolor o de forma recreacional desde hace siglos, aunque no fue hasta la década de 1970 cuando se demostró que sus efectos eran mediados por receptores localizados en el sistema nervioso central.1,2 En 1979 se publica en la revista The Lancet el primer artículo sobre su administración neuroaxial, su efectividad analgésica fue atribuida a receptores localizados en el asta dorsal de la médula espinal, y durante décadas se asumió que sus efectos sobre el neuroeje producían mejor analgesia que por vía intravenosa.1
La meperidina (o petidina) es un opioide de solubilidad en lípidos intermedia, el primero sintetizado a partir de la estructura base de la morfina en 1937,3 agonista de receptores µ, que produce efectos farmacológicos similares a la morfina, y tiene propiedades anestésicas locales bien conocidas, con un rango de dosificación intratecal establecido entre 0.5-1.8 mg/kg, utilizado en cirugía general,2 urológica4 y obstétrica.2,5 Este cuenta con un perfil de neurotoxicidad no determinado, y es relativamente poco utilizado, debido a la mayor difusión de adyuvantes análogos como el fentanilo y la morfina.2,3,6
En la bibliografía se recogen varios trabajos como los de Rodríguez M y otros7 en el Hospital Universitario Comandante “Faustino Pérez Hernández” de Matanzas y Hernández Ortega R y otros8 en el Hospital Universitario Municipal de Caibarién Villa Clara, los cuales muestran los beneficios del uso de meperidina intratecal en sustitución de anestésicos locales.
Por lo antes expuesto, el objetivo de esta presentación es describir el manejo anestésico en una paciente con hipersensibilidad a los anestésicos locales con uso de meperidina intratecal.
Presentación del caso
Paciente femenina de 54 años de edad, color de piel blanca, peso 82 kg, estatura 169 cm (IMC 28 kg/m2). En la valoración preanestésica se registraron antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial (tratada con clortalidona 12,5 mg y enalapril 5 mg diarios) y estenosis mitral ligera sin repercusión hemodinámica. Al examen físico se constataron signos vitales normales, sin predictores de vía aérea difícil ni deformidades de la columna vertebral. Los exámenes paraclínicos estuvieron dentro de límites aceptables.
Constaba el precedente de reacciones de hipersensibilidad previas durante la infiltración local de lidocaína en un proceder quirúrgico dermatológico, y la administración neuroaxial de bupivacaína para cesárea, con manifestaciones clínicas asociadas, tales como prurito, rash, habones, náuseas, disnea leve, sibilancias, cefalea pulsátil y taquicardia.
La paciente fue programada de forma ambulatoria para la realización de una colporrafia anterior debido a un cistocele, por lo que se decidió la técnica anestésica espinal, adecuada a la breve duración de la intervención quirúrgica.
A su llegada al quirófano, se monitorizó el registro electrocardiográfico (DII), frecuencia cardíaca (62 latidos/min), temperatura corporal (36,8 oC), tensión arterial no invasiva (110/70 mmHg), pulsioximetría (SpO2 98 %); se colocaron gafas nasales de oxígeno a 2 L/min, se colocó catéter intravenoso periférico 18G en miembro superior izquierdo, se inicia la infusión de cristaloides y se premedicó con midazolam endovenoso 2 mg en una sola dosis.
Fue ubicada en posición de sedestación, y previa desinfección mecánica y química de la región lumbar, se realizó abordaje intratecal, se administró meperidina en dosis de 80 mg (~1mg/kg). Luego de 22 min aproximadamente, se constató el bloqueo sensitivo a nivel del dermatoma D10, con bloqueo motor óptimo. Los signos vitales se mantuvieron estables dentro de límites fisiológicos y con tendencia lineal durante el transoperatorio, y no fue necesaria la administración de adrenérgicos. Las pérdidas hemáticas fueron escasas y se repusieron con soluciones cristaloides.
Para la analgesia posoperatoria se suministró diclofenaco de sodio en dosis única de 75 mg, por vía IV previo a la incisión. El tiempo quirúrgico fue de 30 min, tras lo cual se traslada a la unidad de cuidados posanestésicos y aproximadamente a los 65 min de realizada la punción dural, se constata el descenso del nivel del bloqueo sensitivo al dermatoma D12 hasta lograr la recuperación sensitiva y motora completa (0 en la escala de Bromage modificada). Sobre los 105 min posteriores a la inyección intradural; con una escala análoga visual del dolor de 2 puntos, se mantuvo hasta su alta anestésica a las 2 h y 20 min de iniciado el proceder.
Responsabilidades éticas
Confidencialidad de los datos: los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado: los autores han obtenido el consentimiento informado del paciente referido en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Discusión
Las propiedades anestésicas locales de la meperidina se deben a su bloqueo de los canales del sodio2,3,6 y es eficaz en la prevención y tratamiento de los escalofríos posoperatorios,2,4,5 los cuales no fueron constatados en la paciente asistida.
Luego de la administración neuroaxial en animales, la meperidina, junto a otros opioides como alfentanil, buprenorfina, tramadol y oxycodona, presentan una biodisponibilidad medular baja, lo cual se traduce en escasos efectos secundarios.9
Aunque en nuestro medio no es frecuente la utilización de petidina en el abordaje neuroaxial, se emplea de forma segura en otras naciones como Australia y Nueva Zelanda, en la anestesia obstétrica y por vía epidural, con escasas complicaciones,9,10 lo que la posiciona como medicamento de primera línea ante la imposibilidad de utilizar anestésicos locales intradurales en variedades de cirugías de corta duración, debido a su perfil de seguridad óptimo en rangos de edades amplios.4 A pesar de su efectividad intraoperatoria, se considera como droga de quinta línea en la terapia intervencionista para el tratamiento del dolor oncológico.11
La meperidina puede ser beneficiosa en el caso excepcional de un paciente con alergia confirmada a los anestésicos locales de tipo aminoamidas o aminoésteres,2 situación que no es frecuente,12 e incluso puedes describirse como muy rara,13 en la que las características de la intervención quirúrgica indicada o las condiciones clínicas asociadas, requieran una técnica espinal. Ante la incertidumbre de su realización, la alternativa más evidente sería administrar anestesia general, a pesar de que la raquídea presenta una menor tasa de complicaciones, reduce las pérdidas sanguíneas, disminuye el consumo de analgésicos y la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios.14
Este opioide posee características comunes a los anestésicos locales tales como peso molecular, pH y liposolubilidad.8 Sus beneficios por vía intratecal se expresan en la producción de una buena anestesia con rápido comienzo de acción a bajas dosis, escaso bloqueo simpático, recuperación motora rápida y adecuada analgesia posoperatoria. Su administración por esta misma vía ha demostrado que produce bloqueo sensitivo periférico al actuar como una solución hiperbárica.
Por otra parte, se han descrito efectos colaterales que aparecen con la administración de opioides en el ámbito espinal, como náuseas y vómitos (los más frecuentes), prurito, retención urinaria, depresión respiratoria dependiente de la dosis y taquicardia por su efecto vagolítico, debido a su estructura química similar a la atropina y a la liberación de histamina, lo que también explica el prurito; aunque estos son menos frecuentes debido a las dosis bajas que se usan por esta vía.5,8,10
