Protocolos de ensayos clínicos

Protocolo de recuperación intensificada durante la cirugía del plexo braquial (RIPLEX)

Intensified Recovery Protocol during Brachial Plexus Surgery (RIPLEX)

0000-0002-6899-342XAntonio Ismael Aparicio Morales^{1  *}  , 0000-0001-8826-4710María Oslaida Agüero Martínez²  , 0000-0003-4640-3238Mario de Jesús Bernal González¹  , 0000-0002-5564-5530Yaima Rizo Fiallo¹ 

¹Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank Paísˮ. La Habana, Cuba.

²Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Hermanos Ameijeirasˮ. La Habana, Cuba.

RESUMEN

La restauración de la función del miembro superior en los pacientes que sufren lesiones del plexo braquial para favorecer la mejoría en su calidad de vida. Así como su reinserción social y laboral, se puede optimizar mediante la implementación de programas de recuperación intensificada o mejorada, multimodales, multidisciplinarios, y de elevados estándares cualitativos, denominados protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), se recomienda la utilización de métodos fundamentados en la mejor evidencia científica disponible. El protocolo que se expone, aplicado en el Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank Paísˮ, derivado de una investigación institucional en curso.

Objetivos:

Contribuir en el desarrollo del conocimiento científico imprescindible para favorecer la introducción y sistematización de los cuidados perioperatorios multimodales durante las intervenciones quirúrgicas del plexo braquial.

Palabras-clave: recuperación mejorada después de la cirugía; plexo braquial; traumatismos de los nervios periféricos; atención perioperativa; procedimientos ortopédicos; neurocirugía

ABSTRACT

Introduction:

Restoration of upper limb function in patients suffering from brachial plexus injuries, in view of favoring improvement in their quality of life or their social and labor reinsertion, can be optimized by means of implementing multimodal, multidisciplinary, intensified or enhanced recovery programs with high qualitative standards, called ERAS (enhanced recovery after surgery) protocols. The use of methods based on the best available scientific evidence is recommended. The protocol presented here is applied at Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank Paísˮ and derived from an ongoing institutional research.

Objective:

To contribute to the development of scientific knowledge essential to favor the introduction and systematization of multimodal perioperative care during brachial plexus surgical interventions.

Key words: enhanced recovery after surgery; brachial plexus; peripheral nerves trauma; perioperative care; orthopedic procedures; neurosurgery

Introducción

Los pacientes que sufren lesiones del plexo braquial precisan una rehabilitación posoperatoria precoz, crucial para evitar la limitación del rango de movimiento, el desarrollo de espasticidad y atrofia muscular, rigidez articular, la prevención y restricción de deformidades secundarias, alivio o supresión del dolor neuropático, recuperación de déficits somatosensoriales, contrarrestar el efecto de la desaferentación del miembro afectado en el comportamiento adquirido de discapacidad; así como una evaluación psicológica individualizada en casos de trastornos depresivos o lesiones traumáticas craneoencefálicas asociadas.¹

La restauración de la función del miembro superior, mejoría en la calidad de vida del paciente y su reinserción social y laboral, se pueden optimizar mediante la implementación de programas de recuperación intensificada o mejorada, multimodales, multidisciplinarios, y de elevados estándares cualitativos, denominados protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), que recomiendan la utilización de métodos fundamentados en la mejor evidencia científica disponible,² con el objetivo de reducir el estrés quirúrgico, preservar la homeostasis, disminuir la estancia hospitalaria, la incidencia de complicaciones y favorecer la satisfacción del paciente durante todo el proceso terapéutico.

Aunque durante la década de 1990 se publicaron estudios a pequeña escala centrados en la recuperación acelerada (fast-track) durante la cirugía coronaria,³ los protocolos ERAS iniciales se desarrollaron por un grupo de especialistas escandinavos, liderados por el cirujano colorrectal danés Henrik Kehlet, que demostraron una reducción significativa de la estancia hospitalaria e incidencia de complicaciones perioperatorias luego de la sigmoidectomía abierta, mediante la aplicación de estrategias independientes a la técnica quirúrgica, como la reducción del ayuno preoperatorio, precarga con carbohidratos, analgesia multimodal, monitorización estricta de la glucemia y temperatura intraoperatoria, evasión de sondas y drenajes, movilización, nutrición y alta tempranas ⁽⁴

La potencial utilización a gran escala de programas ERAS integrales, adquirió una visión colectiva en el año 2001 con la fundación del ERAS Study Group en Europa, cuyos objetivos eran la creación de guías de práctica clínica fundamentadas en la evidencia científica, el establecimiento de un sistema de auditoría continua para la identificación de limitaciones y perfeccionar la adherencia a los protocolos.⁵ En el 2005 el grupo publicó las primeras guías de consenso orientadas a la cirugía colorrectal,⁶ a pesar de la progresiva estandarización de los procedimientos, los cuidados perioperatorios empleados en múltiples naciones europeas resultaban muy variables y eminentemente empíricos, sin una base científica sólida.^7,8 En respuesta, en el año 2010 se estableció la ERAS^® Society, organización internacional no gubernamental, sin ánimo de lucro, para la promoción de investigación adicional dirigida a la extensión de los programas de recuperación intensificada, el perfeccionamiento metodológico de las guías y documentos de consenso, expandir la formación sobre los cuidados perioperatorios, y asistir en la ejecución y auditoría de los proyectos.⁵ Desde entonces, los protocolos ERAS se han aplicado con éxito en más de 200 centros hospitalarios pertenecientes a naciones de Eurasia, África, Australia y América, incluida Cuba.^{5,9,10,11,12,13,14}

La ERAS^® Society y otras organizaciones regionales han publicado documentos de consenso para la implementación de los protocolos ERAS en diversos entornos quirúrgicos, no obstante, aún no han sido publicadas guías de práctica clínica sobre la implementación de protocolos ERAS específicos para la cirugía del plexo braquial.

El protocolo que se expone, aprobado por el Consejo Científico (Dictamen No. 04/2022) y el Comité de Ética (Acuerdo No. 03/2022) del Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”, derivado de una investigación institucional en curso, pretende contribuir en el desarrollo del conocimiento científico imprescindible para favorecer la introducción y sistematización de los cuidados perioperatorios multimodales durante las intervenciones quirúrgicas del plexo braquial.

Fig 1 Descripción de las intervenciones

El diseño del protocolo de recuperación intensificada se realizó según las recomendaciones de la ERAS^® Society para la información de los resultados, adherencia y elementos de la investigación, guía internacional RECOvER (Reporting on ERAS Compliance, Outcomes and Elements Research)¹⁵ (fig. 1).

Leyenda: CH (precarga con carbohidratos), TIVA (Total intravenous anesthesia, Anestesia total intravenosa), PRE (período preoperatorio), INTRA (período intraoperatorio), POS (período posoperatorio), Pos-0 X (días posoperatorios)

-

Sumario del protocolo RIPLEX.

Educación preoperatoria

Acciones:

• Desde la primera consulta médica, se realizará la evaluación inicial para definir la magnitud y severidad de la lesión.

• En la consulta de reevaluación se interpretarán los complementarios imagenológicos, los estudios de laboratorio clínico y se decidirá la realización de la intervención quirúrgica. Se le comunicará al paciente la opción de la cirugía como tratamiento y se le explicarán los riesgos, beneficios y posibles complicaciones. Los pacientes recibirán la explicación de todo el proceso de atención perioperatoria, y un módulo informativo (Anexo) específico para la educación y preparación preoperatoria, donde se describen los aspectos esenciales relacionados con la intervención quirúrgica, cuidados anestésicos, analgesia, nutrición, movilización posoperatoria, terapia física y rehabilitación, así como la cesación del hábito tabáquico y el consumo de alcohol.

• Se realizará la interconsulta con el especialista en anestesiología y reanimación luego de la programación de la cirugía.

Optimización preoperatoria

Acciones:

• La valoración clínica preoperatoria del paciente, se realizará a partir de que sea planificada la intervención quirúrgica. Se confeccionará la historia clínica anestésica, se utiliza un modelo específico diseñado para el protocolo. Se registrarán los aspectos detallados en la historia clínica, con énfasis en el tratamiento de las comorbilidades asociadas, optimización del estado nutricional y la anemia preoperatoria, cese tabáquico y del consumo de alcohol.

• En correspondencia con las recomendaciones de la American Society for Enhanced Recovery (ASER) y la Perioperative Quality Initiative (POQI),¹⁶ si alguno de los ítems de la escala perioperative nutrition screen (PONS) es positivo de riesgo de malnutrición, el paciente será remitido para interconsulta con un especialista en nutrición, y recibirá suplementos nutricionales orales durante los 7 días previos a la cirugía (fig. 2).

Fig 2 Escala PONS. 

• En los pacientes que presenten anemia preoperatoria, previa interconsulta con el especialista en hematología, se recomendará la administración combinada de suplementos de hierro (orales o parenterales), estrategias efectivas para reducir la necesidad de transfusiones alogénicas.¹⁷

• Se realizarán intervenciones conductuales activas, mediante el asesoramiento, recomendaciones y la inclusión de un acápite dedicado al hábito tabáquico en el módulo informativo que se le entregará a cada paciente desde la primera consulta, para suspender el consumo de tabaco en las 4 semanas previas a la cirugía.

• Se realizarán intervenciones conductuales activas, mediante el asesoramiento, recomendaciones y la inclusión de un acápite dedicado al consumo de alcohol en el módulo informativo que se le entregará a cada paciente desde la primera consulta, para suspender el consumo de alcohol en las 4 semanas previas a la cirugía.

Ayuno preoperatorio y precarga con carbohidratos

Acciones:

• El ayuno preoperatorio para los fluidos claros (agua, jugo de frutas sin pulpa, bebidas carbonatadas, bebidas ricas en carbohidratos, té claro y café negro) será de 2 h previas a la administración de anestesia general. Se les suministrarán por vía oral a los pacientes 250 mL de jugo de frutas, claro y libre de residuos.

• El ayuno preoperatorio para la leche y los alimentos sólidos será de 6 h previas a la administración de anestesia general.

• En los pacientes que presenten enfermedades o condiciones coexistentes que puedan afectar el contenido y vaciamiento gástrico (ej: obesidad mórbida, diabetes mellitus, hernia hiatal, enfermedad por reflujo gastroesofágico), se administrarán estimulantes gastrointestinales y antagonistas de receptores H₂ una hora previa a la administración de la anestesia general.

Analgesia preoperatoria y preventiva

Los términos de analgesia preoperatoria (pre-emptive analgesia) y analgesia preventiva (preventive analgesia), aunque se han utilizado con un mismo propósito semántico en la literatura biomédica, presentan diferencias objetivas en sus acepciones. La analgesia preoperatoria implica la administración de determinado fármaco antes de la cirugía, pero no se continúa después; y la analgesia preventiva implica la administración del fármaco antes y después de la cirugía.¹⁸

Acciones:

• 2 h previas a la cirugía se administrarán por vía oral, paracetamol 500 mg y metamizol sódico 500 mg.

• Luego de la intervención quirúrgica se administrarán por vía oral, paracetamol (500 mg cada 6- 8 h) y metamizol sódico (500 mg cada 6- 8 h).

Acciones intraoperatorias

Profilaxis antimicrobiana y desinfección de la piel

Acciones:

• La desinfección de la piel se realizará con clorhexidina al 0,5 % o povidona iodada.

• Se administrará como profilaxis antimicrobiana cefazolina 2g IV (3g en peso corporal > 120 kg), mínimo 60 min antes de la incisión.

• En pacientes alérgicos a los betalactámicos, se administrará clindamicina 900 mg IV, mínimo 60 min antes de la incisión; o vancomicina 15 mg/kg IV, mínimo 120 min antes de la incisión.

• No se administrarán redosificaciones de los antimicrobianos empleados.

Protocolo anestésico estándar

Acciones:

• Se evitará la administración preoperatoria de benzodiacepinas de acción intermedia-prolongada.^19,20,21

• Se administrará una infusión controlada por objetivo (Target-controlled infusion, TCI) de propofol mediante el empleo del modelo farmacocinético-farmacodinámico de Marsh,²² con una concentración plasmática (Cp) objetivo de 2,5- 4 µg/mL.²³ En pacientes obesos se ajustará la infusión según la fórmula del peso corporal corregido de Servin.²⁴ Para regular la infusión se utilizarán los módulos TCI Perfusor ^® Space o Infusomat ^® Space de B. Braun (B. Braun Mensulgen AG, Melsungen, Alemania).

• En ausencia de disponibilidad puntual de los módulos TCI, se administrará una TIVA manual de propofol, mediante el empleo del modelo farmacocinético-farmacodinámico de Eleveld,²⁵ con una Cp objetivo de 2,5- 4 µg/mL.²³ Para regular la infusión se utilizará el simulador TCI iTIVA anesthesia^® Plus versión 2.3 o superior (David Eduardo Ramírez, Grupo Anestesiarte Cali SAS, Colombia), ejecutado desde una tableta iPad ^® de sexta generación (Apple Inc., California, Estados Unidos) con el sistema operativo iPadOS ^® 15 o superior (Apple Inc., California, Estados Unidos).

• Para la individualización de la concentración del sitio efecto objetivo, se empleará el monitor de electroencefalografía intraoperatoria Narcotrend ^® (MT Monitor Technik, Bad Bramstedt, Alemania); y se considerará como estado hipnótico adecuado el predominio de oscilaciones alfa-delta en el trazo electroencefalográfico bruto, matriz de densidad espectral y actividad relativa de las bandas.^26,27

• Se administrará una TIVA manual de ketamina, mediante el empleo del modelo farmacocinético-farmacodinámico de Domino,²⁸ con una Cp objetivo de 200 ng/mL, consistente con los efectos antinociceptivos del fármaco;^{29,30,31,32,33} la infusión se iniciará luego del ingreso del paciente al quirófano, previa a la incisión quirúrgica. Al finalizar la cirugía, se disminuirá la Cp objetivo hasta 100 ng/mL, la cual se mantendrá durante la estancia del paciente en la unidad de cuidados posanestésicos, y se retirará una vez determinada el alta anestésica. Para regular la infusión se utilizará el simulador TCI iTIVA Anesthesia ^® Plus versión 2.3 o superior (David Eduardo Ramírez, Grupo Anestesiarte Cali SAS, Colombia), ejecutado desde una tableta iPad^® de sexta generación (Apple Inc., California, Estados Unidos) con el sistema operativo iPadOS ^® 15 o superior (Apple Inc, California, Estados Unidos).

• Se administrará una dosis única de bloqueante neuromuscular no despolarizante de acción intermedia durante la inducción anestésica, para facilitar la intubación orotraqueal.

• Se administrará un bolo de fentanilo de 3 µg/kg IV durante la inducción anestésica; y se considerará su repetición como analgesia de rescate durante el intraoperatorio.

• Se administrará un bolo inicial de sulfato de magnesio de 10- 20 mg/Kg IV, seguido de una infusión continua entre 10-20 mg/kg/h IV;^34,35 la infusión se iniciará luego del ingreso del paciente al quirófano, previa a la incisión quirúrgica.

• Se administrará un bolo de lidocaína de 1- 1,5 mg/kg IV, seguido de una infusión continua entre 1- 1,5 mg/kg/h IV;^{36,37,38,39,40} la infusión se iniciará luego del ingreso del paciente al quirófano, previa a la incisión quirúrgica.

• Se administrará una dosis única de dexametasona 0,1 mg/kg IV, previa a la incisión quirúrgica.

• Se administrará una dosis única de diclofenaco sódico de 1 mg/kg (dosis máxima 75 mg) en infusión IV, previa a la incisión quirúrgica.

• Se administrará una dosis única de metamizol sódico entre 10-15 mg/kg en infusión IV, luego de la inducción anestésica.

• Se administrará una dosis única de tramadol 1 mg/kg IV, previa a la finalización de la cirugía.

• Se administrará una dosis única de ondansetrón 0,1 mg/kg IV (dosis máxima 8 mg), previa a la finalización de la cirugía.

• Se realizará la infiltración de la herida quirúrgica con bupivacaína 0,25- 0,5 % (dosis máxima 2 mg/kg), previa a la finalización de la cirugía.^40,41

• Ventilación mecánica protectora pulmonar:^42,43,44,45 durante la ventilación con mascarilla facial se colocará al paciente con una elevación de la cabeza ≥ 30°; V_T ≤ 6- 8 mL/kg de peso corporal ideal; PEEP ≥ 5 cmH₂O; FiO₂ lo suficiente baja para alcanzar una SpO₂ ≥ 94 % (objetivo de FiO₂ ≤ 60 %); se aplicarán maniobras de reclutamiento alveolar luego de la intubación traqueal de acuerdo a una evaluación riesgo- beneficio del paciente. Para administrar la ventilación artificial se emplearán las máquinas de anestesia Dräger Fabius ^® Plus (Dräger Medical GmbH, Lübeck, Alemania) y Mindray WATO ^® EX-35 (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics, Shenzhen, China).

• Se empleará una estrategia de fluidoterapia intraoperatoria restrictiva con balance neutro.⁴⁶ Se administrará una infusión basal de cristaloides balanceados entre 2- 6 ml/kg/h, con reposición estricta de las pérdidas intraoperatorias para lograr un balance hídrico neutro (± 250 mL). Se considerará un umbral transfusional restrictivo (Hb 7-8 g/dL) para la administración de hemoderivados.⁴⁷

• Monitorización estándar: oxigenación: volumen de gas inspirado, FiO₂ del circuito anestésico, oximetría de pulso. Ventilación: volumen de gas espirado, capnografía, capnometría, parámetros ventilatorios (V_M, PEEP, P_IP, P_Plateau, P_Media, FR, RIE). Circulación: electrocardiograma continuo DII, frecuencia cardíaca, tensión arterial no invasiva. Temperatura: temperatura esofágica continua. Monitorización adicional: gasto urinario (opcional), glucemia capilar horaria. Para la monitorización multiparamétrica se emplearán los monitores Doctus VIII^® (Combiomed, La Habana, Cuba) y Nihon Kohden Life Scope ^® i (Nihon Kohden Co, Tokio, Japón).

• Control metabólico: se empleará el umbral liberal o convencional (≤ 200 mg/dL; ≤ 11,1 mmol/L) para el control de los niveles de glucemia en pacientes diabéticos, y el umbral restrictivo o intensivo (≤ 150 mg/dL; ≤ 8,3 mmol/L) en pacientes no diabéticos.^48,49,50 Para el control de los niveles de glucemia se administrará una infusión continua de insulina simple, con una dosis variable entre 0,05- 0,1 UI/kg/h.

• Se considerará el alta anestésica con un nivel de la escala de Aldrete modificada ⁽⁵¹ igual o superior a los 9 puntos. La medición se realizará cada 10 min luego del traslado del paciente a la unidad de cuidados posanestésicos.

Prevención de la hipotermia intraoperatoria

Acciones:

• Como medidas pasivas para la prevención de la hipotermia intraoperatoria no intencionada, se mantendrá la temperatura ambiental del quirófano entre 19°C y 21°C, y se aplicará el aislamiento térmico pasivo mediante mantas de algodón y paños quirúrgicos.

• Como medida activa para la prevención de la hipotermia intraoperatoria no intencionada, se aplicará el calentamiento de los fluidos intravenosos y de irrigación a 37°C.

Neuroestimulación intraoperatoria

Acciones:

• Para la neuroestimulación intraoperatoria, se empleará el neuroestimulador de anestesia regional B.Braun Stimuplex® HNS 12 (B. Braun Mensulgen AG, Melsungen, Alemania), con agujas de estimulación de la serie Stimuplex® D (B. Braun Mensulgen AG, Melsungen, Alemania).⁵²

• La monitorización indirecta de la respuesta motora evocada del nervio frénico se realizará a través de la capnografía, curvas de presión- tiempo y flujo- tiempo del ventilador mecánico de la máquina anestésica.

Manejo de sondas y drenajes

Acciones:

• La sonda vesical se evitará en dependencia de la intervención quirúrgica; y en caso de requerirse, se retirará una vez concluida la cirugía, antes de la extubación y recuperación del paciente.

Acciones posoperatorias

Analgesia posoperatoria

Acciones:

• Se administrará una dosis única de diclofenaco sódico de 1 mg/kg (dosis máxima 75 mg) en infusión IV, luego de cumplidas las 12 h de la dosis intraoperatoria.

Profilaxis antiemética posoperatoria

Acciones:

• Se administrará una dosis única de ondansetrón 0,1 mg/kg IV (dosis máxima 8 mg), luego de cumplidas las 12 h de la dosis intraoperatoria.

Profilaxis tromboembólicas posoperatoria

Acciones:

• Se considerará la quimioprofilaxis tromboembólica solo en grupos de pacientes de alto riesgo tromboembólico.

Nutrición oral precoz

Acciones:

• Se reiniciará la nutrición oral, a libre demanda y según la tolerancia individual de cada paciente, luego del alta anestésica y traslado hacia la sala de cuidados posoperatorios.

Movilización precoz

Acciones:

• Se indicará la deambulación precoz según la tolerancia individual de cada paciente, luego del alta anestésica y traslado hacia la sala de cuidados posoperatorios, con un objetivo mínimo de 50 metros en las primeras 24 h postoperatorias.^53,54

Alta hospitalaria

Acciones:

• Se considerará el alta hospitalaria con un nivel de la escala Pos Anesthetic Discharge Scoring System (PADSS)⁵⁵ igual o superior a los 9 puntos.

Terapia física y rehabilitación perioperatoria

Acciones:

• Previa interconsulta con el servicio de terapia física y rehabilitación, se valorará la posibilidad de iniciar la terapia física desde el período preoperatorio.

• Se planificará el inicio de la rehabilitación del paciente a las dos semanas de la realización de la cirugía. ^(56,57

Auditoría y retroalimentación

Acciones:

• Se realizará el registro prospectivo de los pacientes en una base de datos creada en el programa Numbers ^® (Apple Inc., California, Estados Unidos), con funciones dinámicas para el seguimiento y evaluación en tiempo real de la adherencia de los pacientes a las intervenciones del protocolo.

• Los autores del protocolo se reunirán con una frecuencia semanal para la discusión sobre la detección de barreras y dificultades potenciales en el desarrollo del protocolo, así como la valoración de la evolución de los pacientes (tabla).

Tabla Base de datos dinámica para el seguimiento y evaluación en tiempo real de la adherencia de los pacientes a las intervenciones del protocolo 

Se concluye que la implementación de un protocolo de recuperación intensificada puede constituir una alternativa terapéutica durante las intervenciones quirúrgicas del plexo braquial, que aporte una mejoría en la evolución perioperatoria, calidad de recuperación, calidad de vida, reinserción social y laboral de los pacientes; y permita la adopción de las estrategias como protocolo de actuación institucional que favorezca la reducción de la estancia y readmisión hospitalaria, así como su generalización y extensión a otros servicios e instituciones.

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Anexo

Módulo de información para los pacientes (formato tríptico)

Las orientaciones médicas que se le explican a continuación tienen como objetivos:

1. ( Minimizar el impacto y la repercusión que implica todo la intervención quirúrgica.

2. ( Reducir al mínimo las posibles complicaciones relacionadas con la anestesia y la cirugía.

3. ( Reducir su estancia en el hospital.

4. ( Facilitar y agilizar su recuperación y rehabilitación posoperatoria.

Su colaboración activa como paciente, junto a sus familiares y acompañantes es fundamental para el éxito de la intervención quirúrgica y su recuperación satisfactoria. El equipo de profesionales que le atenderá durante su evaluación preoperatoria, ingreso hospitalario, intervención quirúrgica y rehabilitación, está capacitado para resolver todas sus dudas y guiarlo en el desarrollo de cada fase de su recuperación. Preparación previa a la cirugía La etapa de preparación previa a la cirugía garantiza que el paciente se encuentre en las mejores condiciones posibles, identificando los riesgos potenciales relacionados con su estado de salud. Usted acudirá a las consultas de Cirugía Ortopédicas, Anestesiología y Medicina Interna, para recibir toda la información necesaria acerca de los detalles de su intervención. Desde que usted tomó la decisión de someterse a una cirugía, se debe comprometer a evitar hábitos tóxicos como alcohol y tabaco, mínimo durante las 4 semanas previas a la intervención quirúrgica. Es importante que comprenda que todo el esfuerzo que pueda dedicar a disminuir esos hábitos de consumo, evitará potenciales complicaciones tales como: complicaciones respiratorias, cardiovasculares y neurológicas, infección de la herida quirúrgica, infecciones pulmonares, delirio y deterioro cognitivo posoperatorio, hemorragias posoperatorias, trombosis venosas profundas y empeoramiento de las funciones sensitivas y motoras del miembro superior operado. Nutrición preoperatoria Las cirugías requieren un elevado gasto energético del organismo, por lo que es esencial tener un estado nutricional adecuado, de acuerdo a sus posibilidades, para favorecer la cicatrización y la defensa del organismo ante las infecciones. La noche antes de la intervención:

1. ( Podrá comer alimentos sólidos y leche no humana (en polvo, de vaca, cabra, búfalo, etc) hasta 6 horas antes de la cirugía

2. ( Podrá tomar líquidos claros (agua, jugo de frutas sin pulpa, refrescos, té claro y café) hasta 2 horas antes de la cirugía.

3. (Debe tomar un vaso (250 mL) de jugo de frutas claro y libre de residuos, 2 horas antes de la cirugía. Luego no puede ingerir ningún otro alimento o líquido hasta después de la cirugía.

Hora de la cirugía: 8:00 a.m. Después de la cirugía, el equipo de profesionales que le atenderá, le irá indicando cuáles deben ser los pasos de su recuperación día a día. Su colaboración e implicación son esenciales para su adecuada evolución. Para prevenir las posibles complicaciones características de toda cirugía debe cumplir las siguientes indicaciones. Movilización precoz Luego de la cirugía, cuanto antes usted se pueda mover, mejores resultados obtendrá, por lo que le pedimos que se incorpore para caminar después de la operación. El encamamiento prolongado luego de la cirugía aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares y fenómenos tromboembólicos (trombosis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar).

1. ( Luego de la cirugía, una vez se traslade hacia la sala de hospitalización, el personal de enfermería, sus familiares o acompañantes, le ayudarán a incorporarse de la cama para sentarse en el sillón.

2. ( Debe tratar de permanecer sentado(a) fuera de la cama hasta 2 horas. Sabemos que le supone un gran esfuerzo, pero podrá ver como permite que su recuperación sea más rápida.

3. ( Luego de que tolere estar sentado(a)

Por lo menos 2 horas, debe comenzar a caminar distancias cortas, mínimo 50 metros (distancia del pasillo de la sala) en las primeras 21 horas posteriores a la cirugía.

Recibido: 18 de Agosto de 2022; Aprobado: 30 de Septiembre de 2022

^*Autor para la correspondencia: [e-mail]

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.