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INTRODUCCIÓN
En su primera asamblea, en 1948, la Organización Mundial de la Salud (OMS), define la salud como un estado de bienestar tanto físico como psíquico y social y no solo como la ausencia de enfermedad. Desde esta declaración y en especial durante las últimas décadas, existe el reconocimiento en el ámbito internacional del potencial de la atención primaria de salud (APS) en la mejora de la salud de los individuos y de la comunidad.
En Cuba se concibe la salud como un componente principal de la calidad de vida y como un objetivo estratégico en el crecimiento y desarrollo de la sociedad y para ello el Estado asume la plena responsabilidad de la atención de toda la población.1,2) La APS en el contexto cubano, en función de su perfeccionamiento continuo, incorpora la aplicación del método de pesquisa activa de forma permanente y sistemática para la identificación y solución oportuna de los problemas de salud.
Este proceder representa un cambio en la atención tradicional de la salud, pues se buscan de forma activa los riesgos y afectaciones, incluso en estadios presintomáticos de la enfermedad; se llega a la totalidad de la población, en el contexto social de la familia y la comunidad, por lo que se organiza oportunamente el sistema de salud y se incorpora a otros sectores para la intervención y solución oportuna de todos los casos identificados en la pesquisa, con una participación activa de la comunidad 3-5.
A partir del mes de diciembre del año 2019 comienzan a reportarse los primeros enfermos con un síndrome respiratorio agudo de etiología desconocida, apenas una semana después se informó que un nuevo coronavirus,6-9 el SARS-CoV-2, era responsable de la afección denominada COVID-19, la cual comenzó a extenderse de forma rápida por todo el mundo y se decreta como pandemia por la OMS.10-14
A nivel mundial, hasta el 10 de junio, se reportan 185 países con casos de COVID-19, con 7 millones de confirmados y 411 mil 195 fallecidos. Más más del 48% de los casos diagnosticados pertenecen a la región de las Américas que reporta 3 millones 488 mil 230 casos confirmados, con una letalidad de 5,43%. En Cuba se acumulan ya más de 2 200 casos.
En el contexto de esta compleja situación epidemiológica se asume en Cuba desde el mes de marzo de 2020 el pesquisaje activo de la COVID-19 con el fin de disminuir la mortalidad, gracias a la identificación del mayor número de individuos a los que se les pueda ofrecer la posibilidad de un tratamiento oportuno y efectivo, para mejorar la calidad de vida de cada paciente durante el estadio de la enfermedad. En ese escenario la participación de estudiantes ha sido decisiva, motivo por el cual se presentan los resultados del pesquisaje de COVID-19 realizado por estudiantes de las ciencias médicas en el área 3 del municipio de Cienfuegos, con el interés de proponer acciones para su perfeccionamiento.
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el Policlínico Octavio de la Concepción perteneciente al Área de Salud No. 3, del municipio Cienfuegos, de la provincia de igual nombre, durante el período comprendido entre el 19 de marzo y el 2 de mayo de 2020.
Al inicio, la pesquisa comenzó con los estudiantes de 3ro a 5to año de la Carrera de Medicina, lo cual se extendió paulatinamente a estudiantes de todas las carreras profesionales (de primero a quinto año) y a los estudiantes que se forman como técnico superior de ciclo corto. El universo estuvo constituido por los 130 estudiantes que, organizados en dúos, participaron de forma estable en la actividad de pesquisa realizada en el área de salud los que laboraron en una población de 22 381 habitantes, pertenecientes a las 6 500 viviendas asignadas para desarrollar la actividad.
Previo a la actividad, los estudiantes fueron capacitados sobre aspectos clínico epidemiológicos relacionados con la COVID-19 y sobre las medidas de bioseguridad que debían cumplir para evitar contagio. Se les solicitó además el consentimiento para participar en la actividad y se adiestraron sobre la información que debían acopiar.
Los datos para el análisis de los resultados fueron obtenidos a través de la revisión de los reportes de la actividad diaria desarrollada por los estudiantes para lo cual se utilizó un modelo confeccionado al efecto. Dentro de las variables de estudio se incluyeron:
Estudiantes que asistieron diariamente a la actividad.
Viviendas visitadas.
Viviendas cerradas.
Personas pesquisadas.
Pacientes con Infección Respiratoria Aguda (IRA).
Se utilizaron métodos del nivel teórico que, de conjunto con la revisión documental, permitieron realizar las valoraciones de la información científica disponible y de los resultados obtenidos en la pesquisa.
Para el procesamiento y análisis de la información se confeccionó una base de datos en el paquete estadístico SPSS versión 21.0. A partir de la base de datos se obtuvieron las diferentes tablas de frecuencia y contingencia, con las cuales se procedió a discutir los resultados y luego a la redacción del informe de la investigación. Los resultados se presentan en gráficos para su mejor comprensión.
La dinámica grupal -modalidad de grupo focal- se utilizó para, a partir del análisis de los resultados de la pesquisa, proponer acciones para perfeccionar la actividad. En la dinámica participó un grupo de 12 profesionales que desarrollan funciones de dirección en el área de salud y de coordinación y control de la actividad de pesquisa de los estudiantes. Se utilizó la técnica de la lluvia de ideas para realizar las propuestas de acciones que fueron valoradas por el grupo y aprobadas por consenso de la mayoría (más del 50% de acuerdo).
En el desarrollo de la experiencia se mantuvo como premisa respetar los principios bioéticos de los estudios con seres humanos y las normas éticas cubanas. Durante la realización del trabajo no se efectuó ninguna intervención terapéutica. Se insistió en la confidencialidad de los datos y el anonimato en la publicación.
RESULTADOS
Se presentan los resultados de la labor desarrollada en los primeros 44 días de actividad, en la que de forma paulatina se incrementó el número de estudiantes incorporados. La asistencia desde el inicio de la actividad fue inestable, sobre todo durante los fines de semana, así lo muestra el Gráfico 1.
Fuente: Registro de observación del comportamiento de indicadores
Gráfico 1 Asistencia de estudiantes a la pesquisa.
El promedio de estudiantes que participó se incrementó, después de la tercera semana y llegó a 115 en la séptima. (Gráfico 2)
Durante los primeros ocho días de trabajo, la cantidad de viviendas a asignar a los estudiantes fue de 40 diarias (80 por dúo) y a partir del noveno día la cifra se incrementó a 50 (100 por dúo); indicador que inicialmente estuvo por debajo de esas cifras en el área de salud por cuestiones organizativas como la presencia de otros pesquisadores y la ubicación de estudiantes en determinadas regiones del área.
El porciento de viviendas visitadas según el número de participante osciló entre 64 y 85% como se muestra en el gráfico 3. Los mejores resultados se obtuvieron durante la tercera y cuarta semana de la actividad.
Fuente: Registro de observación del comportamiento de indicadores
Gráfico 3 Porciento de viviendas visitadas por semana
Al analizar el comportamiento de las viviendas cerradas por días, se constató una media de 9,89, comportamiento que entre los días 10 y 33, superó la cifra del 11%, así lo ilustra el gráfico 4.
Fuente: Registro de observación del comportamiento de indicadores
Gráfico 4 Porciento de viviendas cerradas por día
El gráfico 5 muestra el comportamiento del indicador, según el promedio semanal. Se evidencia que los niveles más altos se situaron entre las semanas tres y cinco.
Fuente: Registro de observación del comportamiento de indicadores
Gráfico 5 Porciento de viviendas cerradas por semana
El gráfico 6 refleja el número de pacientes pesquisados por día, mientras que el gráfico 7 se estructura sobre la base del promedio semanal. Obsérvese que entre los días 33 y 35 se alcanzaron las cifras más altas. En el día 34 se superaron los 18 000 pesquisados en un solo día. Ello demuestra el gran esfuerzo desarrollado en el contacto directo con la población.
Fuente: Registro de observación del comportamiento de indicadores
Gráfico 6 Pacientes pesquisados por día
El promedio diario se comportó en el orden de los 7 108 pacientes con tendencia a la estabilidad en las semanas 4 y 6. Se alcanzó la mayor cifra en la semana 6 con 10 141 pacientes promedio pesquisados.
Fuente: Registro de observación del comportamiento de indicadores
Gráfico 7 Promedio de pacientes pesquisados por semana
El número de pacientes con IRA durante los primeros ocho días de la pesquisa era entre 4 y 10; luego se produjo un discreto incremento que se redujo nuevamente a partir del día 20, como muestra el gráfico 8. Hasta decaer la cifra a partir del día 26. Ello denota el incremento del cuidado y el autocuidado por parte de la población para evitar los procesos respiratorios.
El mayor número de pacientes detectados, 14 en total, se reportó en la semana tres, luego a partir de la cuarta, comenzaron a disminuir los afectados con estas infecciones, hasta que en el plazo de tres semanas solo se encontró un paciente con IRA en toda la población pesquisada. (Gráfico 9)
Fuente: Registro de observación del comportamiento de indicadores
Gráfico 9 Promedio de pacientes con IRA por semana
La productividad de viviendas visitadas por estudiantes diariamente como promedio en los 44 días de pesquisa fue de 35,8 con tendencia a la estabilidad en todo el período, así lo ilustra el gráfico 10. En cuanto al promedio de pacientes pesquisados por vivienda diariamente, la cifra asciende a tres. (Gráfico 10).
Fuente: Registro de observación del comportamiento de indicadores
Gráfico 10 Promedio de viviendas visitadas por estudiante al día
En cuanto al promedio de pacientes pesquisados por vivienda diariamente, la cifra fluctúo entre tres y cuatro, con un pico en la curva el día 35, con seis. (Gráfico 11)
Fuente: Registro de observación del comportamiento de indicadores
Gráfico 11 Promedio de pacientes pesquisados por viviendas al día
Durante el desarrollo del grupo focal se presentaron los resultados de la actividad de pesquisa desarrollada y los integrantes del grupo identificaron como principales dificultades las siguientes:
Irregularidades en la asistencia de los estudiantes, sobre todo durante los fines de semana.
Las viviendas visitadas diariamente se comportaron con indicadores por debajo del 855 con una media en la etapa de 74,41%.
Se reportó elevado número de viviendas cerradas diariamente.
La media de pacientes pesquisados diariamente por vivienda visitada resulta baja (3), según la composición de los núcleos familiares que se reporta en el departamento de estadística del área de salud (5 como promedio).
Se indagó solo sobre la presencia de sintomatología respiratoria en los pacientes pesquisados.
Las insuficiencias presentes motivaron que se diseñaran acciones para perfeccionar la actividad de pesquisa activa dirigidas a tres áreas fundamentales: planificación y organización; ejecución y control del proceso. Las acciones para cada área se resumen a continuación:
Acciones de planificación y organización del proceso
Desarrollar labor educativa con los estudiantes para garantizar calidad de la actividad los fines de semana, momento en que confluye mayor número de personas en las viviendas.
Reasignar universo de trabajo por dúo de estudiantes en aras de garantizar homogeneidad en cuanto a cantidad.
Reordenar lo días de descanso, de manera que se garantice estabilidad en la tarea y priorizar la visita a las viviendas los días de la semana con mayor presencia de personas.
Reanalizar y actualizar las estadísticas de viviendas cerradas para informar niveles de actividad que se correspondan con la realidad existente en el área.
Desarrollar actividades de capacitación con los estudiantes para incorporar acciones que permitan identificar pacientes con otra sintomatología sugestiva de la enfermedad.
Acciones de ejecución del proceso
Adoptar estrategias para priorizar la recuperación de las viviendas que se mantienen cerradas de forma transitoria.
Perfeccionar la labor de promoción de salud que se realiza para potenciar entre otras acciones: el aislamiento social, el distanciamiento físico, la protección individual, las medidas higiénicas y la actualización sobre la situación clínico epidemiológica de la enfermedad.
Establecer mecanismos de apoyo con líderes comunitarios para facilitar la efectividad de la labor realizada relacionada con el horario en el que se realiza la actividad para garantizar la colaboración de la población y reducir el número de viviendas cerradas.
Insistir en la identificación de conductas de riesgo en la población pesquisada así como en el incremento de los casos asintomáticos de la enfermedad.
Planificar acciones que contribuyan a consolidar valores en los estudiantes.
Acciones de control del proceso
Incrementar los mecanismos de control de la calidad utilizando las alternativas posibles, en ello los docentes incorporados a la tarea juegan un rol fundamental.
Mantener actualizada las cifras de actividades diarias realizadas de manera que se facilite la divulgación y discusión de los resultados.
Discutir los resultados de la actividad de forma sistemática con los implicados.
Establecer mecanismos para reconocer la labor de los dúos y estudiantes con mejores resultados en la actividad que desarrollan.
DISCUSIÓN
El pesquisaje activo descansa fundamentalmente en la exploración clínica sistemática y periódica de la población objeto de atención de salud. Al respecto, se deben considerar aspectos éticos, sociales, tecnológicos, económicos y legales. La asistencia sanitaria trata de proveer a la población de la forma más eficaz, efectiva y eficiente posible, de aquellos servicios que mejor preserven o restauren su estado de salud. Algunos de los componentes que asegura este concepto son la accesibilidad y la equidad. En este aspecto un programa de pesquisaje debe llegar a todos por igual, no importa, su ubicación geográfica, edad, sexo, escolaridad, nivel económico u otros.2,3
Según el Anuario Estadístico de Salud del 2019,15 en Cuba las IRA poseen una tasa de incidencia de 390.9 por cada 1000 habitantes, mientras que la edad comprendida entre los 25 a 59 años la más afectada. Las infecciones del tracto respiratorio son generadas mayormente por virus.
La información disponible que describe la presentación clínica de pacientes con COVID-19 confirmada es aún limitada. Hasta el momento destacan las investigaciones del Hospital Sant Joan de Déu, Universitat;16) del Financial Action Task Force;17) y las de la Organización Mundial de la Salud;18,19 a las que se suman los estudios de Ramos;20 Peña-López y Rincón-Orozco;21 así como el de Caballero y Caballero,22) que resaltan el espectro clínico en los pacientes infectados por SARS-CoV-2.
Este espectro clínico incluye desde casos asintomáticos (el mayor porcentaje registrado se contiene este grupo) hasta neumonías graves e incluso la muerte. La fiebre, fatiga, tos seca, anorexia, mialgias, disnea y esputo productivo; destaca dentro de la sintomatología más frecuente. Otros síntomas menos comunes fueron dolor de cabeza, odinofagia y rinorrea. Además de los síntomas respiratorios, también se han informado síntomas gastrointestinales siendo relativamente poco frecuentes, como náuseas y diarrea. También se ha descrito anosmia y ageusia e incluso síntomas neurológicos en algunos pacientes.
Los síntomas principales de la enfermedad son los que se deben detectar a tiempo mediante la pesquisa activa; lo que posibilita un diagnóstico temprano y con ello el tratamiento oportuno. El hecho de que la mayoría de los casos positivos a la COVID-19 sean asintomáticos, justifica en cierta medida que no sea reportado un número elevado de pacientes; asimismo cabe destacar que los síntomas son referidos por los pacientes durante la pesquisa, lo cual constituye un riesgo el hecho de que no sean debidamente identificados por ser considerados poco alarmantes por las personas. De igual forma, una vez reportados los pacientes con IRA, son examinados por el médico del consultorio y se decide la realización de las pruebas diagnósticas que aíslan el virus.
La pesquisa masiva permite evaluar de modo diferenciado grupos vulnerables, teniendo en cuenta los principales factores de riesgo de la enfermedad y así realizar acciones de promoción y prevención. Entre esos grupos, se encuentran los pacientes mayores de 60 y los menores de 16 años. También se detecta la presencia de sintomatología respiratoria, los pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles o inmunodeficiencias que agravan el cuadro y los contactos de casos o de sospechosos.
La pesquisa incluye un conjunto de acciones diagnósticas tendentes a identificar el estado de salud individual en grupos de población, con la finalidad de identificar los factores de riesgo existentes y descubrir tempranamente la morbilidad oculta, lo cual garantiza un seguimiento y atención continuados e implica la existencia de un sistema de atención de salud asequible y sostenible y la necesidad de procesos continuos de investigación epidemiológica y clínica a cargo de personal profesional 23,24, en el caso de Cuba, el médico y la enfermera de familia.
Tomando en cuenta estos elementos y a partir de los resultados, los cuales reflejan el comportamiento del proceso de pesquisa activa de COVID-19 durante 7 semanas, los autores elaboraron un sistema de acciones de planificación y organización, de ejecución y control con el fin de perfeccionar la pesquisa y elevar la calidad de la labor desarrollada en este sentido, que responde a las insuficiencias identificadas.
Dentro de las actividades de planificación y organización, resalta la labor educativa hacia los estudiantes en aras de garantizar mayor productividad durante los fines de semana, pues estos días la asistencia no es la adecuada y por consiguiente se compromete el universo a visitar.
Por otra parte, resulta otra tarea reorganizar los dúos para lograr que sea lo más equitativo posible el número de viviendas a visitar teniendo en cuenta las zonas de riesgo y que se mantenga la estabilidad en la pesquisa durante los días de la semana, reorganizando los días de descanso de los estudiantes de tal manera que no se comprometa la actividad diaria.
Es necesario capacitar a los estudiantes para identificar cualquier síntoma sugestivo de la enfermedad, para elevar la calidad y evitar sesgos cuando se entreguen los pacientes con sintomatología respiratoria correspondiente a la jornada. De igual manera es importante identificar las viviendas cerradas de manera permanente que hacen que este indicador se eleve, por lo que debe reportarse solo aquellas cerradas de manera transitoria y que son recuperables durante otro horario del día.
Garantizar la recuperación de las viviendas transitorias representa una actividad a ejercer dentro de la pesquisa activa, para la cual el apoyo de líderes comunitarios y de la misma población es de suma importancia. Otras prioridades son la necesidad de potenciar la labor de promoción de salud a través de diversos mecanismos que contribuyan a adoptar medidas higiénico sanitarias por parte de la población, así como mantener actualizada sobre la situación epidemiológica; de igual manera identificar aquellas conductas de riesgo para que puedan ser modificadas oportunamente, evitando poner en peligro la salud individual y de la comunidad.
Todas estas medidas sirven además de plataforma para fomentar reforzamiento de valores ético morales y profesionales que deben distinguir a los estudiantes de las ciencias médicas, dentro de los cuales se destacan: la responsabilidad, la solidaridad, la laboriosidad y el humanismo. Todos pueden ser potenciados con la noble labor realizada durante el pesquisaje activo de la COVID-19.
El control de las diferentes actividades mediante diversos mecanismos, resulta trascendental para poder evaluar la calidad del proceso. En esta tarea los docentes de la universidad junto con distintos profesionales adjuntos, desempañan un papel importante. La discusión periódica de los resultados con el personal administrativo correspondiente y las personas implicadas, sumado al reconocimiento y el estímulo a los mejores dúos o estudiantes que realicen una labor destacada, son otras acciones que contribuyen a controlar el proceso de pesquisaje, cuyo propósito fundamental es la disminución de la morbilidad y mortalidad específica gracias a la identificación del mayor número de pacientes a los que se les ofrece la terapéutica adecuada y efectiva.
La evaluación de la efectividad de un programa de pesquisaje no estriba en la sola reducción de la morbilidad y/o mortalidad específica, en su valoración también debe tenerse en cuenta la forma en que se realiza el pesquisaje en general, el manejo de los resultados positivos, la proporción de sujetos con resultados anormales, así como la supervivencia de los diagnosticados dentro del pesquisaje, el impacto que resultaría de la incorporación de nuevas técnicas diagnósticas en el área de salud, la calidad de vida de los participantes en el estudio, así como, los efectos secundarios derivados que genera la actividad.
