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INTRODUCCIÓN
Una importante cifra de personas en las sociedades se ven afectadas de enfermedades mentales. Lo que hoy es un hecho, no siempre fue asumido y aceptado; a lo largo de la historia estas personas tuvieron que soportar la carga de sufrimiento provocada por la enfermedad, y la derivada de incomprensiones y estigmas de la sociedad, que tardó en concebirlas como enfermas.
La revisión de la manera en que han sido tratados permite apreciar el desarrollo del pensamiento humano y sus adelantos a la hora de dignificar a sus congéneres. De vital significado si se tiene en cuenta que según la OMS, en el presente casi mil millones de individuos sufren de trastornos mentales a nivel mundial.1)
Primigenias concepciones intentan explicar estos trastornos mediante superstición, demonología, desequilibrio de fluidos corporales o vicios. Para remediarlos se tomaban medidas de diverso carácter: mágicas, religiosas, purgas, ayunos, baños y castigos “fortalecedores del alma”, en escenarios como cuevas, plazas, templos o domicilios de curanderos2) hasta la aparición de las primeras instituciones dedicadas a su atención, que marcan un hito y ofrecen determinados beneficios.
El aislamiento y la pobreza caracterizan estas instituciones hasta bien entrado el siglo XX, cuando el trato deshumanizado e institucionalización generan movimientos en pro del paciente y dan lugar a reformas y otros tipos de ingreso, tales como la hospitalización parcial. Profundizar en la historia de la atención psiquiátrica y la transición de la hospitalización a tiempo completo a la parcial, motivan esta investigación.
El presente estudio de revisión tiene como objetivo describir la evolución de la atención psiquiátrica institucionalizada desde el asilo hasta el hospital de día. Para la realización del estudio bibliográfico se utilizó Google Académico como motor de búsqueda, con los descriptores manicomio, hospital psiquiátrico, hospitalización parcial, hospital de día, que permitió la revisión de los artículos utilizados en la investigación y enumerados en las referencias bibliográficas.
DESARROLLO
La consideración o rechazo hacia las personas que padecen de trastornos mentales dependió del lugar, época y cultura determinados. La primera institución conocida para estos pacientes se crea en el contexto cultural árabe; ocurre en el año 792 en Bagdad, durante la dinastía Omeya. Luego se fundan asilos similares en El Cairo, Damasco, Alepo y Granada. La influencia del pensamiento árabe y figuras como Avicena (980-1037), hacen posible el progresivo establecimiento de centros de tratamiento humanitario, hospicios y órdenes hospitalarias para la atención de enfermos.3
Esta visión islámica llega hasta Valencia, España, donde se reconoce que se funda la primera institución del mundo occidental exclusiva para estos trastornos: el Hospital de Santa María de Inocentes, Locos y Orates, en 1409.
El hospital se debe al fraile mercedario Juan Gilabert Jofré, con intención de que estos individuos sean tratados por médicos, concepción avanzada para la época, además de solucionar el problema del elevado número de vagabundos, indigentes y personas con trastornos mentales que allí deambulaban. Por primera vez en la historia se expresa un sentido genuinamente médico hacia estos últimos con todas sus consecuencias: peligrosidad de origen psicopatológico y necesidad de tratamiento especializado.
Pocos años después se crean instituciones similares en Zaragoza, Sevilla y Valladolid. Son dirigidos por órdenes religiosas y ponen énfasis en los valores tradicionales.4,5
Nacidos de la caridad cristiana, los hospitales medievales son de dos tipos, los ubicados en ciudades, fundados por obispos o custodiados a instancia de reyes, aristocracia o los municipios; y aquellos situados en zonas rurales, simples dependencias de los monasterios, pequeños centros de acogida a enfermos y necesitados, con escasez de camas y recursos, y donde se aporta consuelo espiritual y algunos cuidados de enfermería.6
Cuando los pacientes no cumplen con las indicaciones y obligaciones del régimen institucional, la respuesta es el castigo corporal, los azotes, la colocación de grilletes o el encierro en jaulas o gavias. Se evita la inactividad por considerarla perturbadora y causante de vicios; a los hombres se les hace trabajar en la granja, el jardín, la limpieza y los servicios, mientras las mujeres cosen, tejen o confeccionan vestidos.6
Semejantes instituciones están ancladas en ese vetusto criterio asistencial, diseñadas para ocultar alteraciones conductuales u otras, con fines restrictivos más que terapéuticos, solventados por la caridad de la fe religiosa. Representan una combinación de hospital, asilo y penitenciaría.2
Durante la edad moderna la atención a este tipo de enfermo no es exclusiva de médicos titulados o prácticos autorizados; también sanadores o curanderos tienen reconocimiento social, sobre todo fuera de las ciudades. La escasez de médicos, la ineficacia de la medicina y la superstición hacen aceptar lo supuestamente divino, diabólico o mágico de la cotidianidad.6
En varios países europeos durante los siglos XVI al XVIII es común el encierro junto con otros marginales, indigentes, delincuentes, prostitutas y vagos. Se les aísla en manicomios, hacinados, mal alimentados, sin la debida atención y cuidados. Aunque continúan impregnadas de caridad religiosa, estas instituciones son cada vez más controladas por los poderes públicos.
La más prominente de ellas el Hospital Real de Bethlem en Londres, entre las más antiguas del mundo y un símbolo de la ciudad tan visitado como la Abadía de Westminster. Es más conocido por el apelativo de Bedlam, que devino genérico para nombrar cualquier asilo.7) Lo origina una orden religiosa dedicada a Santa María de Belén (St. Mary Bethlehem); en 1247 se construye como priorato, en 1330 es hospital, y a partir de 1402 aloja a individuos con trastornos mentales.
Para algunos historiadores, Bethlem se disputa la primicia con el mencionado hospital valenciano, pero se recuerda que sus inicios fueron puramente religiosos. Luego deviene típico hospital medieval, que no implica cuidados médicos sino refugio para extraños necesitados, con el propósito de custodiarlos más que atenderlos.8,9
La institución alcanza notoriedad en el siglo XVII por mencionarse en obras de teatro y baladas jacobinas. En 1676 el antiguo edificio resulta pequeño y se traslada a otro cuya opulenta arquitectura contrasta con el sombrío interior.7
Deviene atracción popular promovida por el propio hospital, con alrededor de 96 mil visitantes al año para ver a los “lunatickets” (contracción en inglés de lunáticos y tickets), y se beneficia de donaciones caritativas. A la humillación pública se suman las deplorables condiciones y el cruel trato, vinculado con la idea del pecado como origen de la enfermedad, y es más recordado por el uso de cadenas, encierros y castigos. En 1815 se muda a otro inmueble, y a otro más en 1930.7
Los médicos higienistas de la época aludida manifiestan que las enfermedades mentales están ligadas a alteraciones morales generadas por factores sexuales, desorganizadas formas de vida, problemas económicos y relaciones familiares alteradas. Alienistas franceses y españoles concuerdan con ellos respecto a la importancia de las condiciones sociales y a las causas morales y a la necesidad de tratar enfermos mentales moralizándolos, tutelándolos, confinándolos.6
Las prácticas de controlar cualquier conducta indeseable o para dormir, fueron transformándose algunos asilos, en especial privados, por paseos al aire libre, bailes, celebraciones y otras actividades.9
El italiano Vincenzo Chiarugi, director del hospital de Santa María de Bonifacio, publica en 1789 un reglamento sobre atención psiquiátrica con recomendaciones llenas de tacto y comprensión, y en 1794 diseña la primera camisa de fuerza, una manera más compasiva - aunque hoy no lo parezca - de restringir pacientes psiquiátricos, antes encadenados a paredes o camas. 3
Por su parte William Tuke, comerciante filántropo, ayudado por la secta cuáquera, funda El Retiro de York en 1796, institución privada donde un pequeño número de pacientes es tratado con confort, benevolencia y actividades manuales y lúdicas. En la primera mitad del siglo XIX juega un importante rol, pues la influencia del centro llega a hospitales psiquiátricos próximos, se eliminan ataduras y se amplían los espacios disponibles para enfermos.3
Es Philippe Pinel, en París durante la Revolución Francesa, el de mayor influencia dentro de los reformistas psiquiátricos del período. En 1793, en el gran Hospital Psiquiátrico de Bicêtre para hombres, y dos años después en la Salpêtrière para mujeres, elimina ataduras, amplía pabellones y facilita la comunicación social, el entretenimiento y la actividad, como parte de su tratamiento moral. Se inicia entonces el cambio de actitud de la sociedad hacia los enfermos mentales, para que sean merecedores de tratamiento médico. La introducción del tratamiento moral permite el surgimiento del alienista o médico especializado en el alienado: el psiquiatra (El término psiquiatría es acuñado por el alemán Johann Cristian Reilen 1808).3
En Latinoamérica, con la influencia de la metrópolis española, Fray Bernardino Álvarez crea la orden religiosa San Hipólito para la atención a pacientes con trastornos mentales, y funda hospitales en Oxtepec, Zalapa, Perote, San Juan de Ulúa, La Habana, Puebla de los Ángeles, Antequera en el valle de Oaxaca, Querétaro y Acapulco. El primer hospital psiquiátrico de América se crea a inicios del período colonial en la capital del Virreinato de la Nueva España (México): el San Hipólito. Otro exclusivo para mujeres es el Divino Salvador.5,10
En Medellín, Colombia se funda una casa para alienados en 1878; están hacinados en cuartos con barrotes, son sometidos a duchas frías e inmovilizados con camisas de fuerza. En 1892 se traslada de lugar y se denomina Manicomio Departamental de Antioquia, dotado de camas de cemento y correas. En 1958 ocupa la sede actual, y se llama Hospital Mental de Antioquia.11
En Quito, Ecuador, las epidemias hacen crear la primera institución hospitalaria en 1785, y en 1888 se destina un ala a enfermos mentales. En 1891 otra epidemia obliga al aislamiento de estos pacientes no contaminados, lo que origina el Hospital de San Lázaro el siguiente año. Hay desconfianza en la medicina para tratar enfermedades mentales, y el internamiento se percibe como último recurso en la mayoría de las familias, que prefieren las prácticas tradicionales andinas, y atención de curanderos o chamanes: brebajes de hierbas, limpias, baños, purgas, rezos y cantos, entre otros. En 1953 se cierra el hospital de San Lázaro, y se inaugura el Hospital Psiquiátrico de Concoto con mejores condiciones.12
En la capital de Chile se inaugura la Casa de Orates de Nuestra Señora de los Ángeles en 1852, y por insuficiencia de sus instalaciones, en 1858 se traslada al actual emplazamiento del Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak. En la institución inicial hay hacinamiento y escasos recursos económicos y humanos; por camas se utiliza paja sobre el asfalto. Hacia 1920 la Casa de Orates llega a tener alrededor de 1700 plazas. En 1929 pasa a llamarse Manicomio Nacional, y en 1956 Hospital Psiquiátrico.13
En Panamá, el primer psiquiátrico es el Hospital de Corozal, que data de las primeras décadas del siglo XX y llega a tener 300 camas. Se refunda en 1933 como el nuevo Retiro Matías Hernández. El Hospital Psiquiátrico Nacional asume 609 enfermos mentales que se encontraban en Corozal.14
En Cuba, las primeras recogidas de enfermos mentales suceden en las décadas iniciales del siglo XIX en la capital, en el Hospital San Dionisio y la Casa de Beneficencia para hombres y mujeres respectivamente. La Casa General de Dementes de la Isla de Cuba se funda en 1857, hospital conocido popularmente como Mazorra, único centro de atención psiquiátrica pública en el país y devenido gigantesco manicomio con condiciones infrahumanas de vida hasta el triunfo de la Revolución en 1959, cuando cambian radicalmente sus condiciones y se denomina Hospital Psiquiátrico de La Habana. Hoy lleva el nombre del promotor de tal transformación: Hospital Psiquiátrico Dr. Bernabé Ordaz Ducungé.15
Luego de revisar algunas de las instituciones más prominentes en el ámbito latinoamericano y sus transformaciones al paso del tiempo, es preciso recalcar que a todo lo largo del siglo XIX los enfermos comienzan a recibir un trato más humanitario, a pesar de que estas mejoras, radicales respecto a períodos previos, se limitan casi exclusivamente a manutención y alojamiento, por el escaso avance terapéutico. Los centros siguen anclados en el viejo ideario de caridad y custodia.
A falta de tratamientos eficaces, algunos propugnan uso de sangrías, purgas intestinales extremas y otras eliminaciones de fluidos corporales. La hidroterapia es común y de variada administración, el paciente se puede dejar inmerso en la bañera por horas e incluso días. La “ducha” consiste en sorprenderlo con un baldazo de agua helada. O se abandona en medio de un río, forzándolo a nadar hasta la orilla. Antes de 1850 los tratamientos son con agua fría, luego se modula la temperatura para diferentes trastornos, en la creencia de que las variaciones térmicas activan o relajan el organismo. También se manipula la presión del agua administrada, el tiempo del baño y la parte del cuerpo a tratar. El belga Joseph Guislain diseña la silla rotativa, que permite girar al paciente de varias formas durante largas sesiones con intención de calmarlo. 7)
El fracaso del hacinamiento y el abandono hacen que la institucionalización de la enfermedad mental, más que curar sirva para ocultar dichas enfermedades ante la sociedad.16
En EEUU como en otros países, se construyen hospitales para individuos con trastornos mentales sacándolos de cárceles y hospicios, y antes de comenzar el siglo XIX existen ya alrededor de 200 instituciones. Los cambios introducidos por Pinel y Tuke se inician allí gracias a Dorothea Linde Dix, quien alrededor de 1840 atrae la ayuda de gobierno y público en favor de los médicos que dirigen y trabajan en hospitales psiquiátricos, con nueva organización basada en el tratamiento moral. A partir de entonces los hospitales son sitios de tratamiento y rehabilitación, pero al cabo de dos o tres decenios desaparece este programa y de nuevo el hospital es una institución custodial.17
A mediados del siglo XX la insulinoterapia, el electroshock y sobre todo la aparición de psicofármacos, ofrecen opciones de tratamiento más efectivas, aunque los hospitales psiquiátricos muestran su progresivo deterioro y deshumanización. El movimiento anti psiquiátrico liderado por Cooper, surge en Inglaterra en la década de 1960 opuesto a los abusos del manicomio, la exclusión social del enfermo mental y los métodos terapéuticos controvertidos.18 Propicia la incorporación de los pacientes a ambientes sociales más integradores y a partir de los años ’70 lleva a la desinstitucionalización y al cierre masivo de manicomios en muchos países.
El italiano Franco Basaglia es figura emblemática contra la atención en asilos y su postura da lugar allí, a la Ley 180 de 1978, que prohíbe internar pacientes psiquiátricos por motivos de salud mental. A la reforma italiana se suman experiencias de comunas terapéuticas en Inglaterra tanto dentro de la red pública como fuera de ella. Esta corriente está en pro del total reconocimiento humano al trastorno mental.19
En la Francia de la post guerra se crea el sistema de salud mental conocido como política del sector, constituido por una red de instituciones de diversos niveles de complejidad, desde el hospital psiquiátrico, hogares de convalecencia, casas de medio camino, dispensarios, etc. En EEUU se cierran hospitales psiquiátricos dentro del proceso de desinstitucionalización de los años 60 y 70 del pasado siglo, pero por ser la única medida, pacientes y familias sufren luego las consecuencias en términos de abandono y carencia de hogar (homeless).
Paralela y más lentamente, otros países del área anglosajona (Reino Unido, Australia, Canadá) y del norte de Europa (Suecia, Finlandia, Noruega), modifican sus viejas instituciones y cierran muchas de ellas, a la vez que generan redes sanitarias y sociales para la atención comunitaria.19)
Los cambios en la atención psiquiátrica de fines del siglo XX no solo se evidencian en Europa, sino también en América y otras latitudes. En 1990 se redacta y aprueba la “Declaración de Caracas”, convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para reestructurar y modernizar los servicios psiquiátricos latinoamericanos.20,21
Con la desinstitucionalización y la atención ambulatoria el foco sobre las instituciones ha disminuido, aunque la existencia de pacientes severamente enfermos con deficiente apoyo social y necesidad de ingreso prolongado, hace pensar que los hospitales psiquiátricos están para quedarse y contribuir a la historia por un período más largo. Sin dudas, el mejor lugar de atención para el paciente es su comunidad, y si es indispensable la hospitalización durante descompensaciones, esta sea el menor tiempo posible.
Surgimiento de los hospitales de día
La revolución producida en cuanto a cuidados brindados en instituciones psicosociales a lo largo de la segunda mitad del siglo XX, cede el paso a otros tipos de atención. La aparición de comunidades terapéuticas y la generalización del trabajo en equipo modifican el ambiente de las unidades asistenciales y las transforman en verdaderos medios terapéuticos.
El obsolescente hospital psiquiátrico da lugar a la atención en pequeñas unidades dentro de hospitales generales cercanos a hogares y familias, tiempo mínimo de ingreso y otras formas de hospitalización para facilitar la reintegración social comunitaria, con la aparición de instituciones de ingreso parcial, tales como los hospitales diurnos y nocturnos. 22,23
El hospital de día, según la Asociación Americana de Hospitalización Parcial, es un programa de tratamiento ambulatorio, activo y de tiempo limitado que ofrece servicios clínicos estructurados y coordinados dentro de un ambiente terapéutico estable, en el que se emplea un esquema integrado, global y complementario de tratamientos psicológicos y psiquiátricos, según cita Palacios Ruiz.24 Por su parte, el Grupo de Trabajo de Hospitales de Día de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, lo define como recurso de atención continuada, de tratamiento intensivo y estructurado, limitado en el tiempo y orientado a la continuidad de cuidados en la comunidad.25
Son dispositivos asistenciales que anclan su trabajo en el ambiente terapéutico, en la organización de espacios grupales con diversidad de tareas y un abordaje multidisciplinar.26
El hospital de día cierra la brecha existente entre atención ambulatoria e ingreso a tiempo completo. Como beneficios sobre este último, Heekeren et al., destacan que el paciente se mantiene en su ambiente familiar y social, se facilita el uso y desarrollo de los recursos disponibles en el medio, y representa un ahorro en lo económico, asunto de gran relevancia en años recientes, dada la limitación de recursos en los sistemas de salud a nivel global.27
Una característica fundamental es la alternancia del paciente entre el ambiente terapéutico y su medio habitual o familiar, que requieren su esfuerzo y participación activa para cumplir con el contrato terapéutico.
La aparición del hospital de día testimonia que la actitud segregativa se reemplaza por un proyecto terapéutico que intenta reintegrar socialmente al paciente gracias a la transformación de las instituciones, la continuidad de la acción médica y la multiplicación de nuevas modalidades terapéuticas. Evita el aislamiento de su medio, reduce el estigma asociado y propone un rol más participativo del paciente en su tratamiento.28,29
El primer hospital psiquiátrico diurno se establece en Moscú, antigua Unión Soviética en 1933. Su creador, Dzagharov, publica la experiencia en 1937, al atender simultáneamente ochenta pacientes durante dos meses, con un programa centrado en terapia laboral. Motivan su aparición la carencia de camas, la sobrepoblación hospitalaria y los fondos insuficientes en una gran institución típica para pacientes psicóticos, con el propósito de abaratar el servicio médico y liberar de funciones una considerable cantidad de personal. Aceptan pacientes psicóticos calmados y cooperadores, que en turnos de mañana o tarde reciben tratamiento médico y trabajan en talleres guiados por monitores, autosustentados desde el punto de vista económico. Médico y asistente social mantienen contacto regular con las familias.30
En el hemisferio occidental, el primer hospital psiquiátrico diurno conocido se funda en Montreal, Canadá en 1947, en el Memorial Institute of Psychiatry de Allan MacGill University. Su creador es Donald Ewen Cameron, quien acuña el término hospital de día. Poco después Joshua Bierer, en Londres, establece otro, el Marlborough Day Hospital.30
La experiencia resulta tan útil y novedosa, que a partir de los años 60 los hospitales diurnos se convierten en piezas clave de la atención psiquiátrica a nivel internacional por sus ostensibles ventajas: economizar recursos, optimizar el tiempo terapéutico, prescindir de camas, evitar la segregación y la estigmatización, fomentar el trabajo en equipo, con las familias y la comunidad, e incrementar las posibilidades rehabilitatorias. Desde esa década tienen una extraordinaria evolución, al expandirse a través de Europa, EE.UU. y Canadá.31
En EEUU los primeros se fundan en la Yale University Clinic y en la Meninger Clinic en 1948 y 1949, respectivamente. En la década de 1960 en EEUU y Reino Unido se impulsa tanto su apertura, que de 112 unidades en 1963 se pasa a 2000 en 1980. (32
En Japón se inicia en 1958 con una investigación experimental en el Instituto Nacional de Salud Mental,33) en tanto en el continente africano el primero aparece en 1954 en Abeokuta, Nigeria, cuando es aún un protectorado británico; ese mismo año se crea uno en Sudáfrica en el Hospital Tara de Johannesburg. En 1958 Franz Fanon inicia otra experiencia en Túnez, y en 1959 se inaugura el primero de Australia en Graylands de Perth. En Francia los dos primeros comenzaron en 1960, relacionados con la política de sector. (28
En Latinoamérica el primero se ubica en 1962, en Porto Alegre, Brasil. Otro en La Habana, Cuba, en 1965, es dirigido por García Huerta,32,34) quien publica su experiencia en 1967. En Camagüey, provincia centro oriental cubana, se inaugura en 1968 el primero para pacientes neuróticos creado fuera de la capital, y en 1975 el primero y mayor para pacientes psicóticos con 200 plazas.35
En la década de los ’70 en Argentina, se mencionan el Tobar Jarcia, el Moyano y el Hospital Italiano. En Chile existen antecedentes de hospital de día en el Hospital Psiquiátrico de Santiago en dos períodos iniciados en 1972 y 1979. El resto de los hospitales de día del país surge con posterioridad a 1990.
Bleandonu y Despinoy, citado por Olivos, exponen los factores que favorecieron la aparición de estos y otros hospitales de día. Entre los socioeconómicos, mencionan la repleción de los hospitales psiquiátricos, el aumento de la demanda asistencial y exigencias sociales sobre necesidades de tratamiento para personas en desventaja. Y entre las técnicas psiquiátricas, la propagación de las psicoterapias grupales e individuales, tratamientos como la insulinoterapia y el electroshock, la importancia de los factores sociales y otras novedades de ese momento.28
En los últimos años se observa una extensión de los hospitales de día para el tratamiento de casi todas las patologías psiquiátricas. Estudios recientes, en especial estadounidenses, se desarrollan en relación a experiencias de tratamiento con pacientes psicóticos, fóbicos, obsesivos, adictos, border line, demencias y retraso mental. Lo que inicialmente fue concebido para pacientes psicóticos, en el presente es muy recomendado para pacientes con trastornos neuróticos. Y desde hace ya algunos años, existen para el tratamiento de pacientes oncológicos, con daño neurológico, diabéticos, y el manejo de gestantes de alto riesgo. Otro aspecto distintivo es su posibilidad como escenario docente para médicos, psicólogos, enfermeros y trabajadores sociales. Un número importante de estos dispositivos se ha organizado en universidades y unidades académicas. (36
A manera de resumen, los autores coinciden con Morales Romero37 cuando asevera que en los últimos veinticinco años la atención a la enfermedad mental ha sufrido una profunda transformación tras la reforma psiquiátrica acometida. En un primer período el modelo asistencial fue el de la psiquiatría al interior de asilos, como lugar de encierro. En un segundo período se eliminan estas instituciones, se dignifica al paciente, y se integra la salud mental al marco sanitario, con la concepción biopsicosocial que garantiza sus derechos.
El actual período es de creación de dispositivos de salud mental, disminución de camas hospitalarias, utilización de la farmacología como terapia predominante, política de reinserción, rehabilitación, apoyo a las familias y utilización de equipos multidisciplinares en el tratamiento de la enfermedad mental.37
CONCLUSIONES
La modificación de las condiciones de atención al paciente psiquiátrico, su comprensión como enfermo y ofrecerle el trato que merece, ha sido una difícil tarea para la sociedad. Lo que hoy es mayormente aceptado, con independencia de algunos estigmas y rezagos, ha requerido siglos de transformaciones en el pensar y actuar de la humanidad, como se patentiza en la revisión realizada. Errados criterios, desconocimiento y oscurantismos, luego admisión en instituciones religiosas, devenidas manicomios con hacinamiento y desatención, los cuestionados asilos generadores de institucionalización provocaron cambios y mejoras hospitalarias, y la aparición de la hospitalización parcial y atención comunitaria como respuesta a las necesidades asistenciales. Hoy a nivel global el hospital de día es una sólida opción por sus indiscutibles ventajas.
