MANUAL

 

Manual de prácticas obstétricas para la Atención Primaria de Salud

 

Obstetrics Practice Manual for Primary Health Care

 

 

Enio Pablo Castiñeira González^I , Roberto Pérez García^II , Iris María Ferreiro González^III , Juan Carlos Pastrana Tapia^II , José Luis Gómez Miranda^II , Alejandro Argíz Muñiz^II

^I Universidad de Ciencias Médicas, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100
^II Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100
^III Policlínico Área IV, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba

 

 

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RESUMEN

Para reducir los errores en el proceso de atención de las mujeres en edad fértil, y embarazadas, la capacitación tiene que ser permanente. Por ello, este Manual, aunque está lejos de pretender ser un libro acabado de Obstetricia, tiene como objetivo esencial brindar un instrumento de trabajo a los médicos de familia, quienes se encuentran en la primera línea de atención a las mujeres y embarazadas cienfuegueras. Tiene como fundamento la última versión del Consenso de Obstetricia, en circulación este año, y cuenta además con la revisión de varios compañeros especialistas que se desempeñan en diferentes perfiles de la provincia.

Palabras clave: obstetricia, atención primaria de salud, mujeres embarazadas, promoción de la salud, atención prenatal.

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ABSTRACT

In order to reduce errors in the process of care for both women in childbearing age and pregnant women, professional’s training needs to be permanent. Therefore, this Manual, though far from pretending to be a finished Obstetrics book, aims to provide an essential working tool for family doctors, who are in the front line of confrontation with the health of women in general and more specifically with pregnant women in Cienfuegos. It is based on the latest version of the Obstetrics Consensus, circulating this year, and includes also a review on the statements of several specialists colleagues who work in different profiles in the province

Key words: obstetrics, primary health care, pregnant women, health promotion, prenatal care.

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Presentación

Este Manual está lejos de pretender ser un libro acabado de Obstetricia. Fue realizado con mucho amor y dedicación, en pocos días, al calor del siempre querido Programa de Atención Materno- Infantil (PAMI). A propósito de la especialidad de Obstetricia, un profesor nos comentaba: "es una dama bella y perversa"… "la queremos aunque nos sofoque".

El objetivo esencial del manual es brindar un instrumento de trabajo a nuestros médicos de familia, quienes se encuentran en la primera línea de atención a las mujeres y embarazadas cienfuegueras.

Tiene como fundamento la última versión del Consenso de Obstetricia, en circulación este año, y cuenta además con la revisión de varios compañeros especialistas que se desempeñan en diferentes perfiles de la provincia.

Para reducir los errores en el proceso de atención de las mujeres en edad fértil, y embarazadas, la capacitación tiene que ser permanente.

Esperamos que este material sea útil, aunque es importante revisar la amplia bibliografía escrita sobre estos temas. Si este Manual lo encontramos en el bolso, maletín o mesas de trabajo de nuestros médicos y enfermeras en el consultorio, nos sentiremos satisfechos.

Muchas gracias

1)    RIESGO PRECONCEPCIONAL

El riesgo preconcepcional es la probabilidad que tienen, tanto la mujer en edad fértil, como su producto potencial, de sufrir daño durante el proceso de la reproducción. Ello requiere que el embarazo se planifique y se tomen una serie de cuidados previos, sobre todo en los 3 a 6 meses que lo preceden (enfoque pre-gravídico), como por ejemplo, la eliminación de hábitos tóxicos (cigarro, alcohol), la corrección de infecciones recurrentes, anemias, desnutrición, insuficiencia vascular periférica, endocrinopatías y otras afecciones crónicas, susceptibles de ser modificadas, compensadas o equilibradas.

Es beneficioso solicitar consejo genético pre–gravídico para decidir el momento más apropiado para la fecundación.
Los objetivos del programa de riesgo preconcepcional son: mejorar la salud sexual y reproductiva de las mujeres y parejas, para lograr embarazos saludables y oportunos y elevar la calidad de vida de madres e hijos.

De igual forma se prestará atención a los antecedentes obstétricos, genéticos, al estado nutricional, la ingestión profiláctica de ácido fólico en los 3 meses que preceden al embarazo, hábitos tóxicos, factores sociales y hábitos higiénico-sanitarios, teniendo en cuenta la posible asociación de varios factores y realizando acciones de educación para la salud. ⁽¹⁾

Orientaciones para la intervención sobre el riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC)

Como parte de esta intervención, la visita al domicilio tiene dos objetivos: uno educativo, al trasmitir a las mujeres y su familia los riesgos de un embarazo no planificado, con riesgos y sus consecuencias; y otro asistencial, al actualizar la dispensarización del consultorio con respecto a riesgo reproductivo preconcepcional.

La identificación de las pacientes en edad fértil se logra mediante la dispenzarización realizada por el médico y la enfermera de la familia. Para ayudar al conocimiento de los antecedentes en los últimos 5 años revisar todas las gestantes para:

-    Conocer todas las muertes fetales e infantiles.
-    Conocer todos los niños con afecciones médicas y mentales.
-    Conocer la conducta personal, de familias, o de grupos que determinen riesgo preconcepcional.

Un nuevo enfoque metodológico, que incluye cambios en los procesos, prioriza para este plan de acción:

• Jóvenes y adolescentes (las menores de 20 años aportan porcentualmente alrededor del 20% de los nacimientos).
• Mujeres mayores de 30 años (grupo mayoritario hoy en la fertilidad: más de 55 % de todos los embarazos).
• Diabéticas (es necesario aplicar el programa de control preconcepcional de la diabética, por su elevado riesgo perinatal y el incremento de la diabetes gestacional asociada a la edad materna mayor de 34 años).
• Hipertensas (búsqueda activa de la hipertensión crónica. Más frecuente en las mayores de 30 años y en adolescentes).
• Desnutridas (presentes en más del 30 % de las gestantes; priorizar casos de desnutrición proteica y anemias nutricionales).
• Infección urinaria silente y conocida (aumenta en las mayores de 30 años).
• Cardiópatas y asmáticas (mayor frecuencia en mujeres mayores de 30 años).
• Riesgo de trombopatías (vasculopatías y antecedentes trombo embólicos, aumentan el riesgo en las mayores de 30 años).
• Mujeres o parejas cuya conducta personal actual (disfuncional o inestables) y cuyo estado económico, de vivienda o alimentación, constituyan un riesgo evidente para su salud y la del futuro niño, si decidieran concebir en este periodo.
• Otras, concebidas en el diagnóstico de salud local como prioritarias, sobre la base de la estratificación del riesgo. (Cada territorio tiene particularidades, en lo que a riesgo se refiere, como son los antecedentes obstétricos desfavorables, hijos con bajo peso, mortinatos y otros.)

 

En el caso de las mujeres esterilizadas (ligadas) de forma definitiva, se orientará la entrevista a que estas tengan mayor dominio de toda la información para que sean promotoras en sus familias.

Indicaciones del PAMI provincial para revitalizar en la APS el control del riesgo reproductivo preconcepcional

Para la dispensarización de las pacientes en RRPC, cada consultorio contará con un registro independiente de la Historia de Salud Familiar (este no constituye un documento oficial de la APS, sino un documento de uso interno en la provincia para priorizar las acciones y el control). Se clasificarán por riesgos, CDR, áreas o cuadras, como sea más práctico al médico y la enfermera del consultorio.

En la primera hoja se escribirá el número total de mujeres en edad fértil (entre 15 a 49 años); se pueden incluir otras que tengan relaciones sexuales conocidas y menos de 15 años. Quedará explícito el número de mujeres dispensarizadas y el porcentaje que representa con respecto al total en edad fértil.

El registro debe contener: nombre y apellidos, dirección, riesgo por el que se dispensariza, método anticonceptivo negociado, control cada 6 meses por el médico o la enfermera. Recordar que si la pareja masculina tiene riesgos para la futura descendencia, se dispensariza a la mujer con el riesgo del compañero sexual. También deben registrase las acciones para atenuar el riesgo en los casos que se deseen futuros embarazos. Ej.: La interconsulta con el clínico de una hipertensa, o con genética, de una mujer de más de 35 años.

2)    METODOLOGÍA DE LA ATENCIÓN PRENATAL

Esta consiste en un conjunto de consultas, acciones de salud y cuidados previos al parto, que deben terminar con un parto feliz y seguro de un recién nacido vivo sano y de buen peso.

La atención prenatal se desarrolla, fundamentalmente, por el médico general básico y el especialista de Medicina General Integral (MGI) y. En distintos momentos de su edad gestacional, la embarazada se interconsulta con el especialista en Ginecología y Obstetricia de su área de salud. Al término, debe asistir a la consulta del hospital Materno Infantil, Gineco-obstétrico o General.

El ingreso domiciliario o en el hogar materno se orientará a las gestantes que lo requieran, teniendo en cuenta su valoración integral.

Metodología de las consultas

Se considera precoz la captación realizada antes de las 12 semanas de edad gestacional, intermedia hasta las 22 semanas y tardía pasadas las 22 semanas.

Es posible establecer una cronología de la atención prenatal (Anexo 1).

La indicación de complementarios por trimestres se realizará como se refleja en el anexo 2.

Primera consulta. Captación

Idóneamente, la realizará el médico de familia al momento del diagnóstico del embarazo. Se procederá como sigue:

• Anamnesis general y obstétrica precisando: antecedentes de sus ciclos menstruales, fecha de la última menstruación, tipo de partos previos, pesos de los recién nacidos y, en caso de abortos, edad gestacional de los abortos espontáneos. Además de incluir los aspectos socio–económicos y especificar si se trata de una paciente de riesgo reproductivo, deben incluirse los aspectos de la evolución de cada uno de los embarazos, abortos y partos.
• Examen físico completo, con énfasis en el examen cardiovascular y respiratorio.
• Examen obstétrico que incluye examen con espéculo, realización del test de Papanicolaou (si corresponde) y test de Shiller (de acuerdo al programa de diagnóstico precoz del cáncer cérvico – uterino), tacto vaginal (sin exploración transcervical) y examen de las mamas, con descripción detallada de las características del examen realizado.
• Valoración del índice de masa corporal (IMC).
• Toma de la tensión arterial con técnica adecuada.
• Indicación de exámenes de laboratorio para la consulta de evaluación. Determinar grupo y factor Rh, exámenes serológicos (VDRL, VIH I y II) a la pareja, cituria, hemograma completo, glucemia, electroforesis de hemoglobina y examen parasitológico de heces fecales. Cuando existan las posibilidades y dada la creciente incidencia de la bacteriuria asintomática, se recomienda la realización de urocultivo en cada trimestre.
• En mujeres mayores de 35 años y en aquellas por debajo de esta edad pero con enfermedades que lo requieran, debe indicarse electrocardiograma, acido úrico, lipidograma e interconsulta con el especialista de Medicina General Integral o de Medicina Interna.
• Valoración en la consulta de Genética antes de las 12 semanas de gestación para determinar factores de riesgo genético y marcadores tempranos. Se indicará ultrasonido de pilotaje entre las 20 y 22 semanas.
• Remisión al estomatólogo.
• Interconsulta con el psicólogo, según necesidad individual de cada gestante.
• Charla educativa sobre nutrición. Referir, para valoración por nutriólogos, a la mujer de baja talla e IMC < 19,5 Kg/m2 SC, así como a las sobrepeso y las obesas.
• Citación para consulta de evaluación dentro de los 15 días siguientes, para valoración por el especialista de Obstetricia o el especialista de Medicina General Integral del grupo básico de trabajo (GBT).
• El médico de la familia indicará el ultrasonido del primer trimestre entre las 11 y 13.6 semanas.

Segunda consulta. Evaluación (especialista)

Será realizada por el especialista de Obstetricia de su GBT, en el consultorio, conjuntamente con el médico de la familia, en los 15 días después de la captación.

• Re-analizar: la anamnesis y el examen físico general. El especialista realizará un tacto bimanual mesurador de la pelvis y del cérvix. Examen con espéculo.
• Prestar atención a la existencia de cambios locales, o de exudados que sugieran una infección cervical, en cuyo caso realizará tratamiento sindrómico, de acuerdo a las características de la exudación.
• En algunos casos, y en medios con laboratorio de microbiología desarrollada, se realizará exudado vaginal con cultivo y, de ser posible, pesquisa de micoplasmas.
• Evaluación de los resultados de los complementarios realizados.
• Indicar antianémicos por vía oral, así brindar como orientaciones higiénico - dietéticas.
• Indicar la alfa- feto –proteína, para que sea realizada entre las 15 a 17 semanas.
• Indicar el antígeno de superficie para la hepatitis B, y la electroforesis de hemoglobina si no se ha realizado. Además se indicará una cituria para la próxima consulta.
• Quedará la paciente clasificada como gestante normal, con riesgo, o con riesgo relevante. Identificados estos últimos, se planteará su pronóstico y se establecerán estrategias.
• Si la gestante es Rh negativo, se indicará Grupo y Rh al esposo; si resulta positivo, se indicará prueba de Coombs en los tres trimestres.
• Se determinará el tiempo de gestación sobre las bases de la anamnesis, el examen físico y el resultado de la mensuración de la longitud coronilla-rabadilla y otros elementos ultrasonográficos.
• Se indicará ultrasonido transvaginal a todas las gestantes entre las 16 y 18 semanas en los lugares disponibles.

Tercera consulta (entre 18 y 20 semanas)

• Interrogatorio básico y examen físico general que incluye peso, tensión arterial, presencia de edemas, coloración de piel y mucosas, entre otros.
• Medir altura uterina.
• Indicar ultrasonido del programa, a realizarse en la semana 22.
• Continuar tratamiento antianémico oral.
• Indicar cituria.

Cuarta consulta (entre las 22 y 24 semanas)

• Se realizará el examen físico general y obstétrico.
• Se analizará, comentará y transcribirá la ultrasonografía del programa por el médico de familia.
• Deben precisarse los síntomas referidos por la paciente y valorar su carácter fisiológico o patológico.
• Indicar cituria, hemoglobina y hematocrito.
• Aumentar dosis de antianémicos orales profilácticos.
• Indicar la vacunación o reactivación del toxoide tetánico, de ser necesaria.
• Verificar asistencia a otros especialistas, si es que fue referida.

Quinta consulta (26 semanas. Reevaluación)

• Será realizada por el especialista de Ginecología y Obstetricia del GBT conjuntamente con el médico de familia en el consultorio.
• Se analizarán, comentarán y transcribirán los resultados de los complementarios.
• Toma de la tensión arterial.
• Re-evaluar la curva de tensión arterial.
• Re-evaluar la curva de peso de acuerdo con la valoración ponderal de la captación.
• Evaluar el crecimiento de la altura uterina.
• Descartar la impactación temprana del polo cefálico (grado de encajamiento de este).
• Valorar auscultación del foco fetal, si es posible; comprobar movimientos fetales.
• Si fuera necesario por la historia clínica de la paciente o por los síntomas referidos, realizar examen con espéculo para apreciar las características cervicales. Descartar las infecciones vulvo - vaginales y cervicales y valorar por tacto vaginal o ultrasonografía transvaginal las posibles modificaciones del cérvix que hagan sospechar una amenaza de parto pre-término.
• Explicar a todas las pacientes los signos de alarma de parto pre-término para que, ante cualquier síntoma, acudan rápidamente al Cuerpo de Guardia de la Maternidad. Explicar cómo observar, en su hogar, el patrón contráctil. (Anexo 3).
• Valorar ingreso en el Hogar Materno, si hay riesgo de prematuridad, sobre todo en las de áreas rurales.
• Indicar el chequeo completo del tercer trimestre para ver sus resultados en la próxima consulta (hemoglobina, hematocrito, serología, biometría fetal y localización placentaria, VIH, orina y glucemia o PTG a las pacientes con riesgo de diabetes gestacional).
• Mantener igual tratamiento de antianémicos orales.
• Re-evaluar posibles factores de riesgo.
• A pacientes con factores de riesgo asociados al parto pretérmino, indicar ultrasonido transvaginal entre las 22 y 24 semanas, donde existan las condiciones.

Sexta consulta (alrededor de las 30 semanas)

• Valorar y comentar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior.
• Interrogatorio básico y examen físico general que incluye peso, toma de la tensión arterial y búsqueda de la presencia de edemas.
• Valorar la tensión arterial media (TAM).
• Examen obstétrico.
• Se valorará con espéculo, si fuera necesario por síntomas y signos referidos o constatados.
• Precisar el comportamiento del patrón contráctil en esta etapa.
• Explicar método de conteo de movimientos fetales.
• Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad responsables.
• Indicar el curso de psicoprofilaxis a la pareja. Promoción de la lactancia materna.
• Indicar cituria.
• Continuar tratamiento con antianémicos orales.

Séptima consulta (alrededor de las 32 semanas - interconsulta)

• Se realizará con el especialista de Ginecología y Obstetricia, en presencia del médico de familia.
• Valorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior.
• Interrogatorio básico y examen físico general que incluye peso y búsqueda de edemas.
• Toma de la tensión arterial.
• Examen obstétrico.
• Indicar análisis de orina y hemograma para realizar próximos a las 36 semanas.
• Desarrollar actividades del programa de maternidad y paternidad responsables.
• Instruir sobre pródromos y síntomas de parto, sobre los cuidados del puerperio y la lactancia materna.
• Continuar el tratamiento con antianémicos orales.
• Dar licencia de maternidad a gestantes trabajadoras.

Octava consulta (alrededor de las 36 semanas)

• Se realizará con su médico de la familia, a no ser que aparezca algún síntoma de alarma de parto pretérmino.
• El resto de la atención será igual que en la anterior.
• Búsqueda de signos y síntomas de enfermedad hipertensiva del embarazo e infección urogenital.
• Instruir sobre pródromos y síntomas de parto así como sobre los cuidados del puerperio y la lactancia materna.

Novena consulta (alrededor de las 38-39 semanas)

• Se realizará por el especialista del GBT y el médico de la familia.
• El resto de la atención será igual que en la anterior.
• Se indicarán para próxima consulta: hemoglobina, hematocrito y examen de orina.
• A las 40 semanas, remitir a la consulta de preingreso al hospital.

 

Las gestantes son remitidas por el especialista del Área de salud, a las 40 semanas, a la consulta de preingreso del Hospital Provincial (primera consulta), si no existieran riesgos se evaluará a las 41 semanas (segunda consulta), a las 41,3 (tercera consulta) y 41,5 semanas, en que se ingresarán hasta el parto. También son remitidas a esta consulta, en la semana 39, las cesareadas anteriores, las diabéticas, las afectadas anteriormente por interrupciones genéticas y las hipertensas crónicas, o con enfermedad hipertensiva del embarazo.

Décima consulta (consulta hospitalaria de gestantes a término, alrededor de las 40 semanas)

• Se realizará por el especialista de Ginecología y Obstetricia designado.
• Valorar toda la evolución clínica obstétrica e integral reflejada en el carné obstétrico y los resultados de los complementarios.
• Interrogatorio básico y examen físico que incluye toma de tensión arterial, peso, búsqueda de edemas y cualquier otra alteración general que refiera la paciente.
• Examen obstétrico (igual a los anteriores). Precisar la correspondencia entre la amenorrea, el ultrasonido del programa y la edad gestacional clínica.
• Indagar y orientar sobre pródromos del parto.
• Indicar pruebas de bienestar fetal (perfil biofísico y cardiotocografía fetal) de forma ambulatoria, para ser vistas en el mismo día.
• Orientar sobre cuidados del recién nacido y cuidados del puerperio.

Consulta hospitalaria de gestantes a término (41 semanas)

• Se realizará por el especialista de Ginecología y Obstetricia designado.
• Valorar toda la evolución clínica obstétrica e integral reflejada en el carné obstétrico y los resultados de los complementarios.
• Interrogatorio básico y examen físico que incluye toma de tensión arterial, peso, búsqueda de edemas y cualquier otra alteración general que refiera la paciente.
• Examen obstétrico (igual a los anteriores). Precisar la correspondencia entre la amenorrea, el ultrasonido del programa y la edad gestacional clínica.
• Indagar y orientar sobre pródromos del parto.
• Orientar sobre cuidados del recién nacido y cuidados del puerperio.
• Indicar pruebas de bienestar fetal de forma ambulatoria para ser vistas en el mismo día.
• Valorar con espéculo o tacto vaginal de acuerdo con sus síntomas la posibilidad del inicio de trabajo de parto.

Vacunación con toxoide tetánico de la embarazada para la prevención del tétanos neonatal (Anexo 4)

• A toda embarazada que ignore, carezca de documentos acreditativos, o simplemente no tenga antecedentes de vacunación con toxoide tetánico, le serán aplicadas dos dosis de toxoide tetánico, con un intervalo mínimo de 28 días entre ambas dosis: la primera dosis a las 22 semanas de la gestación y la segunda a las 26 semanas.
• En toda gestante que tenga aplicada una primera dosis de toxoide tetánico, administrar una segunda dosis en la semana 26 de la gestación, siempre que el intervalo entre dosis sea de 28 días como mínimo y un máximo de seis meses (si el margen es mayor de seis meses, se cumplirá lo planteado anteriormente).
• Si existen antecedentes de dos dosis de toxoide tetánico, aplique una dosis de reactivación en la semana 26 de la gestación, siempre que el intervalo mínimo entre la segunda dosis y la reactivación sea mayor de cinco meses. Si el lapso entre la segunda dosis y la reactivación en la semana 26 del embarazo es menor de seis meses, no hay necesidad de reactivar a la embarazada.
• Si existe constancia de haber recibido dos dosis de toxoide tetánico, más una o varias reactivaciones, no se aplicará ninguna dosis de reactivación en la semana 26 del embarazo, a menos que hayan transcurrido más de 10 años entre la fecha de la última reactivación y la semana 26 del embarazo.

Consultas y visitas en el terreno

Durante la atención prenatal, las gestantes también recibirán consultas y visitas en el hogar para la valoración integral de estas.
Las evaluaciones en el terreno se realizarán, como mínimo, con una frecuencia mensual. Son muy importantes aquellas que se realizarán después de la captación, entre las 14 y 20 semanas y entre las 26 y 30 semanas de edad gestacional.

En la primera visita realizada por el equipo del GBT, se valorará:

• Confección de la historia psico - social y ambiental.
• Estructura y organización de la familia.
• Funcionamiento familiar y de la pareja.
• Crisis por las que transitan.
• Identificar si hay algún tipo de violencia.
• Dispensarización de la familia.
• Desarrollar estrategias de intervención para lograr cambios en el modo y estilo de vida que permitan favorecer la salud reproductiva de la gestante y obtener un recién nacido vivo y sano.
• Precisar el papel de la maternidad y paternidad consciente y responsable.

Entre las 14 y 20 semanas se realizarán visitas de terreno para lograr distintos propósitos:

• Influir en los aspectos nutricionales.
• Diagnosticar el riesgo de infección vaginal.
• Precisar el riesgo de aborto.
• Precisar la importancia de que las pruebas de alta tecnología se realicen en el momento oportuno de su gestación.

En las visitas realizadas entre las 26 y 34 semanas se hará énfasis en:

• El riesgo de bajo peso al nacer.
• Riesgo de infecciones genito - urinarias.
• Riesgo de enfermedad hipertensiva del embarazo.
• En la evaluación nutricional.
• En el Programa de Maternidad y Paternidad Responsables.
• En el curso de psicoprofilaxis.
• Insistir en el patrón contráctil normal y los signos sutiles de parto pretérmino.

Y a partir de las 32 semanas se insistirá en:

• Conteo de movimientos fetales como prueba de bienestar fetal y patrón contráctil.
• Lactancia materna.
• Cuidados higiénico - dietéticos del puerperio.
• Antianémicos orales post parto.
• Planificación familiar en el período íntergenésico.

Ingreso en el domicilio

En el medio urbano debe cumplir estas dos condiciones: que sea una afección que se pueda tratar de forma ambulatoria y que la paciente pueda ser vista a diario.

En el medio rural, sobre todo en áreas de montaña, se valorará cada situación en particular y se actuará de acuerdo a las posibilidades específicas de cada lugar.

Consulta de Obstetricia Provincial

Su objetivo es dar atención especial a gestantes con enfermedades asociadas al embarazo, o a complicaciones obstétricas, cuando la complejidad del cuadro clínico dificulte su estudio y tratamiento en el nivel primario. Estas pacientes pueden ser asistidas en consultas de enfermedades asociadas determinadas en los propios hospitales gineco -obstétricos o materno-infantiles, en instituciones de referencia nacionales o provinciales, o en consultas hospitalarias de riesgo, garantizando, cuando ello sea recomendable, la asistencia multidisciplinaria.

Entre otras afecciones, se incluyen: cardiopatías, siclemia, nefropatías, hipertensión arterial crónica, enfermedad hipertensiva del embarazo, Rh negativo sensibilizado, diabetes y pre diabetes en el embarazo, deficiencias nutricionales, crecimiento intrauterino retardado (RCIU), o cualquier otra enfermedad, cuando se considere que los recursos disponibles no garantizan una adecuada atención en el nivel primario.

También en casos de embarazos múltiples, por la alta morbilidad y mortalidad materna y perinatal que se le asocia, debe reportarse a las autoridades del PAMI inmediatamente después de la captación, y recibir seguimiento por los especialistas de Obstetricia.

 

3)    ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO GENERALES DE LOS HOGARES MATERNOS

El hogar materno cumple funciones educativas, preventivas, asistenciales, docentes y de recreación.

Función educativa: Conjuntamente con el centro municipal de promoción y educación para la salud, y la comisión municipal de educación sexual, se desarrollarán estrategias de comunicación social en salud, con énfasis en la metodología integral para una maternidad y paternidad responsables.

Se concertará con la dirección de justicia del municipio la información a las embarazadas y sus parejas, sobre los aspectos relacionados con los derechos y protección jurídica de la mujer y del niño (a), durante el proceso de la maternidad.

Se desarrollará el curso básico de preparación psicofísica para el parto, con la participación de la pareja o familiar allegado, utilizando técnicas participativas.

Se realizará por el equipo del hogar materno una caracterización de las mujeres ingresadas, que permita realizar el diagnóstico de sus necesidades educativas y de adiestramiento.

Se brindará atención particularizada y diferenciada en el trabajo educativo, dirigido a las adolescentes, discapacitadas y grupos especiales.

Se brindarán actividades educativas sobre la prevención del VIH/SIDA.

Las grávidas con mayor estancia en la instalación participarán como facilitadoras en las actividades grupales.

Función preventiva y asistencial: Los procesos continuos de atención pueden ser realizados por el ginecobstetra, el especialista de Medicina General Integral, o una licenciada en enfermería con entrenamiento específico, según la estructura de los recursos humanos de cada institución.

La valoración especializada de las gestantes ingresadas en el hogar materno se realizará por el ginecobstetra y otras especialidades, a partir de los factores de riesgo presentes en cada caso en particular.

Independiente al seguimiento que se le dé a la embarazada a partir del motivo de ingreso, se cumplirá con lo establecido para el control de la atención prenatal, cumpliendo con las orientaciones establecidas.

Se brindará una atención particularizada a las gestantes con riesgos obstétricos y perinatales, en especial a las mayores de 30 años, dirigida a la prevención de la morbilidad materna y del bajo peso al nacer, mediante el control de los siguientes factores biológicos:

• Nutricionales (especialmente la anemia y por déficit proteico).
• Infecciones cérvico vaginales y urosepsis.
• Hipertensas crónicas (sin criterios de hospitalización) o con otros factores de riesgo de enfermedad hipertensiva del embarazo.
• Endocrinopatías relacionadas con la diabetes y el tiroides (sin criterios de hospitalización).
• Afecciones vasculares periféricas asociadas a la insuficiencia venosa.
• Embarazos múltiples.

 

En el grupo de embarazadas mayores de 30 años, existe un mayor riesgo de cesáreas, distocias y de cirugías obstétricas, por lo que debe de mantenerse un seguimiento muy especializado y estricto para garantizar las condiciones optimas de salud, durante su estancia en el hogar.

Vincular al hogar a las embarazadas desnutridas de las áreas aledañas, para garantizar sus requerimientos nutricionales.

Garantizar una reserva de medicamentos para el tratamiento de las infecciones cérvico vaginales y la anemia, además de los inductores de la maduración pulmonar.

Función docente: El personal de salud que labore o se incorpore a trabajar en los hogares maternos, debe ser capacitado y adiestrado de acuerdo a cada una de sus funciones en una institución similar de referencia, lo que será coordinado por el equipo del policlínico o del municipio con la Universidad de Ciencias Médicas del territorio para su acreditación. Los profesionales y técnicos que laboren en estos centros desarrollarán maestrías y cursos de perfeccionamiento respectivamente.

Los alumnos de pregrado de medicina, enfermería, tecnología de la salud y psicología, así como los residentes de ginecología y obstetricia, medicina general integral y licenciatura en enfermería, podrán realizar rotaciones por la institución para alcanzar la competencia y desempeño de los módulos correspondientes a la especialidad.

Las brigadistas sanitarias de la Federación de Mujeres Cubanas (FMC), recibirán los cursos de capacitación a través del policlínico, de los colaboradores de la Casa de

Orientación a la Mujer y la Familia, y en el propio hogar materno.

Se desarrollarán investigaciones a partir de los procesos de organización y atención que genera este tipo de centro como instalación de salud.

Organización y funcionamiento

El hogar materno está encabezado por un director médico, quien garantizará el cumplimiento de cada una de las actividades propuestas a desarrollar. El número de recursos humanos que conformarán la plantilla de cada una de esas instalaciones de salud, dependerá de la actividad y de los convenios establecidos con otras instituciones a nivel local, las que aportarán personal a tiempo parcial, tales como: psicólogo, trabajador social, nutriólogo, dietista, promotor (educador), fisiatra o Licenciado en Cultura Física, asesor jurídico, entre otros. Esta institución contará con el personal de enfermería las 24 horas.

En el proceso de atención se diferenciarán los aspectos relacionados con la humanización, la bioética y la cultura de la localidad.

Como escenario de atención a la gestante con necesidades especiales, el hogar materno creará un ambiente familiar donde primen el orden y la disciplina como cuestiones adecuadamente negociadas con la mujer grávida y su familia en el momento del ingreso. Se crearán cubículos o salas para las embarazadas adolescentes, para facilitar la atención diferenciada en un ambiente agradable para su edad.

El colectivo de dirección del hogar materno explorará sistemáticamente con las embarazadas y familiares, el grado de satisfacción por los servicios prestados. Todos los hogares maternos establecerán un libro registro para el control de datos primarios sobre cada gestante, lo que permitirá realizar análisis posteriormente.

Intersectorialidad

El tema sobre los hogares maternos debe ser incluido para discutir y/o presentar mensualmente informe en los Consejos de Salud del Consejo de la Administración del Poder Popular.

El equipo de trabajo del hogar materno coordinará actividades con otros sectores de la comunidad (Unidades Básicas de Producción, área de consumo, Cooperativas de Producción Agropecuarias, Asociación Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP) y los Comité de Defensa de la Revolución (CDR), entre otros), que garanticen el mejor funcionamiento de la institución.

Se coordinará con el frente de Cultura Comunitaria, Deportes y Recreación del Poder Popular de la localidad, para garantizar a las alojadas actividades recreativas, proyecciones de películas, actividades culturales participativas, entre otras.

Se desarrollarán, de conjunto con la Federación de Mujeres Cubanas (FMC), actividades de trabajo con las brigadistas sanitarias, y las Casas de Orientación a la Mujer y a la Familia., como labores artesanales, confección de la canastilla y otras actividades de preparación relacionadas con la mujer, su pareja y familia.

4)    ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO

La alimentación es un proceso necesario y obligado para todos los organismos o sistemas vivientes, mediante el cual el sujeto se procura, de manera activa o pasiva, los nutrientes que necesita para satisfacer los requerimientos de energía y sustancias de su organismo, por lo que constituye un proceso voluntario y un fenómeno de extraordinaria complejidad biológica. A diferencia de la alimentación, la nutrición se considera como el conjunto de procesos por los cuales el organismo digiere, absorbe, transforma, utiliza y excreta los nutrientes contenidos en los alimentos, con el fin de obtener energía, construir y reparar las estructuras corporales, y regular los procesos metabólicos. Es, por tanto, un proceso involuntario y automático.

El embarazo es un estado normal de la mujer en que el organismo está formando un nuevo ser. Durante la gestación y lactancia, el manejo nutricional es mucho más complicado, debido al incremento de las necesidades nutricionales que han de cubrir el crecimiento y desarrollo del feto y lactante, y a los cambios estructurales y del metabolismo que se producen en la madre.

Durante la captación del embarazo se toman datos de la gestante que son útiles desde varios puntos de vista, comenzando por la alimentación y nutrición. Entre ellos se encuentran: edad, peso y talla; de ahí se deriva otro grupo de datos que indican estado nutricional, requerimientos y recomendaciones nutricionales. Es importante señalar que la captación del embarazo debe ser antes de las 14 semanas. En caso de ser posterior a las 14 semanas, considerar el peso habitual.

Hoy en día contamos con las nuevas tablas antropométricas de la embarazada, que mucho facilitan el trabajo de los profesionales al hacer la evaluación y establecer comparaciones en cuanto a los puntos de corte establecidos en estas.

Evaluación y clasificación del estado nutricional: Cuenta con un primer paso que es el cálculo del IMC, donde se toman como referencia el peso en kilogramos; es decir, el peso tomado durante la captación, dividido entre la talla en metros al cuadrado, quedando de la siguiente forma:

El resultado de este cálculo aparece de forma directa en las tablas antropométricas, y en la parte inferior aparece la clasificación del estado nutricional.

A continuación se procede al cálculo del monto calórico o cálculo de dieta, que se halla según la edad de la gestante y el peso adecuado. Para ello se utiliza la siguiente tabla:

Una vez obtenido el peso adecuado, en correspondencia con la talla, se procede al cálculo teniendo en cuenta si la gestante es adulta o adolescente, quedando de la siguiente forma:

Adolescente: 45,7 x peso adecuado + Kcal adicionales (menor o igual a 18 años)

Adulta: 38 x peso adecuado + Kcal adicionales (mayor o igual 19 años)

Debe tenerse en cuenta que las kilocalorías se adicionan según el trimestre del embarazo, el semestre de la parida y el estado nutricional de la paciente:

Procedimiento para la evaluación nutricional en el embarazo gemelar

Teniendo en cuenta que no son frecuentes los datos disponibles por los expertos internacionales sobre los embarazos gemelares o múltiples, se evaluará según los puntos de corte de la adulta de feto único, es decir, se debe utilizar la tabla auxiliar para estimar IMC y la tabla de clasificación del estado nutricional; y para la ganancia de peso se utilizará la siguiente tabla:

Procedimiento para la evaluación nutricional de la embarazada adolescente

Debido a la carencia sistemática de información disponible internacionalmente sobre la antropometría en la embarazada adolescente, y a la complejidad que implica el uso o adopción de normas pediátricas en este estado fisiológico, se ha recomendado por el Comité de Expertos del IOM del 2009 que se utilicen las categorías de IMC correspondientes a las mujeres adultas para la clasificación del estado nutricional inicial y los valores de ganancia de peso para seguimiento, pero tomando en consideración que las muy jóvenes (2 años post menárquicas) tienen mayores ganancias ponderales por mayor crecimiento, que las que están más cercanas a la adultez. En cuanto a la evolución del embarazo se utilizarán solamente las tablas de intervalos de ganancia de peso semanal por trimestres (A) y acumulativas (B). Esta selección se sustenta en que las adolescentes pueden presentar cambios de peso rápidos atribuibles al crecimiento lineal, proporciones corporales y del tejido adiposo propios de su etapa de crecimiento, que son adicionales a la ganancia ponderal de la gestación.

Las recomendaciones para el uso de estas tablas (A y B) en las gestantes adolescentes con peso deficiente y normal, es el intervalo de ganancia de peso moderada, mientras que para las sobrepesos y obesas es el intervalo de ganancia de peso baja. No obstante, la evaluación de las gestantes adolescentes debe ser personalizada respecto a la edad, pues tal como indica el grupo de expertos del IOM del 2009, las más jóvenes pueden tener mayores ganancias de peso porque están más cercanas al momento de mayor velocidad de crecimiento en la adolescencia; en las adolescentes de mayor edad los valores de la ganancia se aproximan más a los de las gestantes adultas.

Recomendación de energía, proteínas, grasa y carbohidratos

Energía: Se recomienda distribuir la ingestión de alimentos en una frecuencia de seis comidas al día, con una distribución de la energía total del 20 % en el desayuno, 10 % en cada una de las 3 meriendas, un 30 % en el almuerzo y 20 % en la comida.

Proteínas: La ingestión diaria de proteínas debe aportar valores superiores al 12 % a la energía total.

Grasas: En la dieta de las embarazadas se recomienda la ingestión de grasas en un 28 % de la energía total.

Carbohidratos: Se recomienda que la ingestión de carbohidratos aporte el 60 % a la energía total. Además, es importante saber que de los carbohidratos refinados se acepta un aporte hasta de un 15 % de la energía total de carbohidratos, el resto corresponderá a los carbohidratos complejos digeribles. Los primeros solamente aportan energía (calorías vacías), los segundos aportan fibra, minerales y vitaminas y abundan en los cereales, raíces, tubérculos y frutas.

Claro está, estos porcentajes pueden variar según las necesidades de energía y proteína de cada paciente, que se pueden reajustar de acuerdo a los niveles de hemoglobina, o cuando hay presencia de enfermedades asociadas. Por ejemplo: una gestante con anemia de cualquier magnitud, se le elevan las proteínas al 15 % y se le reajustan el resto de los micronutrientes hasta llegar a 100 %, bien pudiera ser, carbohidratos a 55 % y grasas a 30 %; este reajuste es válido también para la gestante adolescente, con embarazo gemelar, o con bajo peso.

Manejo nutricional en la hipertensión gestacional

Hace algún tiempo el tratamiento se centró en la restricción del sodio de la dieta, como consecuencia de los elevados niveles de tensión arterial que se presentan en estos casos (hipertensión crónica, preeclampsia – eclampsia, preeclampsia sobre impuesta a la hipertensión crónica, hipertensión transitoria o gestacional). Sin embargo, se comprobó que las dietas hiposódicas no tenían efectos positivos en la disminución de la tensión arterial durante el embarazo, por lo tanto, no se recomienda restringir el consumo de sal a las mujeres con riesgo de enfermedad hipertensiva en el embarazo (REHE) o con la enfermedad propiamente dicha.

Prevención de la hipertensión mediante el control nutricional

Es importante saber que una de las causas que pueden originar la aparición de la hipertensión, preeclampsia y eclampsia, son los estados nutricionales deficientes, por eso, las embarazadas además de llevar un control de su gestación, deben conocer también las recomendaciones nutricionales, tanto de energía como de nutrientes, en aras de contribuir a prevenir los bajo peso al nacer y otras complicaciones.

Para la alimentación de las gestantes se han propuesto cuatro patrones básicos, 2300 Kcal, 2500, 2800 y 3000, los cuales reflejan las necesidades diarias según el estado nutricional. Es válido aclarar que a ninguna embarazada se le debe recomendar una dieta menor de 2300 Kcal ni mayor de 3000 Kcal. En situaciones especiales como la diabetes gestacional, no deben ser contempladas estas propuestas. En las gestantes con VIH el patrón oscila entre 2500 y 3500.

Orientaciones nutricionales generales

1.    Cumplir con las 6 frecuencias de comidas diarias (desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida, merienda).
2.    Incrementar el consumo de frutas y vegetales.
3.    Vigilar la ganancia de peso.
4.    Consumir alimentos variados, combinando los 7 grupos de alimentos (I- cereales y viandas, II- frutas, III- vegetales, IV- carnes, huevos, pescado y leguminosas, V- leche y derivados y lácteos, VI- grasas, VII- azúcares y dulces.).
5.    Limitar el consumo de sal.
6.    Preferir las grasas de origen vegetal.
7.    Limitar el consumo de grasa saturada.
8.    Ingerir la cantidad necesaria de leche diaria o el sustituto (4 intercambios).
9.    Cumplir con la dieta orientada por el especialista.
10.   Evitar el consumo de alimentos "chatarra".
11.   No ingerir té o café después de las comidas, ya que tienen efecto inhibidor sobre el hierro no hemínico.
12.   No fumar ni ingerir bebidas alcohólicas.
13.   Ingerir el prenatal, así como el resto de los suplementos indicados por el médico en los horarios establecidos.
14.   Asistir con la frecuencia requerida a su médico.
15.   Reposar al menos 30 minutos después de las comidas principales.
16.   Prepararse nutricionalmente para amamantar a su niño durante 6 meses de forma exclusiva y complementada hasta el año.

5)    ANEMIAS Y EMBARAZO

Anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo

La anemia por deficiencia de hierro es la forma más extendida de anemia en el mundo y representa un problema de salud en nuestro país, siendo el más frecuente trastorno nutricional en el curso del embarazo. Esta forma de anemia aparece cuando hay una cantidad insuficiente de células rojas en la sangre, provocada por la disminución o ausencia de reservas de hierro en el organismo, debido, fundamentalmente, a la carencia de este nutriente procedente de la dieta.

Los factores fundamentales responsables de que se produzca anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo, existen con anterioridad al embarazo actual, y son:

• Dietas con bajo contenido en hierro.
• Menstruaciones abundantes.
• Embarazos previos sin una adecuada suplementación férrica.

 

El tratamiento depende de la edad gestacional, por lo que la gestante con anemia debe ser valorada siempre por el especialista de obstetricia. No obstante, se ofrece a continuación un esquema que puede servir de apoyo al tomar decisiones.

Suplementación a la mujer en edad fértil de riesgo para prevenir la anemia durante el embarazo

Para tratar con éxito el problema de la anemia por deficiencia de hierro durante la gestación, es necesario, sin embargo, que la prevención empiece antes del embarazo.

En Cuba existe el suplemento MUFER, que contiene 60 mg de hierro y 400ug de ácido fólico; deben recibirlo todas las mujeres no gestantes entre los 15 a 39 años con riesgo de anemia, a través de la atención primaria de salud. El suplemento está diseñado para la prevención de la anemia en este grupo de edad, así como para la prevención de los trastornos del tubo neural. Además, se utiliza para la suplementación de la p

 

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Recibido: 17 de febrero de 2012.
Aprobado: 13 de septiembre de 2012.

 

 

Enio Pablo Castiñeira González. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. MSc. en Educación y Promoción de Salud. Profesor Asistente Correo electrónico: [e-mail]