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Introducción
La calidad de un servicio de salud parte del nivel de competencia y desempeño de sus trabajadores en el cumplimiento de sus funciones laborales y sociales, por lo que es necesario la actualización de sus conocimientos, grados de desarrollo de sus habilidades técnicos profesionales, y solución de problemas, así como su aptitud, refiriéndonos básicamente a lo que sabe y sabe hacer (competencia) y lo que en realidad hace (desempeño).1
La diversidad de actividades docente-atencionales-administrativas-investigativas que realiza el médico de familia, la heterogeneidad de los profesores que los evalúan y las diferentes fases en que se puede encontrar este médico, entre otras circunstancias, hacen que la evaluación en el contexto asistencial del mismo esté plegada de innumerables criterios subjetivos sin uniformidad.1
Conscientes de la importancia de la evaluación de las habilidades y precisión en la ejecución de las tareas, a raíz de la implementación del nuevo plan de formación del especialista de Medicina General Integral (en lo adelante MGI), los autores de la presente investigación elaboran este material para responder a la necesidad de profundizar en los procesos de evaluación de habilidades clínicas en la atención ginecobstétrica de acuerdo a los lineamientos del Programa de Atención Materno Infantil.
Se utiliza para la evaluación la observación directa la cual se inserta en el entorno del aprendizaje clínico, teniendo en cuenta que los profesores y tutores supervisan a los residentes para garantizar tanto que estos puedan ofrecer una atención de calidad a los pacientes como para evaluar el grado de autonomía que progresivamente adquieren. La observación directa ofrece oportunidades para evaluar el aprendizaje, lo que hace un residente en tiempo real con pacientes reales y permite identificar lo que hace bien y lo que necesita para mejorar.
En este sentido, la Guía para la evaluación de las habilidades del residente de MGI en la atención ginecobstétrica se construye como un material de orientación y de autogestión del proceso de aprendizaje. Por ello, esta guía promueve el conocimiento, la comprensión, incorporación y aplicación de la evaluación de habilidades como parte medular de la práctica asistencial y docente.
El objetivo de este trabajo es elaborar una guía para evaluar, bajo observación directa, el desarrollo de las habilidades profesionales (clínicas) del residente de Medicina General Integral en la atención ginecobstétrica.
Métodos
Se realizó un estudio de innovación tecnológica para elaborar una guía que permita evaluar, bajo observación directa, el desarrollo de las habilidades profesionales (clínicas) del residente de Medicina General Integral en la atención ginecobstétrica.
Como métodos fundamentales para la construcción de la guía se tuvieron en cuenta el analítico sintético que permitió analizar el Plan de formación del especialista de Medicina General Integral y las publicaciones relacionadas con la evaluación de habilidades profesionales (clínicas). Otro método utilizado fue el histórico lógico para buscar las regularidades presentes en el proceso de evaluación de habilidades profesionales en el desempeño del médico.
La determinación de las habilidades clínicas se logró mediante el criterio de especialistas, seleccionados dentro de los especialistas de Medicina General Integral.
Se constituyó el grupo conductor que tuvo el encargo de seleccionar las habilidades clínicas según la priorización establecida. El grupo conductor conformó un grupo ejecutor que realizó lo siguiente:
Revisión y análisis de la bibliografía y la evidencia científica relativa al problema de la evaluación de habilidades clínicas.
Análisis y diseño del proceso de evaluación de habilidades clínicas.
Desarrollo de un documento borrador de guía de evaluación de las habilidades clínicas.
Presentación de la guía a diferentes actores del proceso de atención en todos los niveles.
Validación de la guía de evaluación con grupo de especialistas.
Para el desarrollo de la priorización se partió de los problemas identificados, mediante los cuales se define lo que hay qué hacer, cómo, cuándo y con qué recursos.
Este proceso tuvo como sustento el desarrollo de un conocimiento compartido de la situación actual del problema, una visión de la condición futura sobre la base de un proceso de cambio y una visión factible.
Los criterios que se consideraron para la priorización de las habilidades profesionales a incluir fueron los siguientes.
Magnitud: la cual se entiende como la frecuencia del problema. En los controles realizados se han identificado insuficiencias en el desarrollo de estas habilidades por parte de los residentes.
Gravedad: se refiere a las consecuencias del problema, evidenciado por las dificultades que entraña para el diagnóstico médico la no correcta realización de estas habilidades clínicas.
Tendencia: se refiere al comportamiento que ha tenido el problema de la evaluación de habilidades clínicas en un periodo de tiempo.
Costos: se relaciona con el costo social y económico que genera el problema o situación de salud, en este particular se refiere a las consecuencias que tiene el insuficiente dominio de estas habilidades en el proceso de atención médica.
Validación
Los procesos de validación fueron coordinados por ambos grupos mediante un pilotaje y se aseguró la participación de los profesores que aplicaron la guía.
Durante el pilotaje se realizó la observación directa a 17 residentes en sus encuentros reales con pacientes ambulatorios. Cada observación requirió 20 minutos aproximadamente.
Para sistematizar la observación y registrar los hallazgos se utilizó una planilla. Los profesores de MGI, en la interacción de rutina que tenían con los residentes, realizaron la observación del desempeño mientras ocurría la atención de una paciente y fueron completando la planilla.
Una vez finalizada la atención de la paciente, el profesor le informó al residente las fortalezas y debilidades observadas. Para que la evaluación resultara confiable, cada residente debía ser observado: con distintas pacientes, en distintos contextos, por distintos profesores.
A cada uno de estos aspectos se le otorgó una puntuación que permitía, una vez finalizada la actividad, otorgar una categoría la cual expresa el grado de calidad alcanzado por el residente. Estas calificaciones expresan diferentes grados de dominio de los objetivos.
Fue considerado también en el proceso de validación los criterios emitidos por los especialistas consultados en relación a la utilidad de la guía. A cada especialista se le solicitó que expresara por escrito sus criterios. Finalmente se desarrolló por los autores de la investigación un proceso analítico jerárquico que permitió identificar los criterios de mayor importancia.
Resultados
Guía para la evaluación de las habilidades clínicas del residente de Medicina General Integral en la atención ginecobstétrica
Introducción
La guía está dirigida a los profesores directamente involucrados en la formación del residente de Medicina General Integral. Busca verificar el manejo procedimental de la habilidad durante la ejecución de la tarea.
El evaluador debe considerar la secuencia o procedimiento evaluado, el manejo de herramientas, equipos, instrumentos, materiales e insumos, así como el tiempo y la seguridad personal y ambiental en la tarea asignadas.
En el Anexo 1 se describen paso a paso las siguientes habilidades clínicas:
Examen físico obstétrico.
Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal
Examen físico de la puérpera.
Examen físico de las mamas.
Colocación de dispositivo intrauterino.
Extracción de dispositivo intrauterino.
Prueba citológica.
Cepillado de canal.
Test de Schiller.
Cada una de estas habilidades se conceptualiza, aparece el objetivo que se debe alcanzar con la ejecución, las precauciones a tener en cuenta, los aspectos que se deben evaluar y el criterio de evaluación. En este último aspecto se expresan los acciones que de resultar omitidas invalidan el acto evaluativo.
La observación de estas habilidades exige que el evaluador sea riguroso y sistemático en el registro de los avances; ello posibilitará retroalimentar al evaluado y hacerle conocer sus aciertos o limitaciones.
Los autores sugieren que cada residente resulte observado en el transcurso de un año, por lo menos en tres oportunidades: con distintas pacientes, en distintos contextos y por distintos profesores.
Al analizar los criterios relacionados con la utilidad de la guía se comprobó que fueron favorables en la mayoría de los aspectos. (Tabla 1).
Discusión
La evaluación del desarrollo de las habilidades clínicas en el residente solo puede realizarse objetivamente en el proceso de realización de la actividad, que en este caso transcurre durante la educación en el trabajo y específicamente en su actuación con la persona enferma, en riesgo de enfermar o aparentemente sana. La actividad no es solamente la vía por la que se puede determinar el nivel de desarrollo de estas habilidades mediante evaluación, sino también la condición necesaria para su consolidación y perfeccionamiento.2-4
El proceso de desarrollo de las habilidades específicas de la profesión médica, entre ellas, las clínicas, deviene en eje interdisciplinar en el que convergen una serie de términos: conocimientos, habilidades, destrezas, valores, capacidad para tomar decisiones y resolver problemas de la práctica concreta; esta situación favorece que aparezca un término a tener en cuenta según las tendencias actuales de la educación médica: las competencias, definidas como el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes que permiten el ejercicio de la actividad conforme a las exigencias de la producción y el empleo, consigue su mejora y obtiene como resultado un aumento en la calidad del desempeño profesional.3
Los criterios emitidos por los especialistas apuntan a que posee objetividad, emite criterios objetivos y se ajusta a los indicadores establecidos. La totalidad de los consultados expresó que la guía evalúa con precisión el procedimiento, permitiendo que se puedan obtener los mismos resultados cuando se aplica en diferentes momentos o por diferentes evaluadores.
Otro valor reconocido por los especialistas es que logra rápidamente los resultados. Evidencia reglas claras reconocidas por los evaluados. Permite arribar a un resultado en términos cuantitativos y discrima al que logró desarrollar exitosamente la habilidad con respecto al que no alcanzó el resultado.
Como valor agregado se añade la posibilidad de organizar y estructurar la evaluación de cada uno de los aspectos operativos y tecnológicos indispensables para desempeñar una función profesional.
Se puede concluir que la guía fue elaborada a partir de los principales problemas identificados en el desempeño del residente de MGI en la atención ginecobstétrica. Permite, según criterios de los especialistas consultados, que los profesores de MGI, durante la interacción de rutina que tienen con los residentes, realicen la observación del desempeño mientras ocurre la atención de una paciente. Son de fácil aplicación y permiten identificar las dificultades que presenta el residente durante la ejecución del procedimiento.
En la guía se describen las habilidades clínicas específicas. Se presenta la definición operacional y el objetivo de cada habilidad, así como la descripción de los aspectos a evaluar. Se trata de evaluar las habilidades profesionales basado en la especificación de conductas observables.
