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Introducción
En la declaración de Edimburgo se plantea que la población debe contar con un médico capacitado que sepa escuchar, sea observador cuidadoso, comunicador sensible y clínico eficiente,1 lo que se puede lograr mediante la incorporación adecuada del método clínico en el accionar de los estudiantes de medicina. Pero debemos tener presente que dicho método no es invariable; así en los últimos tiempos se han producido cambios en sus tres componentes: comunicación, examen físico y razonamiento médico2 en correspondencia con el nuevo paradigma biosicosocial.
Por otra parte se conoce que en el proceso docente-educativo se logra mayor eficacia cuando se establecen correctamente las relaciones interdisciplinarias y se organiza el contenido de enseñanza con un enfoque sistémico, que forma un sistema de conocimientos y habilidades.3
Estos aspectos se tienen presente al impartir la asignatura Introducción a la Clínica, aunque con la particularidad de que en este caso el educando debe confeccionar la historia de salud individual a personas supuestamente sanas, para lograr esto se utiliza fundamentalmente el método clínico en las clases. A su vez el sistema de evaluación que se emplea en dicha asignatura permite analizar la calidad de la apropiación de dicho método por parte de los estudiantes.4
La evaluación práctica en la asignatura Introducción a la Clínica es un ejercicio cuya función es comprobar si los estudiantes han adquirido las habilidades necesarias para la exploración de los individuos sanos basados en la correcta comunicación, la realización del examen físico y la transcripción de los hallazgos obtenidos durante la exploración.
La preparación para el examen práctico depende de la labor docente asistencial que el alumno ha realizado activamente durante las clases prácticas que se imparten en la rotación por las áreas de salud a la que están incorporados.5
La preparación de los tribunales, así como la homogeneidad y justeza con que estos trabajan y, junto a ello, la definición precisa de los objetivos a evaluar en el control parcial son los principales aspectos que debe definir el colectivo de la asignatura antes de la realización de los exámenes prácticos. De igual forma, la definición de la metodología a seguir durante su realización es un aspecto que es necesario precisar por cada uno de los colectivos docentes.6,7,8
La necesidad de perfeccionar la metodología del examen práctico parcial de Introducción a la Clínica, hace necesaria la confección de una guía de observación para la ejecución del mismo que permita elevar la calidad y el rigor de dicha actividad, logrando así una mayor preparación de los estudiantes al finalizar dicha estancia.
El objetivo de este trabajo es diseñar una guía de observación para el examen práctico parcial de los Sistemas Respiratorio y Cardiovascular en Introducción a la Clínica.
Métodos
Se realizó un trabajo investigativo de tipo exploratorio, descriptivo y transversal utilizando el método de análisis documental a partir de la revisión de los siguientes documentos: Resolución 02/2018,8 Programa de la Asignatura Introducción a la Clínica,9 Programa de la Disciplina integradora,10 y el método de observación científica participativa a partir de los resultados de los controles realizados a esta actividad por el departamento docente de Medicina General Integral y el profesor principal de la asignatura.
Para la confección de la guía de observación se tuvieron en cuenta las dificultades señaladas en los controles a los exámenes prácticos y el exceso de calificaciones excelentes otorgadas por los tribunales. Participaron en su confección el profesor principal de la asignatura y los profesores que la imparten en las diferentes áreas de salud, previo análisis exhaustivo con la dirección del departamento docente y el colectivo de profesores de la asignatura.
En un segundo momento será validada por un grupo de especialistas que fungirán como peritos, dentro de los que se encuentran: dos Doctores en Ciencias, seis profesores Auxiliares y otros especialistas de Medicina Interna que trabajan en las áreas de salud, donde se imparte la asignatura.
Resultados
La guía de observación consta de tres bloques que se evalúan y califican de forma independiente. El tribunal, conformado por tres profesores debidamente seleccionados, presenciará íntegramente todo el desarrollo del examen sin que participe con preguntas teóricas de generalización. Su actividad será observar el trabajo del alumno examinado. El estudiante no necesita explicar los procederes que desarrolla y su comunicación la realizará con el individuo sano seleccionado que en este caso es un estudiante de su propio grupo.
El tribunal solo podrá evaluar un estudiante a la vez.
Bloques evaluativos que conforman el examen
Durante la realización del examen el tribunal evaluará la creación de un clima correcto para la comunicación y los aspectos éticos en el trabajo, utilización de lenguaje comprensible acorde a la persona tratada; en el caso particular de esta asignatura, será a través de la simulación con un compañero del aula.
En el examen físico se evaluará la semiotecnia con que trabaja el evaluado y la identificación de los datos positivos al examen y su descripción.
La calificación de cada bloque se basará en los criterios siguientes:
El bloque de comunicación será evaluado de la siguiente manera:
Mal (6 puntos o menos): no mantiene una ética médica correcta o comete iatrogenia, aunque ejecute la comunicación con el paciente, en el encuentro, durante el examen y en la despedida.
Regular (7 puntos): omite la comunicación en el encuentro y la despedida, pero logra una buena comunicación durante el examen físico y mantiene una correcta ética médica, sin cometer iatrogenia.
Bien (8 a 9 puntos): logra una buena comunicación durante el examen físico, pero comete errores en el encuentro con el paciente y en la despedida, mantiene una correcta ética médica y sin cometer iatrogenia.
Excelente(10 puntos): logra una buena comunicación en el encuentro con el paciente, durante el examen físico y en la despedida, mantiene una correcta ética médica y no comete iatrogenia.
El segundo bloque está diseñado para evaluar las habilidades en el examen físico de los aparatos respiratorio y cardiovascular, por lo que en cada uno de estos rubros se determinaron las invariantes que debía realizar el estudiante para que obtuviera las calificaciones de excelente, bien, regular y mal, lo cual constituye el principal aporte de este trabajo. (Anexo 1).
El tercer bloque evalúa la transcripción que realizan los estudiantes una vez que han realizado el examen físico y será evaluado de la siguiente manera:
Mal (menos de 6 puntos): no realiza la transcripción correctamente o lo que hace no se relaciona con los aspectos que abordó en el examen físico. Comete cuatro o más errores en la transcripción.
Regular (7 puntos): realiza correctamente toda la descripción de los hallazgos o comete hasta tres errores relacionados con la taxonomía del lenguaje médico.
Bien (de 8 a 9 puntos): realiza correctamente toda la descripción de los hallazgos o comete hasta dos errores relacionados con la taxonomía del lenguaje médico.
Excelente (10 puntos). Realiza correctamente toda la descripción de los hallazgos o comete hasta un error relacionado con la taxonomía del lenguaje médico.
A continuación, se ofrece la calificación de cada aspecto:
En el aspecto I: Comunicación, se otorgará la calificación teniendo en cuenta la siguiente conversión:
Si obtiene 10 puntos…Excelente (5)
Si obtiene de 8 a 9 puntos……Bien (4)
Si obtiene 7 puntos……………Regular (3)
Si obtiene 6 puntos o menos… Mal (2)
En el aspecto II: Examen físico se otorgará la calificación teniendo en cuenta la siguiente conversión.
Si la suma de los 10 aspectos es de 95-100…Excelente (5)
Si obtiene de 80-94 puntos…Bien (4)
Si obtiene 70-79 puntos……Regular (3)
Si obtiene 69 puntos o menos…Mal (2)
En el aspecto III: Transcripción
Si obtiene 10 puntos…Excelente (5)
Si obtiene de 8 a 9 puntos…Bien (4)
Si obtiene 7 puntos…Regular (3)
Si obtiene 6 puntos o menos…Mal (2)
Para otorgar la nota final se trabaja con la tabla de decisiones de la instrucción 3/2015. Si el estudiante suspende el bloque de examen físico queda desaprobado en el examen.
Discusión
El examen práctico en cada estancia es una de las evaluaciones certificativas en que se determina la adquisición de habilidades de comunicación, técnica de la exploración y calidad de la presentación de un paciente, unido a la capacidad de definir el diagnóstico positivo y abordar coherentemente los diagnósticos diferenciales, aplicando eficazmente el método clínico, indicar e interpretar los estudios complementarios y abordar el manejo terapéutico de los enfermos.
En este año de la carrera no es objetivo que los estudiantes planteen un diagnóstico, ni los diferenciales y los exámenes complementarios, pero los prepara para que en el tercer año de la carrera, cuando se enfrenten a pacientes enfermos, conozcan cómo abordar el interrogatorio y la realización del examen físico.
La importancia de dicha evaluación estriba en que se determina si el estudiante se ha apropiado de los conocimientos clínicos y habilidades semiológicas durante el aprendizaje de la introducción a la clínica que le permitan desarrollar en la práctica médica una labor asistencial encaminada a restituir la salud del individuo enfermo, y realizar las acciones preventivas o de rehabilitación necesarias en cada caso acompañados del cumplimiento de los principios éticos que caracterizan al profesional de la salud.
Una preparación teórica adecuada es indispensable para una buena práctica, sin embargo, ello no es suficiente, ya que la destreza, habilidad, profesionalidad y ética en la labor con los enfermos dependen en última instancia de la dedicación individual e independiente de los educandos bajo la guía de los profesores, durante su permanencia en cada una de las disciplinas clínicas del programa de estudio.
Los principales problemas que se identifican en los resultados de las evaluaciones prácticas consisten en una tendencia a no aplicar el rigor necesario en el momento de otorgar dichas calificaciones, en lo que inciden, entre otras deficiencias, la no disponibilidad de una tabla de decisiones uniforme que muestre las posibles combinaciones de calificación que determinan el resultado final del examen práctico, que debe ser empleada por todos los tribunales que actúan en dicho ejercicio. Más aún, se producen diferencias, en ocasiones marcadas, en los resultados de dichas evaluaciones entre las áreas de salud y entre los diferentes tribunales cuando se evalúan a los estudiantes.
La no aplicación de un método adecuado para la preparación por el colectivo de la asignatura de la ejecución de dichas evaluaciones es el aspecto fundamental que genera estas dificultades. De igual forma, el funcionamiento del tribunal sin una guía de observación aprobada por el colectivo es una dificultad que origina la improvisación, subjetividad y poco rigor en las calificaciones que se emiten.
La metodología de los exámenes prácticos está sujeta a reglamentaciones que son de obligatorio cumplimiento por los tribunales designados al efecto y requiere de consideraciones adicionales que caracterizan a cada una de las estancias de acuerdo a sus peculiaridades. El establecimiento de una guía para la ejecución y calificación de los exámenes prácticos constituye por tanto una necesidad de cada colectivo y un compromiso con los estudiantes destacados que con frecuencia reciben calificaciones similares a otros con menor dedicación, esfuerzo y preparación.
El diseño por cada colectivo de asignatura de una guía de observación para la realización del examen práctico de la asignatura de Introducción a la Clínica, basada en lo reglamentado y ajustada a las características de cada disciplina es una necesidad, y su disponibilidad por parte de cada tribunal de examen es la vía para lograr, como ha sido definido en la estrategia de la enseñanza de la medicina, un accionar más eficiente y justo en el trabajo evaluativo de nuestros alumnos, logrando de esa manera una mayor preparación de los mismos y una certificación final que se corresponda con el cumplimiento de los objetivos definidos en el programa de cada una de las asignaturas.
