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INTRODUCCIÓN
La función cognitiva se considera como el resultado del funcionamiento integral de diferentes áreas intelectuales, tales como el pensamiento, la memoria, la percepción, la comunicación, la orientación, el cálculo, la comprensión y la resolución de problemas. Estas funciones pueden verse afectadas en un individuo por múltiples factores, como infecciones, procesos degenerativos, neoplásicos, enfermedades sistémicas, tratamientos farmacológicos, e incluso factores ambientales; y generar grados variables de deterioro cognitivo.1,2,3
El deterioro cognitivo se define como un estado en el cual se evidencia un declive progresivo de las capacidades en una o varias esferas de la cognición, de mayor magnitud que la esperada para la edad, sin que cumpla con criterios para clasificarlo como demencia, aunque se describe una tasa de progresión hacia la demencia de 8-15 %, lo cual supone una situación de riesgo.1,3,4
Dentro de las causas de deterioro cognitivo se encuentra la neurocisticercosis (NCC), considerada como la neuroparasitosis más frecuente en el mundo, con un espectro clínico pleomórfico, debido a las diferencias individuales en el número, ubicación, tamaño y estadio evolutivo de las larvas parasitarias infectantes, así como de la respuesta inmunitaria e inflamatoria del huésped ante parásitos muertos o en degeneración; y se ha asociado con trastornos neuroconductuales de magnitud variable.5,6
En el 66 - 87,5 % de los pacientes con NCC ocurren alteraciones cognitivas, y deterioro cognitivo grave o demencia en el 12,5 - 15,6 % de los casos. Los dominios cognitivos más frecuentemente afectados son las funciones ejecutivas, la memoria verbal, las habilidades lingüísticas y visoespaciales. Todo ello, como resultado de múltiples factores que actúan solos o en combinación y pueden deberse a mecanismos directamente relacionados con la NCC, como la producción local de citoquinas inflamatorias y la respuesta inmune del huésped, o secundarios a las crisis epilépticas causada por la NCC, la terapia antiepiléptica7,8,9,10 y el aumento de la presión intracraneal desarrollada por esta parasitosis.11 El grado de reversibilidad del deterioro cognitivo en pacientes con NCC es variable, y parece depender del mecanismo subyacente que provoca la enfermedad, y de la reserva cognitiva que posibilita el reclutamiento de redes cerebrales alternativas o adicionales las cuales compensan las dañadas y se relacionan con la neuroplasticidad.12,13
A pesar de la frecuencia con que aparecen alteraciones cognitivas en pacientes con NCC, no se cuenta en la práctica clínica con un instrumento que permita predecir la aparición de deterioro cognitivo en las etapas posteriores al diagnóstico de la enfermedad, lo que sería de gran utilidad para trazar estrategias de tratamiento, rehabilitación y vigilancia de estas manifestaciones, acordes al nivel de riesgo identificado. En correspondencia con lo anterior, y partiendo de estudios realizados por el autor en dos hospitales del Ecuador,14 se desarrolló esta investigación con el objetivo de proponer una escala predictiva de deterioro cognitivo en pacientes adultos con NCC.
MÉTODOS
Para la realización del estudio se empleó un diseño correlacional, prospectivo y transversal. Este trabajo es el tercero de una serie de investigaciones llevadas a cabo por el autor, con pacientes a los que se les diagnosticó NCC en el Hospital San Vicente de Paúl y Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ibarra (IESS - Ibarra); la información se obtuvo a través del examen clínico, estudios tomográficos y evaluación neurocognitiva. Fueron incluidos todos los pacientes (N=93) con diagnóstico de NCC atendidos en las consultas de Neurología de los mencionados hospitales, en el periodo comprendido de mayo de 2019 a mayo de 2020. Durante 2020 se hicieron los estudios neuropsicológicos de estos pacientes, en todos los casos un año después de establecer el diagnóstico de NCC, previa obtención de su consentimiento para participar en la investigación
Se incluyeron los pacientes adultos de cualquier edad o sexo, con diagnóstico de NCC según criterios estandarizados por Del Bruto y colaboradores.15 Se excluyeron aquellos con antecedentes personales y/o familiares de alteraciones mentales, enfermedades neurológicas degenerativas, traumatismos craneoencefálicos, déficit de Vitamina B12 u otros elementos que pudieron condicionar sesgos en la evaluación del estado cognitivo; así como aquellos que no cooperaron con el estudio por voluntad propia. Se eliminaron los pacientes que, una vez incluidos, abandonaron la atención en la consulta y seguimiento durante el tiempo del estudio.
La valoración del estado cognitivo se realizó mediante el Mini-Mental State Examination (MMSE), adecuado para poblaciones mayores de 60 años e individuos con bajo nivel educativo.16,17,18 Los hallazgos tomográficos se tomaron de la evaluación de los estudios de imagen de los pacientes.
Para llevar a cabo el estudio a cada paciente se les entregó una planilla de consentimiento con toda la información acerca del estudio donde aceptaron o no el participar y colaborar con la investigación. En ningún momento se realizaron procederes, maniobras, estudios o pruebas fuera del protocolo de atención de esta enfermedad establecidos por el ministerio de salud pública del Ecuador.
Teniendo en cuenta los datos de un estudio previo realizado por el autor,14 se seleccionaron las variables relacionadas con la aparición de deterioro neurocognitivo en el análisis bivariado (p<0,05):
- Factores clínicos: hiperreflexia, hipertensión intracraneal, meningitis, reducción de la fuerza muscular, crisis epilépticas.
- Factores tomográficos: tamaño: > 1 cm; localización: combinada; topografía: subaracnoidea o mixta, número de lesiones: múltiple.
Como técnica de análisis multivariado y de reducción de factores, se realizó un escalamiento multidimensional (PROXSCAL),19 considerando el mayor ajuste cuando s-stress<0,001 y coeficiente de congruencia de Tucker>0,999; a partir del cual se identificaron las variables que guardaban proximidad y que fueron incluidas en la escala predictiva: (Fig. 1)
- Factores clínicos: se eliminó “crisis epilépticas”.
- Factores tomográficos: se eliminó “topografía subaracnoidea” y “lesiones múltiples”.
Las variables seleccionadas fueron recategorizadas de forma dicotómica, y se plantearon índices sumativos (Sí=1; No=0) para la elaboración del instrumento. Con vistas a establecer el porcentaje de predicción se tomaron los porcentajes acumulados de las variables recategorizadas.
Por último, se determinó el rendimiento pronóstico de cada uno de los factores incluidos en la escala, mediante el cálculo de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo, con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Se utilizó el programa SPSS v23.0.
RESULTADOS
En el análisis de escalamiento multidimensional se incluyeron las variables clínicas: hiperreflexia, hipertensión intracraneal, meningitis, reducción de la fuerza muscular y crisis epilépticas; y las variables tomográficas: tamaño, número, topografía y localización de las lesiones. Con este modelo, se observaron las variables crisis epilépticas, localización no subaracnoidea y número de lesiones (múltiples) como las más alejadas de ambas dimensiones, por lo cual se excluyeron del modelo. (Tabla 1, Fig. 1).
Tabla 1 Matriz de distancias entre factores. Escalamiento multidimensional (PROXSCAL)*
*S-Estrés: 0,004. Coeficiente de congruencia de Tucker: 0,99817
En consecuencia, con las variables restantes se realizó la recodificación y se elaboraron índices sumativos, creándose una escala con formato dicotómico, que incluyó 7 factores (variables), con la que se obtuvo una puntuación desde 0-7 puntos. (Tabla 2).
Al analizar el rendimiento pronóstico de cada uno de los factores en la predicción de deterioro cognitivo, se observó que en todos los casos la especificidad fue superior que la sensibilidad, al igual que el valor predictivo negativo (VPN), en comparación con el valor predictivo positivo (VPP), indicativo del valor pronóstico de estos factores, con mejor rendimiento que para diagnóstico, especialmente en el caso de las variables clínicas, que en todos los casos obtuvieron un valor de especificidad superior al 90 %. Los valores predictivos negativos fueron mayores al 90 % en la totalidad de los pacientes, lo que corroboró el planteamiento anterior, y patentó la utilidad de estos factores en la predicción de deterioro cognitivo, pues su ausencia en los pacientes denotó una probabilidad de “no desarrollar deterioro cognitivo” superior al 90 %. (Tabla 3).
DISCUSIÓN
El déficit cognitivo en el curso de la NCC es un problema de salud importante, con un impacto significativo en la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes, el cual si bien puede diagnosticarse con la aplicación de herramientas como el MMSE de Folstein u otras creadas al efecto,16,17,18 no es posible predecirlo, ni tomar acciones preventivas y decisiones terapéuticas en consecuencia. Que se conozca, esta es la primera investigación realizada en la población ecuatoriana que propone un instrumento para predecir la aparición de deterioro cognitivo en pacientes con NCC.
Con base en datos clínicos obtenidos durante la evaluación clínica y otros procedentes de la primera tomografía de cráneo realizada, se logró identificar siete factores (cuatro clínicos y tres tomográficos), fuertemente asociados con el desarrollo de deterioro neurocognitivo en pacientes con NCC. El modelo obtenido puede ser adecuado para su uso como predictor durante la práctica clínica diaria; cabe recalcar que debe ser validado y está sujeto a cambios para su perfeccionamiento.
Las manifestaciones clínicas que acompañan la NCC son variadas e inespecíficas, sin embargo, entre las variables incluidas en el instrumento pudieron identificarse cuatro signos que presentaron asociación mantenida con el deterioro cognitivo, tanto en el análisis bivariado como en el multivariado.
Entre las manifestaciones clínicas que se han relacionado con el deterioro cognitivo se encuentran la meningitis, hipertensión intracraneal, reducción de la fuerza muscular e hiperreflexia, que si bien son elementos inespecíficos, se traducen en daño encefálico estructural importante, lo que pudiera explicar esta relación. Sin embargo, varias de las investigaciones consultadas consideran la cefalea y las crisis epilépticas como factores relacionados con el déficit cognitivo entre los pacientes con NCC, especialmente cuando hay amplias zonas de afectación en el parénquima cerebral,20,21,22 lo que no sucedió en esta serie de casos, donde las crisis epilépticas quedaron fuera del análisis, debido a su lejanía del resto de los factores en el análisis de escalamiento multidimensional, probablemente, por el número reducido de pacientes (93 pacientes, de los cuales, solamente el 9,7 % tuvo algún grado de deterioro cognitivo).
En cuanto al rol de los hallazgos tomográficos en la predicción de deterioro cognitivo, la literatura especializada parece no reconocer esta relación. Para Ciampi y colaboradores23 las puntuaciones en las escalas de evaluación cognitiva no se correlacionaron con el tipo de lesiones o su localización en los estudios de imagen, indicando que el deterioro cognitivo en NCC parece no estar determinado únicamente por la carga de enfermedad medida por el número de lesiones, sino más bien por la interacción sinérgica entre el número, la localización, las diferentes fases evolutivas y la producción local de diversos grados de inflamación y edema cerebral.
Otro hallazgo en esta investigación resultó el hecho de que las lesiones múltiples y la topografía no subaracnoidea estuvieran distantes del resto de los factores, según el análisis PROXSCAL. En consecuencia, existe evidencia de que la ubicación del quiste también es fundamental para el desarrollo de secuelas neurológicas; específicamente los parásitos con localización subaracnoidea pueden producir síntomas más graves, porque las membranas hialinizadas contribuyen a la formación de un exudado inflamatorio que puede conducir al engrosamiento meníngeo con posterior daño al tejido neural, y se considera una de las formas más agresivas de la enfermedad. En esta serie de casos no se logró establecer una relación significativa entre la afectación del espacio no subaracnoideo y el deterioro cognitivo; aunque sí se estableció con la presencia de un cuadro de inflamación de las meninges (meningitis).
La topografía de las lesiones ha sido ampliamente vinculada en la literatura especializada con las manifestaciones clínicas y el deterioro neurocognitivo en los pacientes con NCC. Para investigadores como Nash y colaboradores24 las manifestaciones clínicas de la enfermedad varían considerablemente según el número, la ubicación y el compartimento cerebral afectado, el tamaño, la presencia y el grado de inflamación y la forma del quiste. La infección parenquimatosa suele relacionarse con la aparición de crisis epilépticas.
Por otra parte, se identificó que el hecho de tener lesiones con un tamaño mayor a 1 cm; con afectación combinada de varios lóbulos cerebrales y de topografía mixta, se relacionó con una probabilidad mayor de padecer deterioro cognitivo. Esto se explica porque en los tres factores mencionados se produce una gran afectación del parénquima cerebral, comprometiendo áreas extensas, con funciones diferentes. Ello se sustenta en estudios que corroboran la relación entre la NCC racemosa y los trastornos cognitivos y conductuales reversibles; con un curso clínico complejo, que se presenta con síntomas progresivos y alterna con periodos de remisión y exacerbación clínica.25,26,27
En esta investigación, el estadio de las lesiones no se relacionó con el deterioro cognitivo, no obstante, existe abundante evidencia que indica que todas las etapas de la NCC, incluidas las lesiones vesiculares viables y las lesiones calcificadas se asocian con un deterioro del funcionamiento neuropsicológico en adultos.28 Esto amerita el desarrollo de nuevas investigaciones, con una población más amplia, que profundice en el estudio de este particular.
La escala pronóstica propuesta presenta entre sus limitaciones el hecho de que fue creada a partir de los datos obtenidos en una población pequeña; por otro lado, es necesario realizar la validación del instrumento en investigaciones posteriores.
Se propuso un instrumento predictivo de deterioro cognitivo en los pacientes adultos con NCC, el cual requiere validación y adecuación para su uso en la práctica clínica diaria. Presenta una precisión pronóstica aceptable; además de resultar sencilla y reproducible, necesita poco tiempo para su aplicación. Esta escala pronóstica puede mejorar la calidad de la atención de los pacientes con NCC, en tanto permite orientar el manejo preventivo, terapéutico y de rehabilitación en el deterioro cognitivo, de manera que se elimina parte de la incertidumbre que rodea a muchos aspectos de esta parasitosis altamente prevalente.
