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INTRODUCCIÓN
El envejecimiento es un largo proceso de carácter universal propio de los seres vivos. Es notorio su crecimiento a nivel de la población mundial y no resulta exclusivo para los países desarrollados. Presenta la peculiaridad de que no existe precisión de su comienzo en los seres humanos y se acentúa con el decurso de los años.1
La OMS ha estimado que entre los años 2015 y 2050 la cantidad de los adultos mayores podría pasar de un 12 a un 22 %, y considera adulto mayor a partir de los 60 años.2,3) Estimaciones realizadas en México indican que, para el año 2040, una de cada cuatro personas será mayor de 60 años.4 En Cuba, esta población representa un 23 % y se señala que el índice de procedimientos quirúrgicos asciende a cerca de 136 intervenciones por 100 000 habitantes en personas de 45 a 64 años de edad.5
No existe un patrón del envejecimiento humano, muchos de ellos son influidos por diferentes factores: inherentes al enfermo y su contexto. Dichos cambios se producen en diferentes grados por lo que constituyen una población muy heterogénea.
La atención médica a pacientes portadores de afecciones quirúrgicas de urgencia desata desafíos al equipo de trabajo ante la necesidad de brindar al enfermo una asistencia con un mínimo de preparación, lo que conlleva identificar estado de salud en un periodo de tiempo aceptable, lograr una estabilización previa al acto quirúrgico y favorecer una recuperación satisfactoria.
El objetivo de este trabajo es destacar el incremento de los ancianos atendidos en cirugías de urgencia por los anestesiólogos y resaltar una serie de factores que acompañan el proceso de envejecimiento, por sus implicaciones para el proceder anestésico.
DESARROLLO
El paciente anciano presenta grandes retos, debido a las alteraciones propiciadas por el proceso de envejecimiento que se acompaña de disminución de la capacidad de respuesta con deterioro en grado desigual de una serie de funciones morfofisiológicas, psicológicas y bioquímicas. Entre otras condicionales que concomitan con dicho proceso, se encuentran fragilidad y comorbilidad, con repercusión en los pronósticos.
La fragilidad, difícil de definir, reportada como síndrome clínico biológico con diversas manifestaciones que incluyen pérdida de peso inexplicable, fatiga, marcha lenta, desequilibrio o caídas, disminución de la fuerzas, motivada por deficiencias multisistémicas con falla de los mecanismos que mantienen a los diferentes sistemas fisiológicos funcionando adecuadamente. 6,7,8,9,10
La comorbilidad es la existencia de dos o más enfermedades como las osteoarticulares, sensoriales (trastorno de la visión y audición), cardiovasculares (ictus, cardiopatía, insuficiencia cardíaca) y mentales (deterioro cognitivo, depresión, psicopatía). El fenómeno de la senescencia ha retomado nuevamente la atención de un gran número de investigadores de diversos campos de la investigación en salud. Esto, debido principalmente a la asociación evidente entre la senescencia y diversas enfermedades asociadas a la edad.11
Frente a estos argumentos, algunos artículos señalan un incremento progresivo en la atención a ancianos por servicio de urgencias. Reporte realizado en Pamplona muestra que la atención de las visitas a urgencias, en una etapa representó del 15-25 %; 12,13 en el Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos-Cuba, en el año 2022, de los pacientes operados de urgencia, los mayores de 60 años representaron el 37,5 % del total, existió poca diferencia con relación a las edades, dadas por 72,47 y 72,15 años en el hombre y la mujer, respectivamente. La anestesia general predominó en mayor número en pacientes con abdomen agudo, lo cual coincidió con otros reportes revisados. Las especialidades con mayor número de urgencias fueron cirugía general y ortopedia y traumatología, esta última acompañada de una valoración geriátrica sistemática en los ancianos con fractura de cadera.
Proceso de envejecimiento y sistemas con mayores implicaciones en el desarrollo de la anestesia
Cardiovascular: el envejecimiento y la edad cardiovascular tienen una estrecha relación, con alteración de mecanismos fisiopatológicos que conllevan trastornos metabólicos, desordenes de lípidos, disminución progresiva en la elasticidad de los vasos sanguíneos, que contribuye al incremento de la presión sanguínea sistólica; aumento de la resistencia vascular periférica, disminución de la repuesta a los estímulos β adrenérgicos lo que contribuye a la hipertensión arterial; existen condiciones favorecedoras a una hipertrofia ventricular. El grupo neuronal que modula el funcionamiento cardiovascular sufre modificaciones que alteran las funciones autonómica y la capacidad adaptiva de este sistema.1,14
Sistema respiratorio: entre los cambios más notables se encuentra la pérdida de la retraccion elástica pulmonar que disminye la eficacia del intercambio gaseoso. Los cartílagos costales presentan calcificaciones; es frecuente la cifosis a nivel de la columna. Todo ello contribuye a una menor distensilibilidad a nivel muscular y el funcionamiento pulmonar se encuentra reducido, con lo que se favorece el cortocircuito arterio-venoso, la formación de atelectasias, la hipoxemia, infecciones pulmonares, etc.1,15
Sistema renal: el riego sanguíneo y la masa renal disminuye con la edad. La concentración sérica de creatinina permanece sin cambios debido a la masa muscular y producción de creatinina menores, mientras que el nitrógeno de la urea sanguínea aumenta de manera gradual con la edad. La reacción a hormona antidiurética y aldosterona se reduce tanto como la capacidad de reabsorber glucosa. La disfunción renal y hepática en ancianos puede llevar a alteraciones del metabolismo y la excreción de diversas drogas utilizadas durante la anestesia, cirugía y período posquirúrgico, las cuales deberían ajustar sus dosis e intervalos de administración.15,16
Sistema nervioso: el peso cerebral disminuye con la edad, son evidentes la pérdida neuronal y la atrofia cerebral (daño cognoscitivo), así como la disminución del flujo sanguíneo cerebral y la disfunción del sistema nervioso autonómico.1) El efecto principal del envejecimiento del cerebro en la conducción de la anestesia es la mayor sensibilidad a muchos fármacos anestésicos.
Otros: la disminución de la reserva orgánica y la mayor sensibilidad a los anestésicos son consecuencia de cambios generalizados en la composición corporal, como el endurecimiento del tejido conjuntivo y la disminución de la masa muscular, a los que se suman la ineficacia de los reflejos autonómicos y la mayor sensibilidad a fármacos. (17)
Precisiones anestésicas
Resulta importante, para la selección de los agentes anestésicos, tener en cuenta las modificaciones que pudieran repercutir en su farmacocinética y farmacodinamia por los cambios morfofisiológicos señalados, a lo que se añade que las drogas eliminadas por el hígado y el riñón tendrán una vida media plasmática y eliminación más prolongadas. La disminución del flujo en los distintos órganos y de las proteínas plasmáticas, facilitan niveles sanguíneos elevados de las drogas utilizadas, con posibilidad de incrementar la toxicidad de las mismas.
La aplicación de técnicas anestésicas, ya generales o regionales, también están en dependencia de los cambios de dicho proceso, a lo que se le añade la naturaleza de la enfermedad y las posibilidades de abordajes desde el punto de vista anatómico y funcional.18Además, las comorbilidades y su estado de compensación pueden influir en dicha selección. Algunos estudios clínicos han respaldado la idea de que los ancianos son más sensibles a algunos sedantes hipnóticos y a ciertos analgésicos.19,20)
El riesgo anestésico y quirúrgico que presenta el paciente anciano es más elevado que el de los más jóvenes. Se destaca, entonces, la importancia en la valoración preoperatoria del estado funcional y compensación de enfermedades coexistentes, así como el tipo de intervención quirúrgica a realizar. 21,22,23)
Aparicio, en un estudio, reportó predominio de defunciones en ancianos con comorbilidades, alto riesgo anestésico y quirúrgico, intervenidos de urgencia bajo anestesia general, con el shock séptico como principal causa de muerte.24)
Otro de los elementos a tener en cuenta, en el Departamento de Urgencias, es el estado cognitivo, por presentar valor evolutivo y orientador. Para su aplicación existen pruebas cognitivas estandarizadas de fácil interpretación.21
Es necesario tener en cuenta que, asociado al envejecimiento, se presenta una respuesta reducida al estímulo doloroso, presbialgesia, lo que sugiere que las sensaciones nociceptivas agudas provenientes de estructuras profundas se encuentran reducidas, esto pudiera entorpecer la elección de técnicas analgésicas atenuantes.25)
La integración del estado clínico del paciente, la trascendencia y el impacto de la cirugía y estado del enfermo, obligan a realizar un enfoque integral.17) Una evaluación geriátrica adaptada a los servicios de urgencia pudiera contribuir a la optimización preoperatoria y la recuperación posoperatoria.26,27)
CONSIDERACIONES FINALES
El envejecimiento de la población va vinculado a un aumento de las necesidades quirúrgicas. En general, los pacientes ancianos requieren una atención perioperatoria de acuerdo a sus particularidades individuales. Por tanto, la aplicación de un enfoque multidisciplinario contribuirá a obtener resultados favorables.
