Artículo original

Riesgo de neumonía grave en niños menores de 5 años

Risk of severe pneumonia in children under 5 years of age

María Elena Álvarez Andrade^{1  *} 

Mijaíl Hernández Oliva² 

Ysidoro Brito Tavares³ 

Laura Margarita Sánchez Pérez¹ 

Dayrel Cuevas Álvarez⁴ 

¹Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Materno Infantil “Dr Ángel Arturo Aballí”, La Habana, Cuba.

²Hospital General Docente “Aleida Hernández Chadiet”. Artemisa, Cuba.

³Hospital Materno Infantil “Dr Ángel Arturo Aballí”. La Habana, Cuba.

⁴Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Clínico Quirúrgico “Dr. Miguel Enríquez”. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción:

Las infecciones respiratorias agudas se encuentran entre las principales causas de muerte en la primera infancia; se destaca la neumonía adquirida en la comunidad como una de las más importantes.

Objetivo:

Determinar los factores asociados a la Neumonía Grave Adquirida en la Comunidad en niños menores de 5 años.

Material y Método:

Se realizó una investigación analítica, prospectiva, tipo caso-control no pareada, en niños con Neumonía Adquirida en la Comunidad ingresados en el Hospital Materno Infantil ““Dr Ángel Arturo Aballí”, en La Habana. Fueron evaluados 255 casos. Se realizó el análisis univariado y de regresión logística multivariado; se calculó el OR simple y ajustado para el resto de las variables.

Resultados:

Las variables con valores de OR simple que muestran asociación significativa con la Neumonía Grave Adquirida en la Comunidad fueron: edad, desnutrición, lactancia materna no efectiva, antecedentes de infecciones respiratorias a repetición, fumadores pasivos, quejido, tiraje, taquipnea, taquicardia, complicaciones, empleo de antibiótico previo y localización izquierda de la neumonía. De igual forma ocurrió con el conteo de leucocitos, la velocidad de sedimentación globular, la hemoglobina, la albúmina sérica, la proteína C reactiva y la mayor estadía hospitalaria.

Conclusiones:

La edad, la lactancia materna no efectiva, el fumador pasivo, las complicaciones y la estadía fue el conjunto de factores que integró la función de variables asociadas con riesgo independiente a la Neumonía Grave Adquirida en la Comunidad.

Palabras claves: Infecciones respiratorias agudas; pediatría; neumonía; factores de riesgo

ABSTRACT

Introduction:

Acute respiratory infections are among the main leading causes of death in early childhood, highlighting community-acquired pneumonia as one of the most important.

Objective:

To determine the factors associated with Severe Community-Acquired Pneumonia in children under five years of age.

Material and Method:

An analytical prospective non-paired case-control study was conducted in children with Severe Community-Acquired Pneumonia admitted to “Dr Ángel Arturo Aballí” Maternal and Child Health Hospital in Havana. A total of 255 cases were evaluated. Univariate and multivariate logistic regression analyses were carried out, calculating the simple OR and adjusted for the rest of the variables.

Results:

The variables with simple OR values that show significant association with the Severe Community-Acquired Pneumonia were: age, malnutrition, non-effective breastfeeding, history of repeated respiratory infections, passive smoking, moan, retraction, tachypnea, tachycardia, complications, use of prior antibiotic, and left location of pneumonia. Likewise, it occurred with white blood cell count, erythrocyte sedimentation rate, hemoglobin, serum albumin, C-reactive protein, and the highest hospital stay.

Conclusions:

Age, ineffective breastfeeding, passive smoking, complications, and stay were the group of factors that integrated the function of variables associated with independent risk of Severe Community-Acquired Pneumonia.

Keywords: Acute respiratory infections; pediatrics; pneumonia; risk factors

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó que las neumonías son responsables en 15% de todas las defunciones en pacientes menores de 5 años a nivel mundial y se calcula que provocó la muerte a unos 922 000 niños principalmente en países en desarrollo en 2015.¹⁾

Graves Infecciones como la sepsis, la meningitis bacteriana y la neumonía son provocadas por la forma invasiva del Streptococcus pneumoniae. Este agente continúa siendo la principal causa de morbimortalidad especialmente en los niños menores de 5 años y es la etiología más importante de la neumonía adquirida en la comunidad durante esas edades; reportado por la OMS que causa hasta un millón de fallecidos anualmente en el mundo.^2,3

En América Latina, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) destacan entre las primeras causas de defunción en los niños durante los primeros años de vida, con prevalencia de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) hasta 60%.⁴

En Cuba, al igual que en el resto del mundo, las IRAs constituyen uno de los principales problemas de salud, y la primera causa de morbilidad y consultas médicas en la población pediátrica. La mortalidad por IRA ha disminuido progresivamente, de tal forma que la mayor de Las Antillas ostenta cifras similares a las de los países desarrollados.⁵

No obstante, la influenza y neumonía al cierre de 2016 se encontraron entre las cinco primeras causas de muerte en todos los grupos de edades hasta los 14 años. En los menores de 1 año, esas enfermedades ocuparon el tercer lugar con una tasa de 0.3 por mil nacidos vivos y en los niños entre 1 y 4 años el cuarto lugar con igual tasa por diez mil niños de esa edad.⁶

La incidencia de NAC en niños hospitalizados es variable y oscila entre 3 y 10,9 por mil menores de 5 años, reportado en los estudios contemporáneos europeos y norteamericanos.⁴

Mientras la Neumonía Grave Adquirida en la Comunidad (NGAC) representa una causa de ingreso importante en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), y se reporta como uno de los principales motivos de admisión y de estadía prolongada en esos servicios.⁷

La mortalidad por NAC en la infancia, a pesar de ser considerada aún elevada, ha disminuido en las últimas décadas, a lo cual ha contribuido, entre otras medidas, la identificación de los principales factores de riesgo de NAC severa señalados por la OMS, dentro de los que se destacan factores biológicos, clínicos y socioambientales.⁸

Objetivo

Valorando que en el contexto donde fue desarrollada esta investigación no existen trabajos que demuestren los factores relacionados con el desarrollo de NGAC, este estudio tiene como objetivo determinar los factores de riesgo asociados a la Neumonía Grave Adquirida en la Comunidad en niños menores de 5 años.

Material y Métodos

Se realizó una investigación analítica prospectiva, tipo caso-control no pareada, en niños ingresados con Neumonía Grave Adquirida en la Comunidad en el Hospital Materno Infantil “Dr Ángel Arturo Aballí”, durante el período de enero de 2014 a enero de 2017.

La población estuvo integrada por todos los pacientes hospitalizados con Neumonía Grave Adquirida en la Comunidad que cumplieron con los criterios de inclusión, delimitada por el tiempo que duró el estudio, la muestra coincidió con la población, representando 255 casos.

Criterios de Inclusión

Niños con diagnóstico de Neumonía Grave Adquirida en la Comunidad desde 1 mes hasta 4 años; con estadía hospitalaria mayor a 48 horas; sin enfermedades crónicas asociadas conocidas por los antecedentes patológicos o evidenciados al examen físico; y los casos en los cuales se pudieron recoger todos los datos necesarios para la investigación.

Criterio de exclusión

Los niños que requirieron ser trasladados a otras instituciones previo a su alta hospitalaria.

Con la muestra se conformaron dos grupos: estudio y control. El grupo estudio quedó integrado por los casos que cumplieron la definición de NGAC y permanecieron en la UCIP por más de 48 horas, mientras el grupo control quedó integrado por los pacientes con NAC que al no cumplir los requisitos previos se consideraron no graves y fueron hospitalizados en el servicio de Respiratorio de dicha institución. Los criterios de NAC grave y no grave fueron seguidos según el Consenso Nacional Cubano para el diagnóstico y tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en Pediatría.³

Fueron evaluadas las siguientes variables independientes:

Variables Biológicas:

• -Edad (años) :< 1 y de 1-4

• - Sexo: femenino y masculino

• - Desnutrición (< 3 percentil según las tablas Cubanas de Crecimiento y Desarrollo): Si o No.

• - Bajo peso al nacer (BPN < 2500g): Si o No

• - Lactancia materna efectiva (LME, llevada a cabo en forma exclusiva durante los seis primeros meses de vida: Si o No.

• - Infección respiratoria aguda (IRA, antecedentes de tres o más episodios respiratorios con sibilancia en un período de un año) Sí o No

Variables socio ambientales:

• - Nivel de escolaridad de la madre y el padre: < 12 grado o ≥ 12 grado

• - Hacinamiento: Sí o No

• - Asistencia a instituciones infantiles: Sí o No

• - Fumador pasivo: (cualquier conviviente que consuma cigarrillos en el hogar): Sí o No

Variables clínicas y radiológicas:

• - Temperatura corporal (media): ≥ 38,2 ^oC o < 38,2 ^oC

• - Quejido respiratorio: Sí o No

• - Tiraje: Sí o No

• - Taquipnea (frecuencia respiratoria en reposo > 60 resp/min en menores de un año y > 40 resp/min de 1-4 años):⁹ Sí o No

• - Taquicardia ((frecuencia cardiaca en reposo >160 latidos/min en menores de un año y > 140 latidos/min de 1-4 años).⁹

• - Complicaciones (pulmonares o sistémica a punto de partida de la neumonía) Sí o No

• - Antibiótico previo al ingreso: Sí o No.

• - Localización de la neumonía: derecha o izquierda

Variables analíticas y estadía:

• - Conteo de leucocitos (media): ≥ 13173 o < 13173

• - Conteo de neutrófilos (media): ≥ 8562 o < 8562

• - Velocidad de sedimentación globular (VSG, media) ≥ 68 o < 68

• - Proteína C reactiva (PCR): positiva o negativa

• - Hemoglobina (g/l): < 11,0 o ≥ 11,0

• - Albúmina sérica (g/l): < 35 o ≥ 35

• - Estadía hospitalaria (media- días): ≥ 10 o < 10

La fuente de información utilizada fue la historia clínica del paciente, donde se encontraban los datos reflejados por el médico de asistencia. Los datos fueron obtenidos por dos especialistas en pediatría a partir de esos documentos. Se llevó a cabo la validación del dato primario a través de la revisión contrastada de las historias clínicas.

Los datos de los casos-estudio se recogieron directamente en el Servicio de Cuidados Intensivos y los controles en el Servicio Respiratorio. Las variables clínicas y radiológicas estudiadas fueron reflejadas al momento del ingreso, mientras los datos del resto de las variables fueron recogidos durante las primeras 24 horas de estadía.

Para las variables temperatura corporal, conteo de leucocitos, conteo de neutrófilos y VSG se decidió buscar un punto de corte lo más homogéneo posible, dado los diferentes valores encontrados en la literatura, para lo cual se empleó el cálculo la media, medida de tendencia central que se ajusta adecuadamente a los propósitos previos según las características del estudio. De igual forma, se realizó con la estadía hospitalaria. A partir de dicho punto de corte el análisis estadístico se llevó a cabo mediante la construcción de tablas de contingencia de dos dimensiones.

Se realizó el análisis univariado para cuantificar la asociación simple entre los grupos (NAC y NGAC) con las variables de estudio (independientes); se determinó la hipótesis de homogeneidad entre dichos grupos y las variables independientes a partir del estadígrafo Chi Cuadrado de Pearson, teniendo como nivel de significación un valor de p < 0,05. La cuantía de la posible asociación simple se realizó mediante el cálculo de la Razón de Disparidad (OR por sus siglas en inglés), de forma puntual y por Intervalo de Confianza a 95% (IC 95%), se consideró que existía un riesgo significativo cuando el OR y el límite inferior de su IC eran mayores que 1. A posteriori se llevó a cabo la Regresión Logística Multivariada donde se determinó el OR ajustado a cada variable buscando en este caso relación de causalidad.

Para determinar su calibración fue empleada la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow según deciles de riesgo,¹⁰ considerándose positiva cuando el valor de p > 0.05.

Aspectos éticos

La investigación fue avalada por el Comité de Ética para las investigaciones del Hospital Pediátrico Docente “Dr. Ángel Arturo Aballí”. Se mantuvo la confiabilidad de los datos recogidos y la identidad de los pacientes. La información se utilizó solamente con fines investigativos y se obtuvo el consentimiento informado de padres o tutores.

Resultados

Los resultados del análisis univariado realizado en las variables biológicas se resumen en la tabla 1. Las variables que presentaron asociación simple con la NGAC fueron: la edad con p=0,002 OR=2,8 IC=1,5-5,9 lo que significó que hubo 2,6 veces más probabilidad que los casos con edades inferior al año desarrollaran la forma grave de la enfermedad en relación con los casos entre 1 y 4 años, sin representar esta asociación simple nivel de causalidad, lo cual se interpreta de igual forma para cada una de las restantes variables. Desnutrición (0,017 OR=2,6 IC=1,1-5,7), la lactancia materna no efectiva (p=0,000 OR=4,9 IC=2,8-8,7) y los antecedentes de IRAs (p=0,000 OR=2,9 IC=1,7-4,9).

Tabla 1 Variables biológicas. Análisis univariado 

Variables	Casos				p		OR	IC al 95 %
	Estudio (102)		Control (153)			Total
	No.	%	No.	%	No.	%
Edad (años)
< 1	25	62,5	16	37,5	41	15,7	0,002	2,8	1,5-5,9
1- 4	77	36,0	137	64,0	214	84,3
Sexo
Masculino	56	40,0	85	60,0	140		55,1		0,955	0,9	0,6-1,6
Femenino	46	40,4	68	59,6	115		44,9
Bajo peso al nacer
Si	15	38,7	14	61,3	29		11,4		0,171	1,7	0,3-1,9
No	87	51,7	139	48,3	226		88,6
Desnutrición
Si	17	60,7	11	39,3	28		11,0		0,017	2,6	1,1-5,7
No	85	37,6	142	62,4	227		89,0
LME
No	57	64,8	31	35,2	88		34,5		0,000	4,9	2,8-8,7
Si	45	26,9	122	73,1	167		65,5
Antecedentes de IRAs
Si	57	55,3	46	44,7	103		40,6		0,000	2,9	1,7-4,9
No	45	29,8	106	70,2	151		59,4

Fuente: Base de datos de la investigación.

En la tabla 2 se muestra que de las variables socio-ambientales estudiadas solo el fumador pasivo (p=0,000 OR=4,6 IC=2,7-7,9) tuvo asociación simple con la NGAC.

Tabla 2 Variables socio ambientales. Análisis univariado 

Variables	Casos				p		OR	IC al 95 %
	Estudio (102)		Control (153)		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
Nivel de escolaridad de la madre
< 12 grado	23	29,5	55	70,5	78	30,7	0,022	0,5	0,3-0,9
≥ 12 grado	79	44,9	97	55,1	176	69,3
Nivel de escolaridad del padre
< 12 grado	34	39,5	52	60,5	86	33,9	0,885	0,9	0,6-1,6
≥ 12 grado	68	26,8	100	39,4	168	66,1
Hacinamiento
Si	12	31,6	26	68,4	38	15	0,245	0,6	0,3-1,3
No	90	41,7	126	58,3	216	85
Asistencia a Instituciones Infantiles
Si	58	41,1	83	58,9	141	55,5	0,723	1,1	0,7-1,8
No	44	38,9	69	61,1	113	44,5
Fumador Pasivo
Si	66	60,6	43	39,4	109	42,9	0,000	4,6	2,7-7,9
No	36	24,8	109	75,2	145	57,1

Fuente: Base de datos de la investigación.

En el caso de las variables clínicas y radiológicas asociadas significativamente con la NGAC (Tabla 3) se observan la presencia de: quejido (p=0,000 OR=4,3 IC=2,5-7,3), tiraje generalizado(p=0,000 OR=6,1 IC=3-12,3), taquipnea (p=0,001 OR=2,5 IC=1,5-4,2), taquicardia (p=0,000 OR=3,0 IC=1,8-5,2), complicaciones (p=0,000 OR=24,8 IC=12,3-49,9), antibiótico previo (p=0,001 OR=2,5 IC=1,5-4,2) y la localización izquierda de la neumonía (p=0,002 OR=2,8 IC=1,4-5,4).

Tabla 3 Variables clínicas y radiológicas. Análisis univariado 

Variables	Casos				p		OR	IC al 95 %
	Estudio (102)			Control (153)			Total
	No.	%	No.		%		No.	%
Temperatura (media)
≥ 38,2	50	41	72	59	122	48	0,796	1,0	0,6-1,8
< 38,2	52	39,4	80	60,6	132	52
Quejido
Si	59	61,5	37	38,5	96	37,8	0,000	4,3	2,5-7,3
No	43	27,2	115	72,8	158	62,2
Tiraje Universal
Si	91	50,8	88	49,2	179	70,2	0,000	6,1	3-12,3
No	11	14,5	65	85,5	76	29,8
Taqipnea
Si	58	52,3	53	47,7	111	43,5	0,001	2,5	1,5-4,2
No	44	30,6	100	69,4	144	56,5
Taquicardia
SÍ	74	51	71	49	145	57,1	0,000	3,0	1,8-5,2
No	28	25,7	81	74,3	109	42,9
Complicaciones
SÍ	73	83,9	15	17,1	88	34,5	0,000	24,8	12,3-49,9
No	29	17,4	138	82,6	167	65,5
Antibiótico Previo al ingreso
SÍ	48	54,5	40	45,5	88	34,6	0,001	2,5	1,5-4,2
No	54	32,5	112	67,5	166	65,4
Localización de la neumonía
Izquierda	28	60,9	18	39,1	46	18,1	0,002	2,8	1,4-5,4
Derecha	74	35,6	134	64,4	208	81,9

Fuente: Base de datos de la investigación.

En la tabla 4, se muestran las variables asociadas significativamente con la NGAC, dentro de las que aparecen: el conteo de leucocitos (p=0,002 OR=2,3 IC=1,4-3,8), la VSG (p=0,000 OR=5,5 IC=3,2-9,6), la hemoglobina (p=0,000 OR=5,8 IC=3,3-10 IC=3,2-9,5) y la estadía hospitalaria (p=0,000 OR=11,3 IC=6,1-21,1).

Tabla 4 Variables analíticas y estadía. Análisis univariado 

Variables	Casos				p		OR	IC al 95 %
	Estudio(102)		Control(153)		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
Conteo de Leucocitos (media)
≥ 13173	60	50,4	59	49,6	119	46,9	0,002	2,3	1,4-3,8
< 13173	42	31,1	93	68,9	135	53,1
Conteo de Neutrófilos (media)
≥ 8562	61	41,8	85	58,2	146	57,5	0,540	1,2	0,7-1,9
< 8562	41	38	67	62	108	42,5
VSG (media)
≥ 68	75	59,5	51	40,5	126	49,6	0,000	5,5	3,2-9,6
< 68	27	21,1	101	78,9	128	50,4
Hemoglobina
< 11	68	63,6	39	36,4	107	42,1	0,000	5,8	3,3-10
≥ 11	34	23,1	113	76,9	147	57,9
Albúmina Sérica (g/L)
< 35	63	64,9	34	35,1	97	38,2	0,000	5,6	3,2-9,7
≥ 35	39	24,8	118	75,2	157	61,8
PCR
Positivo	69	62,2	42	37,8	111	43,7	0,000	5,5	3,2-9,5
Negativa	33	23,1	110	76,9	143	56,3
Estadía Hospitalaria (media)
≥ 10	63	76,8	19	23,2	82	32,2	0,000	11,3	6,1-21,1
< 10	39	22,7	133	77,3	172	67,8

Fuente: Base de datos de la investigación.

Cuando se ajustó el modelo de regresión logística multivariado (Tabla 5) se observa que las siguientes variables tuvieron una relación independiente con la probabilidad de NGAC: la edad, la no lactancia materna efectiva, el fumador pasivo, las complicaciones y la estadía hospitalaria. El conjunto de variables antes mencionadas resultaron ser una función adecuada para orientar en la probabilidad de NGAC al presentar buena calibración por no existir diferencias significativas (p=0,221) entre los casos observados y los pronosticados a partir de la prueba de Hosmer- Lemeshow.

Tabla 5 Análisis Multivariado de Regresión Logística 

Variables		B*	Wald	Sig.	Exp(B)^§	I.C. 95,0% para EXP(B)
						Inferior	Superior
Paso	Edad	1,302	4,317	,038	3,675	1,077	12,547
1 (a)	Desnutrición	,016	,001	,981	1,016	,274	3,771
	LME	1,504	8,638	,003	4,500	1,650	12,269
	Ant. IRA	,365	,590	,442	1,441	,568	3,658
	Fumador	1,386	8,249	,004	3,997	1,553	10,290
	Quejido	,835	2,667	,102	2,304	,846	6,277
	Tiraje	,589	1,025	,311	1,802	,576	5,637
	FR	,655	1,637	,201	1,925	,706	5,251
	FC	,536	,950	,330	1,709	,582	5,020
	Complicaciones	3,129	31,332	,000	22,845	7,639	68,326
	Antibiótico previo	,151	,083	,774	1,162	,416	3,245
	Localización	,300	,254	,614	1,350	,420	4,344
	Leucocitos	-,305	,339	,561	,737	,264	2,060
	VSG	,808	2,559	,110	2,244	,834	6,043
	HB	,471	,849	,357	1,601	,588	4,361
	Albúmina	,715	1,594	,207	2,045	,674	6,208
	PCR	,145	,078	,780	1,156	,418	3,195
	Estadía	1,222	5,361	,021	3,394	1,206	9,550
	Constante	-18,149	33,809	,000	,000

Fuente: Base de datos de la investigación *B Coeficientes estimados del Modelo de regresión logística que expresa la probabilidad de NGAC en función de las variables. § OR ajustado por las demás variables en la ecuación.

Discusión

Muchas son las determinantes que se encuentran asociadas a los pacientes portadores de NAC, las cuales pueden incidir en el nivel de gravedad de esta enfermedad.

Se ha reportado que la edad de 1 a 4 años es la de mayor frecuencia de NAC en el niño.^7,11,12

También en un hospital pediátrico de La Habana en pacientes con Neumonía Complicada Adquirida en la comunidad se observa que predominaron los menores de 5 años de edad.¹³ Con semejantes edades, fueron reportadas las tres cuartas partes de los casos con NAC procedentes de la UCIP o el Cuerpo de Guardia en el mismo escenario.¹⁴

En esta investigación se hallan semejanzas a los resultados previos descritos, al corresponder también el mayor número de pacientes a las edades entre 1 y 4 años. Sin embargo, este estudio demostró que la NAC cuando se presenta en los menores de 1 año tiene asociación con la gravedad de la enfermedad y es considerado un factor de riesgo independiente para desarrollar una NGAC. Estos hallazgos están bien fundamentados si tenemos en cuenta la vulnerabilidad de los niños pequeños para desarrollar infecciones graves y complicaciones con peligro para su vida.

Dentro de los factores de riesgo para Neumonía Severa identificada desde hace años por la OMS con demostrada vigencia, se encuentran la desnutrición, la lactancia materna no efectiva y la presencia de fumadores pasivos.⁸

En Cuba la desnutrición no es un problema de salud; no obstante, aumenta el riesgo de peor evolución del paciente cuando se presenta el binomio de neumonía y déficit nutricional. La neumonía en el paciente desnutrido es más común, suele ser más severa, su presentación clínica es menos específica y puede cursar con sepsis.¹⁵

En esta investigación se encontró baja incidencia de desnutrición como reportan otros estudios de NAC realizados en nuestro país;^12,16 sin embargo, hubo relación significativa entre la presencia de desnutrición y la NGAC.

La IRA a repetición puede estar asociada a alteraciones del estado nutricional, a inmunodeficiencia o a otros factores de riesgo que condicionan una disminución de la respuesta del huésped a la agresión infecciosa y los hace más vulnerables a contraer neumonía de mayor gravedad.

Cruz Robaina y colaboradores, en 350 pacientes pediátricos encontraron como principal factor de riesgo asociado a la NAC la IRA a repetición en más de la mitad de los casos.^8,12 Los antecedentes de infecciones respiratorias agudas previas, en esta investigación presentaron relación significativa con la presencia de NGAC.

La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida es un factor protector de NAC ý disminuye el riesgo de la gravedad de esta enfermedad principalmente en los infantes, período con alta sensibilidad para el desarrollo de infecciones más agresivas.¹⁷

La Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica destaca que la ausencia o suspensión precoz de la lactancia materna favorece la infección respiratoria baja, en particular la NAC y se reconoce como reporta la OMS que incide en el desarrollo de neumonía severa.⁸⁾ En una serie de pacientes pediátricos con NGAC, el factor de riesgo más frecuente en los menores de 5 años fue la no lactancia materna exclusiva.¹⁴

En esta investigación la no LME tuvo una asociación independiente con el desarrollo de la forma grave de la enfermedad; presentó mayor probabilidad NGAC los casos que no lactaron adecuadamente en relación con los que lo hicieron.

Ampliamente se ha estudiado la repercusión de la contaminación ambiental por el humo del cigarro y su impacto en los niños, principalmente en los de menor edad.

Varios estudios reportan la presencia de fumador pasivo entre los factores de riesgo más frecuentes en niños con NAC.^6,12,18

En pacientes menores de 5 años con neumonía bacteriana grave, la cuarta parte de la casuística tuvo exposición al humo del tabaco.¹⁹

La presencia de fumador pasivo resultó ser un determinante en el desarrollo de NGAC en esta investigación, en la cual se demostró que fue un factor de riesgo independiente asociado con dicha patología.

Las manifestaciones clínicas de la NAC varían en dependencia de la edad de los niños, el agente causal y la extensión de la enfermedad. La polipnea y el tiraje, signos cardinales de neumonía señalados por la OMS, han demostrado tener alto valor predictivo para el diagnóstico de NAC,⁸⁾ siendo considerado el tiraje de mal pronóstico e indicador de mayor gravedad cuando se generaliza.^4,8

En una serie de pacientes pediátricos con NGAC por Streptococcus pneumoniae la polipnea y el tiraje estuvieron presentes en todos los casos.²⁰⁾ El mismo autor en otro trabajo destaca que la fiebre, la polipnea y el tiraje se constataron en la mayoría de los niños con Neumonía Grave Adquirida en la comunidad, en el caso del quejido solo se presentó en 28,3% de los pacientes.¹⁴ No fue encontrado en la bibliografía revisada la descripción de la taquicardia como ocurrió en esta investigación que junto a la polipnea, el tiraje y el quejido presentaron asociación significativa con la NGAC.

Según las Sociedades Españolas de Infectología Pediátrica y de Neumología,⁸ en los últimos 10 a 15 años se ha venido observando una tendencia creciente, superior a la descrita previamente, en la incidencia de neumonías complicadas, precedidas por el derrame pleural, principalmente en los países donde no se aplica la vacunación frente al neumococo.

El derrame pleural, seguido en menor cuantía por el neumatocele y el abceso pulmonar son las complicaciones más descritas en la NAC, las cuales empeoran la evolución del paciente y prolongan su estadía.^13,16,20,21

Borroto Gutiérrez y colaboradores, reportan que la incidencia acumulada en niños preescolares y menores de un año, basada en la vigilancia centinela en Cuba, no dista de los estimados de carga global de neumonía a nivel mundial y concluye que estos resultados alcanzados representan un paso de avance tratando de demostrar la necesidad de vigilar las neumonías, y su utilidad para medir el impacto de una vacuna cubana antineumocóccica.²²

Es bueno destacar que actualmente se hacen las investigaciones clínicas del candidato vacunal cubano contra neumococos por el Instituto Finlay de Vacunas, la cual incluye los siete serotipos más prevalentes identificados en Cuba y en el mundo.^23,24,25

Los resultados en este estudio tienen correspondencia con los descritos previamente en cuanto a las complicaciones si se considera que el derrame pleural destacó como la principal entre ellas.

La presencia de complicaciones en esta investigación tuvo la mayor asociación independiente con la NGAC entre todos los factores evaluados, comportándose como un importante riesgo si se tiene en cuenta que los casos complicados presentaron más de una veintena de veces mayor probabilidad de desarrollar las formas graves de la NAC.

En la población pediátrica con NGAC donde ha sido evaluada la localización de la neumonía se describe con más frecuencia la afectación del pulmón derecho, aunque se destacan más complicaciones y gravedad del cuadro clínico cuando la neumonía está localizada en el izquierdo.^6,14,26 Los resultados en esta investigación coinciden con los estudios antes citados al presentar la localización izquierda de la neumonía relación significativa con la NGAC.

La presencia de anemia en más de la mitad de los casos hospitalizados por NAC es descrita por varios autores.^6,18 En este estudio, valores de hemoglobina inferiores a 11g/L presentó una relación significativa con la NGAC.

El recuento de leucocitos, VSG y la PCR, entre otras, son consideradas como reactantes de la fase aguda con utilidad limitada dado que no tienen suficiente sensibilidad y especificidad por sí solas para diferenciar la NAC de causa bacteriana; sin embargo, su interpretación a partir del cuadro clínico podría ser de ayuda en la aproximación diagnóstica sobre la posible etiología y/o gravedad de las NAC.^4,8

Korppi y colaboradores,²⁷ en 132 niños evaluados, en los que se incluyó la PCR elevada, el conteo de leucocitos mayor a 17 310 y la VSG por encima de 63, la probabilidad de la neumonía bacteriana se incrementó, y fue casi el doble de veces mayor en los casos con esta combinación en relación con los que no la presentaron.

Por su parte, al estudiar pacientes pediátricos con NAC agrupados en un meta-análisis sus autores demostraron que una elevación de la PCR entre 35 y 60 mg/l fue significativamente asociada 2,58 veces más en NAC bacteriana, más propensa a la gravedad.²⁸

Las pruebas analíticas, a pesar de las limitaciones previamente mencionadas, dado su asequibilidad y bajo costo pueden ser útiles en nuestro medio para considerar la evolución de los casos siempre que sean interpretadas a partir del criterio clínico previo. En esta investigación el conteo de leucocitos, la VSG y la proteína C reactiva tuvieron una relación significativa con la presencia de NGAC.

La hipoalbuminemia al ingreso fue un indicador significativo de morbilidad y mortalidad en niños gravemente enfermos en India, los casos con disminución de la albúmina presentaron mayor gravedad y estadía en UCIP en relación con aquellos con valores normales.²⁹

En Egipto, al evaluar menores de 5 años de edad con diagnóstico de neumonía se encontró que los no sobrevivientes tenían al ingreso niveles más bajo de albúmina sérica en comparación con los sobrevivientes (p<0,001).⁷ Otro estudio reportó que los niños con neumonía complicada con derrame pleural ingresados en UCIP presentaron significativa hipoalbuminemia.³⁰

En esta investigación se hallan semejanzas con los estudios previos mencionados al tener la hipoalbuminemia relación significativa con la presencia de la forma grave de NAC.

La estadía puede ser considerada como indicador de la evolución del paciente hospitalizado y desempeña un papel importante en el pronóstico de los casos. Mosleh y colaboradores,⁷ reportan que en pacientes menores de 5 años con neumonía un mayor tiempo de estadía hospitalaria resultó un predictor de muerte.

En la bibliografía revisada,^16,31,32 se describe como promedio una media variada y discretamente inferior en días de hospitalización en relación con los resultados de esta investigación, en la cual la estadía por encima de 10 días estuvo asociada en forma independiente con la presencia de NGAC.

Limitaciones

El diagnóstico etiológico de la NAC no se incluyó dado el escaso crecimiento microbiológico obtenido en los casos estudiados. Y la selección de los controles no fue pareada ya que la investigación al ser prospectiva dependió de la morbilidad presentada en el tiempo en que se llevó a cabo.

Conclusiones

De todas las variables evaluadas presentaron una asociación independiente de riesgo con la NGAC: la edad menor de 1 año, la no LME, el fumador pasivo, el desarrollo de complicaciones y la mayor estadía hospitalaria. Esas variables se pudieron constituir en una función apropiada para orientar en la probabilidad de NGAC al presentar buena calibración entre los casos observados y los pronosticados.

Recomendaciones

Debe continuarse este estudio con vistas a poder validar los resultados obtenidos en nueva serie de pacientes.

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Recibido: 13 de Enero de 2018; Aprobado: 02 de Mayo de 2018

^*Autor para la correspondencia: [e-mail]

^{Conflictos de intereses}

No existió conflicto de intereses por parte de los autores en la investigación.