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Introducción
Desde la Antigüedad las lesiones traumáticas son un problema grave de salud pública.1 Constituyen una entidad clínica habitual en la urgencia2 y pueden estar asociadas o no con politraumatismos.
La región maxilofacial es una de las zonas del cuerpo más frecuentemente lesionada.3 Las lesiones en el área requieren de un acercamiento clínico multidisciplinario en un paciente con una afectación estética, funcional y vital variable.
El trauma en general, y el facial en particular, han tenido un aumento en su frecuencia durante los últimos años. Cons tituye un reto para los médicos que trabajan en el área de ur gencia en cuanto a su manejo inicial y un difícil problema para los especialistas que se desempeñan en esta área. Todo profesional que se enfrenta a estos pacientes debe tener los conocimientos necesarios de evaluación clínica, estudio de imágenes, tratamiento inicial y la capacidad de efectuar una adecuada priorización de los casos.
Los estudios epidemiológicos sobre las fracturas maxilofaciales y las heridas de tejido blando asociadas a estas son disímiles en el ámbito internacional.
En Cuba el trauma maxilofacial es un problema de salud frecuentemente atendido en los servicios de urgencia, más son escasos los estudios realizados sobre la temática dentro de la Cirugía Maxilofacial, por lo que surgió la motivación para realizar esta investigación con el propósito de fortalecer el conocimiento sobre el tema.
Objetivo
Se planteó como objetivo caracterizar desde el punto de vista clínico-epidemiológico el trauma maxilofacial en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario “General Calixto García” en el período comprendido entre junio 2016 y junio 2017.
Material y métodos
El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario “General Calixto García”, de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, desde junio del 2016 a junio del 2017, y que estuvo conformado por 2 412 pacientes; que tuvieron como diagnóstico trauma maxilofacial y estuvieron de acuerdo con participar en la investigación; se excluyeron pacientes que presentaron como diagnóstico fractura nasoorbitoetmoidal y de las paredes orbitarias.
Las variables fueron grupos de edad en años (19-30, 31-40, 41-50, 51-60, 61 y más), sexo (femenino, masculino), factor etiológico (accidentes de tránsito, accidentes laborales, agresiones interpersonales, accidentes deportivos, caídas de altura, caídas de sus propios pies, heridas por arma blanca y heridas por arma de fuego), tipo de lesión: de tejido duro (fracturas dentoalveolares, nasales, mandibulares, complejo cigomático, tipo Le Fort y panfaciales) y de tejido blando (contusión de primero, segundo y tercer grados, abrasión, heridas puramente tegumentarias, heridas penetrantes, heridas con avulsión, heridas complejas), conducta terapéutica: conservadora (medicamentoso, colocación de vendajes, taponamiento nasal anterior, taponamiento nasal posterior y colocación de férula externa de yeso) y quirúrgica (sutura de las heridas, ligadura de vasos importantes, recanalización del conducto parotídeo, sutura de fibras nerviosas, reducción de la fractura, reducción de la fractura y fijación maxilomandibular).
Los pacientes fueron atendidos en el Cuerpo de Guardia, donde se les realizó examen físico y medios auxiliares de diagnóstico. La fuente de información fue primaria. Se utilizó una planilla de recolección de datos para el registro homogéneo de cada paciente.
Los datos obtenidos se introdujeron en una base de datos y se utilizó para su tabulación el paquete estadístico Epidat 3.1. Se utilizaron como medidas de resumen el número y el porciento, siendo este último calculado respecto al total del estudio.
Se cumplieron los preceptos de ética para la investigación establecidos en la declaración de Helsinki. Los pacientes hicieron constar su Consentimiento Informado para la inclusión en el estudio.
La investigación forma parte de un proyecto institucional que fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez”.
Resultados
En la Tabla 1, del total de pacientes que asistieron con trauma maxilofacial, predominó el sexo masculino (69,0%) sobre el femenino (31,0%). El grupo de edad más afectado fue el comprendido entre 19-30 años (41,0%).
Tabla 1 Distribución según edad y sexo.
Nota: El porcentaje se calculó respecto al total de pacientes en estudio
En la Tabla 2 se observa un predominio de los accidentes de tránsito (34,6%), seguidos de las agresiones interpersonales (34,0%). En relación con el sexo se aprecia que las agresiones interpersonales y las heridas por arma blanca prevalecieron en el sexo masculino (28,9% y 12,1% respectivamente).
Tabla 2 Distribución según factor etiológico y sexo
Nota: El porcentaje se calculó respecto al total de pacientes en estudio.
En la Tabla 3 se muestra que las cifras más altas de lesión de tejido duro correspondieron a las fracturas nasales (13,9%), seguidas de las fracturas del complejo cigomático (5,2%). La lesión de tejido blando más común en ambos sexos fueron las heridas puramente tegumentarias (82,1%).
Tabla 3 Distribución según tipo de lesión.
Nota: El porcentaje se calculó respecto al total de pacientes en estudio
En la Tabla 4 se observa que la conducta conservadora que tuvo mayor porcentaje fue la colocación de vendajes (89,1%). En cuanto a la terapéutica quirúrgica, la que predominó fue la sutura de heridas (84,1%).
Discusión
El comportamiento de la edad en el estudio (Tabla 1) coincide con el observado por Gbenou y col.,4 quienes plantean en su investigación un marcado predominio del sexo masculino y constatan que el grupo de edades más afectado fue el de 18 a 27 años. Sin embargo, Moreira y col.5 encontraron una alta incidencia en el grupo de 31-40 años en su investigación, planteando que esta distribución por sexo refleja una exposición masculina más frecuente a las actividades de riesgo como la conducción de motocicletas y la participación en eventos de violencia interpersonal, asociados o no con la ingestión de bebidas alcohólicas, frecuente forma de expresar la masculinidad.
Algunos autores argumentan que, si se observan los rangos de edad de los pacientes en relación con el sexo, se encuentra que en prácticamente todos ellos existe un predominio del sexo masculino sobre el femenino.6) Sin embargo, al llegar a los 60 años la relación se invierte, existiendo el doble de mujeres afectadas en relación con los hombres, lo cual discrepa con el estudio realizado, donde siguen siendo los hombres los que predominan al llegar a este rango de edad. Siendo así, Pérez y col.7 exponen una tendencia a una relación hombre-mujer cada vez más parecida a medida que los reportes son más actuales.
Morales Navarro8 expresa que, según la OMS, fallecen 5 millones de personas anualmente a causa de trauma y casi 50% de ellas en edades entre 15 y 44 años.
En relación con la etiología (Tabla 2), González y col.,9 reportan en su estudio que 27 pacientes sufrieron accidentes de tránsito, 16 presentaron algún tipo de agresión y 15 sufrieron golpes con objetos. De los accidentes de tránsito predominaron los automovilísticos y nueve pacientes tuvieron una caída de altura. Sin embargo, Quiñones Ybarría y col.10) plantean, que la causa predominante en su estudio fue la práctica de deportes, seguida de las caídas, no coincidiendo este resultado con los alcanzados en el estudio realizado, ya que la mayoría de los pacientes sufrieron accidentes de tránsito y, en segundo lugar, agresiones interpersonales. En el trabajo de Fernández Collazo y col.11) se expresa que el riesgo a sufrir lesiones traumáticas durante las caídas, las prácticas de actividades deportivas y otras etiologías es mucho más elevado. Un factor muy importante es el expuesto por Díaz Fernández,2 quien opina que la embriaguez ocupa el primer lugar entre las condiciones que desencadenan situaciones violentas. Sostiene que, en las personas expuestas a los efectos del alcohol, la inclinación a la violencia se triplica. Los móviles de la agresión varían en dependencia de diversos factores, entre los cuales figuran, por citar algunos: las costumbres o tradiciones, el nivel sociocultural, las posibilidades económicas y el entorno familiar, de manera que las causas prevalecientes en algunas sociedades, ocupan un lugar periférico.
Morales Navarro8 expone que las etiologías de las fracturas maxilofaciales han cambiado continuamente durante las últimas tres décadas, y continúan haciéndolo. Los principales orígenes de este tipo de fractura en todo el mundo son los accidentes de tráfico, agresiones, caídas y lesiones relacionadas con el deporte. La epidemiología de las fracturas faciales varía en una población con respecto al tipo, la gravedad y el factor causante. Igualmente, Avello12 expresa que los accidentes de tránsito son la principal etiología de las fracturas del tercio superior facial; luego le siguen los robos, los que pueden ser ocasionados por objeto contuso y por proyectil de arma de fuego. Estos van en aumento como consecuencia de la violencia en la que actualmente se vive, tanto delictiva como del tránsito vehicular.
La distribución de las zonas fracturadas (Tabla 3) coincide con autores que plantean una distribución dada por afectación del hueso nasal (36,0%), complejo cigomático (22,3%), mandíbula (21,9%), fracturas dentoalveolares (12,0%), fracturas Le Fort (2,0%) y fracturas asociadas (6%). Los resultados de la presente investigación no son tan concordantes con los de Díaz Fernández,2 quien informa que la mayoría de las lesiones esqueléticas puras o combinadas con lesiones de tejidos blandos, se localizaron en el tercio medio de la cara, seguidas en orden decreciente por las del tercio inferior, lo cual significa que 96,4% se ubican en estas partes de la cara, sin tener en cuenta el mecanismo lesional. Por su parte, Morales Navarro8 argumenta que las lesiones maxilofaciales varían de simples a complejas y que pueden comprometer piel, tejidos blandos, así como los huesos, lo que resulta en fracturas. Estas a menudo implican morbilidad grave y consecuencias ocasionalmente mortales. En el estudio realizado predominó la lesión de tejido duro, con supremacía de las fracturas nasales. En este sentido se comprende este comportamiento por criterios como los de Raín,13 quien comenta que la nariz es una estructura que sobresale en la cara, lo que la hace vulnerable a los traumas; o por los de Pimenta,1 quien argumenta que, debido a su posición anatómica es frecuente su traumatismo con variable sintomatología en dependencia de la intensidad de la agresión. Los huesos de la nariz se fracturan con más frecuencia que los otros huesos de la cara. Cuando esto ocurre, la membrana de la mucosa que recubre la nariz es comúnmente desgarrada, causa hemorragias nasales significativas. La mucosa y otros tejidos blandos reaccionan de forma rápida, con edema, trayendo obstrucción de las vías respiratorias que puede complicar el diagnóstico y la decisión sobre el tipo de tratamiento, así como la toma de algunos exámenes como tomografías y radiografías.
En cuanto a las lesiones de tejidos blandos, Díaz Fernández14) expone en su publicación que estas, ocasionadas por accidentes de ciclo ocurren en una proporción hombre-mujer de 6,6:1.
Al analizar la variable tratamiento (Tabla 4) es válido el criterio de Pimenta,1 quien publica que 67% de los procederes quirúrgicos realizados durante su estudio fueron a través de reducción cerrada de la fractura y la decisión sobre el tipo de tratamiento se tomó principalmente mediante la evaluación clínica del paciente. Con respecto a esto, Avello15) opina que se debe actuar de forma oportuna para evitar las secuelas y complicaciones de estas fracturas, atendiendo a factores como la edad, demora en el tratamiento, no colaboración del paciente y una falla en la consolidación ósea, sobre todo, en pacientes de edad avanzada, desnutridos, con alguna enfermedad sistémica concomitante o infecciosa. En el estudio realizado, donde las lesiones de tejido duro que predominaron fueron las fracturas nasales, el tratamiento fue la reducción de las mismas de forma inmediata, teniendo en cuenta lo antes mencionado. Comenta Hernández16) en su investigación, que el tratamiento de elección será tan conservador como sea posible, pero tan radical como sea necesario, según la severidad de la lesión y previo análisis de las características individuales del caso. En tejidos blandos el tratamiento debe ser enfocado a la preservación de la función y a conservar la estética limitando las secuelas del daño, como fue observado en el estudio realizado.
La presente investigación se limitó a la descripción de las lesiones y su manejo en los pacientes atendidos, paso fundamental para el desarrollo de futuros estudios analíticos que muestren correlación estadística entre distintas variables utilizadas.
Conclusiones
El comportamiento del trauma maxilofacial en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario “General Calixto García”, 2016-2017, muestra que son predominantes en hombres de edad intermedia y debido a accidentes de tránsito. Se observan cifras mayores de lesiones de tejido blando y dentro de estas las heridas puramente tegumentarias son las más detectadas. La conducta conservadora, en su modalidad de colocación de vendaje, es la más empleada.
