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Introducción
Las hemorragias o sangrados digestivos altos (HDA o SDA) constituyen un problema clínico-quirúrgico en los servicios de urgencia de cualquier centro hospitalario y las de origen variceal en particular, por su pronóstico reservado para la mayoría de los enfermos.
Las pérdidas de sangre, estimadas a partir de la consideración de que el volumen sanguíneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente 8% de su peso corporal total, se identifican cuatro clases de sangrado1,2,3,4 I (menos de 15% del volumen perdido), II (pérdida sanguínea entre 20 y 25%), III (de 30 a 35%) y IV (de 30 a 35% del volumen sanguíneo), que se acompañan de aumento progresivo de las frecuencias del pulso y respiratoria, hipotensión arterial, sed, ansiedad, oliguria, confusión mental y letargia que puede llegar al coma, manifestaciones que progresan según la cuantía de sangre perdida.
La mayoría de los pacientes con causas infrahepáticas de hipertensión portal, presenta várices esofagogástricas, porque esta vía proporciona el mayor flujo colateral a través de las venas de la circulación portal a la sistémica.5,6,7
La clasificación de las várices esofagogástricas más utilizada es la endoscópica de Paget que la divide en cuatro grados:3,5,6,7 I (ocupan un solo cuadrante), II (alcanzan dos cuadrantes, la cuarta parte de la luz esofágica), III (ocupan tres cuadrantes, hasta la mitad de la luz del esófago) y IV (alcanzan cuatro cuadrantes, más de la mitad de la luz del órgano).
Según Sarin8 y mediante consenso de Baveno VI,9) se clasifican en dos grupos:
Tipo I: várices esofagogástricas (VEG).
Tipo II: várices gástricas aisladas. (VGA).
Las várices gástricas (VG) son menos comunes que las esofágicas (VE) y se presentan en 20% de todos los pacientes con hipertensión portal.
Respecto al grado de insuficiencia hepática se ha establecido la clasificación de Child-Pugh la que se calcula al sumar las puntuaciones de cinco factores clinico-humorales (bilirrubina y albúmina sérica, tiempo de protrombina, ascitis y encefalopatía hepática), y varía de 5 a 15 puntos. La clase de Child-Pugh es A (puntuación de 5 a 6); B (7 a 9), o C (10 o más). La descompensación denota la presencia de cirrosis con una puntuación de 7 ó más de Child-Pugh (clase B).
Este síndrome es más grave en los pacientes con Child-Pugh C que tienen presión portal y gasto cardíaco más altos, con una resistencia vascular sistémica más baja que los clasificados como A.10,11,12)
Adicional a la escala Child-Pugh, se usa el “modelo de enfermedad hepática terminal” o MELD (por sus siglas en inglés, Model for End Stage Liver Disease), en relación con la predicción de sobrevida de pacientes en lista de espera para trasplante de hígado clasificados con Child-Pugh clase C.11,12,13
La hemorragia variceal es una de las mayores complicaciones de la hipertensión portal y representa la causa más importante de muerte en pacientes con cirrosis. A pesar de las mejoras en los campos diagnóstico y terapéutico en los últimos años, la mortalidad permanece alta (14-24%).11 Escasean los trabajos nacionales y en la bibliografía foránea sobre el tema, pues a pesar de no tratarse de una enfermedad frecuente entre las causas de hemorragia digestiva alta, tiene un desenlace tórpido en quienes la presentan, de modo que el diagnóstico y tratamiento adecuados de pacientes con HDA varicosa constituye sin duda alguna un desafío para cualquier servicio quirúrgico.
El objetivo de este trabajo es estimar la carga de mortalidad y sus causas relacionadas con la enfermedad, así como los factores asociados según variables clínicas, epidemiológicas y terapéuticas.
Material y Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal de 39 pacientes ingresados con diagnóstico de HDA variceal en el servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba, durante el período comprendido desde enero de 2013 hasta diciembre de 2016.
El dato primario se obtuvo a través de las historias clínicas hospitalarias, informes operatorios y protocolos de necropsias y biopsias de los departamentos de Registros Médicos y Anatomía Patológica de la Institución.
Entre las variables seleccionadas se hallan: edad, sexo, causas de HDA, clases de sangrado y clases, según Child-Pugh, diagnóstico endoscópico, según Paget, estado al egreso y causas de muerte. La información se recopiló en planillas de vaciamiento y se incluyó en una base de datos confeccionada en la aplicación Excel.
Se calculó el estadígrafo Chi Cuadrado de independencia para identificar asociación significativa entre variables, considerando un nivel de significación α = 0,05 y se estimó la tasa de letalidad de la enfermedad. Los denominadores de la primera se asumieron como los egresos hospitalarios del servicio en los años inicial y final del período (2013 y 2016), calculados como la semisuma de egresos durante ese cuatrienio, multiplicado por la longitud del período (4 años). La información se presentó en tablas estadísticas de frecuencias.
Para desarrollar el estudio previa aprobación por el Consejo Científico del hospital, se cumplieron los requisitos de la Declaración de Helsinki y las Normas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Sujetos Humanos.
Resultados
La casuística del presente estudio estuvo integrada por 39 pacientes, la mayoría de los cuales (25, para 64,1%) pertenecían al sexo masculino y al grupo etario de 46-60 años, tanto en el total (15, para 38,5%) como entre los hombres (11, para 28,2%), mientras que entre las mujeres primaron las que tenían más de 60 (6, para 15,4%). Por otra parte, la cirrosis hepática fue la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta por várices esofágicas, pues se presentó en 21 de los 39 pacientes, para 53,8%, seguida por la hipertensión portal en 12 (30,7%) y en tercer lugar compartido por el hábito enólico y el tabaquismo (23,7%). Los antecedentes patológicos personales de neoplasia, esteatosis hepática y hepatitis estuvieron representados con los menores porcentajes.
La Tabla 1 muestra que todos los integrantes de la serie agrupados, según las clases de sangrado a su ingreso hospitalario, predominaron los de la clase II con 16 (41,1%), seguidos por los de la III con 10 (25,6%) y en orden decreciente por los de la I y la IV (23,1 y 10,2%, respectivamente). Asimismo, respecto al grado de insuficiencia hepática y la evolución, se clasificaron en clases según Child-Pugh, donde primó la clase B en 27 (69,2%), seguida por la C (28,2%) y la A (2,6%). Aunque no hubo asociación significativa entre estas variables, la preponderancia de las clases B y C de Child-Pugh se correspondió con la gravedad del sangrado.
Obsérvese en la Tabla 2 que la tasa de letalidad calculada fue variable, siempre en sentido ascendente entre el primer y último años de estudio, pues osciló desde 22,2 en 2013 hasta 41,0 x 100 egresos del Servicio de Cirugía General al finalizar, puesto que fallecieron 16 pacientes del total (41,0%) y 23 (59,0%) egresaron vivos.
La Tabla 3 refleja los resultados del diagnóstico clínico-endoscópico según la clasificación de Paget y el estado al egreso de los pacientes. El sangrado digestivo alto varicoso se confirmó endoscópicamente en solo 11 (28,2%) pacientes y se clasificó, según las categorías de Paget de la siguiente forma: II (12,8%), III (10,2%), I y IV (2,6%, respectivamente). También muestra que 50,0% de los incluidos en la categoría III y el único en la categoría IV fallecieron, mientras que no murió ninguno de los clasificados en las categorías I y II.
Tabla 3. Pacientes con hemorragia digestiva alta varicosa, según diagnóstico
** % calculado respecto al total de la serie
La Tabla 4 muestra que las transfusiones de sangre con volumen menor de 1 500 mL fueron realizadas durante el ingreso a 28 pacientes (71,8%); sin embargo, la pérdida sanguínea mantenida condujo a que 11 (28,2%) requirieran volúmenes de 1 500 mL y más. Hubo relación significativa entre la cantidad de sangre transfundida y el estado al egreso de los pacientes, reveladora de que fallecieron los 9 que recibieron un volumen de 1 500 mL o más (81,8% de 11), en contraste con solo 7 (25,0% de 28) a quienes se administraron menos de 1 500 mL.
Tabla 4 Pacientes con hemorragia digestiva alta varicosa, según volumen de sangre
Test de probabilidades exacta de Fisher-Irving: prob.=0,002
Con referencia a los resultados, según tipo de tratamiento de urgencia recibido y el estado al egreso (Tabla 5), vale puntualizar que fallecieron 16 (41,1%) enfermos: 7 que habían sido operados (17,9% del total, 43,7% de los fallecidos) y 9 con tratamiento médico. En relación con las indicaciones de tratamiento quirúrgico estuvieron dadas por sangrado masivo en 4 pacientes y persistente en 3. En todos los casos se procedió a la ligadura de los vasos sangrantes y en uno se acompañó de esplenectomía y todos fallecieron como consecuencia de la enfermedad, mientras que de los 32 (82,1% del total) enfermos que recibieron tratamiento médico fallecieron 9 (23,1% del total de la serie, 56,3% del total de fallecidos, y 28,1% de los no operados), relación entre ambas variables con valor significativo.
Tabla 5 Pacientes con hemorragia digestiva alta varicosa, según tipo de tratamiento de
Fuente: Historias clínicas
En cuanto al tratamiento médico aplicado a los integrantes de esta serie, sobresalió el uso de ácido tranexámico y antisecretores, administrados a 36 (92,3%) y 31 de ellos (79,5%), respectivamente en tanto el propanolol se indicó a 28 (71,8%), así como la vitamina K a 18 (46,1%). La sonda de Sengstaken-Blackemore se empleó solamente en 10 (25,6%). Por otra parte, la escleroterapia endoscópica (ETE) de las várices se realizó apenas a 3 de los afectados (7,7%).
En esta casuística, el intervalo promedio en que los pacientes necesitaron una intervención quirúrgica con urgencia para detener el sangrado, osciló entre 1-3 días en 4 (57,1% de los 7 fallecidos operados), los que a su vez representaron 10,2% de los 39 estudiados; 2 tuvieron que ser operados en las primeras 24 horas de su admisión en el hospital y solo 1 fue llevado al quirófano entre los 4-7 días a partir de de su ingreso, para un total de 7. No obstante, todos ellos fallecieron: 3 (42,8%) entre 1-3 días después del acto quirúrgico; 2 en las primeras 24 horas y los otros 2 a partir del cuarto hasta el séptimo días (28,6%, respectivamente).
La alta mortalidad provocada por esta afección, representada por 16 fallecidos (41,0%), en quienes prevaleció el choque hipovolémico como causa de muerte en 12 (75,0%), seguida por la encefalopatía hepática en 3 (18,8%) y la insuficiencia multiorgánica en 1 (6,2%), en ese orden.
Discusión
Los resultados de la presente serie coinciden con los descritos por Abreu y colaboradores,14) Parra y sus dos coautores en 2013,1 Cruz et al2 en su estudio sobre mortalidad por sangrado digestivo alto, realizado en el Hospital Nacional “Enrique Cabrera” (2003 a 2007), así como Ríos y su equipo de trabajo chileno3) en 2012, por cuanto la HDA por várices esofágicas es más frecuente en los hombres mayores de 60 años, mientras que el predominio de las mujeres de esa edad pudiera atribuirse al incremento poblacional y la sobrevida de las féminas.
Los resultados de esta investigación no difieren de los informados por Parra y colaboradores,1) Mosqueira, et al,15) Bustios y coautores16) desde hace una década, así como por Ríos y colaboradores;3 todos coinciden en que la cirrosis hepática, con el desarrollo de hipertensión portal y circulación colateral, es la causa preponderante de HDA por várices esofágicas, con predominio en pacientes del sexo masculino y antecedentes de alcoholismo, en quienes se presentaron más de 70% de todas las condiciones propicias comunicadas. La identificación de este grupo de riesgo en la población constituye uno de los pilares básicos para desarrollar acciones preventivas en el nivel primario de atención médica.
Las altas tasas de letalidad y mortalidad bruta calculadas en este estudio se han relacionado con la no disponibilidad de todos los recursos necesarios para atender a estos pacientes con procesos patológicos extremadamente complejos, dadas las repercusiones orgánicas y funcionales de esos cuadros clínicos.
Al respecto, en una de las investigaciones revisadas se registra un decrecimiento de las tasas de mortalidad por esta afección en el último decenio, según datos publicados en el metaanálisis de Xiao-Dong y colaboradores17 en 2016, donde atribuyen ese descenso al perfeccionamiento asistencial en la Unidad de cuidados intensivos, la utilización de antibióticos profilácticos más potentes y, sobre todo, al desarrollo del tratamiento endoluminal con bandas para ligadura de las várices en el momento del sangrado. Estos autores declaran una mortalidad global de 34,5%, con una confiabilidad de 95% y un intervalo de confianza entre 24,8-44,8%, que fue solo de 2,5-28,8% en quienes fallecieron por sangrado no controlado (12,6%). A lo anterior, añaden que la mortalidad resultó elevada porque el estudio se realizó en pacientes de alto riesgo, con enfermedad hepática subyacente y muchos de ellos clasificados como B o C según clase de Child-Pugh; esto último considerado como el factor predictor de mortalidad de mayor jerarquía.
Ya en 2001, Lo y coautores18 plantearon que la mortalidad ascendía a 80% cuando no se lograba controlar el sangrado con el tratamiento inicial, basado en sustancias vasoactivas, ligadura de las várices con bandas y antibióticos.
De los 63 pacientes estudiados por Parra et al1) en Perú, 26 (41,3%) fueron catalogados como clase C de Child-Pugh, en tanto la mediana del puntaje MELD reveló que 53 enfermos (84,1%) presentaron sangrado proveniente de várices esofágicas y 26 de ellos (49,1%) recibieron tratamiento con endoligadura.
En la casuística de González y colaboradores,19 el universo de estudio estuvo constituido por 80 pacientes con várices esofagogástricas que habían tenido al menos un episodio de hemorragia digestiva por rotura de las várices, de quienes 28 (35,0%) fueron incluidos en la clase A de Child-Pugh, 36 (47,5%) en la B y 14 (17,5%) en la C; de hecho, el primer sangrado se produjo en 51 (63,7%), distribuidos en 22 del grupo A, 28 del B y 1 del C. Para estos autores, 29 del total (36,2%) presentaron sangrado recidivante (definido por ellos como el que aparece en el curso de un ingreso por sangrado activo, luego de haber sido yugulado con evidencia clínica y endoscópica), a saber: 6 del grupo A, 10 del B y 13 del C.
Se impone aclarar que en el presente trabajo no se incluyó el sangrado recidivante como signo, debido a la no disponibilidad de endoscopía oral durante las 24 horas, lo cual influyó en la veracidad de los resultados de esta variable.
En la investigación de Ríos y coautores,3 la clase A de Child-Pugh se estableció en 157 pacientes (60,4%), la B en 90 (34,6%) y la C en 13 (5,0%); de ellos, 144 (55,3%) experimentaron hemorragia atribuible a las várices como diagnóstico inicial, mientras que en 116 (44,7 %) no ocurrió así, pues las várices fueron encontradas como parte del estudio de su enfermedad de base. Según sus afirmaciones, 84 (32,3%) sangraron en una sola oportunidad, 39 (15,0%) en dos, 21 (9,8%) en tres, 11 (4,2%) en cuatro y porcentajes menores en 5 y 12.
Cabe señalar que el sangrado digestivo alto varicoso en este estudio se confirmó al ingreso de todos los pacientes, con evidente predominio del diagnóstico clínico como único método en 27 (69,2%), mientras que se corroboró endoscópicamente en solo 11 (28,2%) y se clasificó según las categorías de Paget, aunque también mediante la radiografía contrastada de esófago, estómago y duodeno (2,6 %).
El alta hospitalaria se encuentra estrechamente relacionada con el diagnóstico de los pacientes al ingresar en los servicios de urgencias, habida cuenta de que una correcta confirmación de su padecimiento permite comenzar a aplicar de inmediato una terapéutica adecuada, en aras de egresarles vivos y con la mejor calidad de vida posible. En esta casuística no se realizó estudio endoscópico a 28 de sus integrantes (71,8%), atribuible a la inestabilidad hemodinámica en ellos y a la limitación existente para ejecutar procedimientos endoscópicos con urgencia en horarios nocturnos. Ninguna de las variables antes mencionadas mostró asociación significativa en la presente serie.
En un estudio a propósito de este tema, llevado a cabo por Cruz, et al2 en La Habana, el diagnóstico de sangrado digestivo alto se estableció a través de la endoscopía, la intervención quirúrgica o la necropsia, por medio de los cuales se constató que los sangrados varicosos se presentaron en 33% de los fallecidos, la gastroduodenitis hemorrágica (29%) y las úlceras gastroduodenales (16%); pero solo consiguieron ejecutar 4 endoscopías en las primeras 24 horas del ingreso.
En el artículo publicado por Parrochia y colaboradores20 sobre panendoscopía y hemorragia digestiva alta se describen los resultados de la exploración endoscópica efectuada en las primeras 72 horas de hospitalización en 136 pacientes consecutivos con hemorragias digestivas, de los cuales 70% eran hombres; sin embargo, a pesar de haberse realizado en ese tiempo de hospitalización y en enfermos con mal estado general o hemodinámicamente inestables, el examen endoscópico fue completo y satisfactorio en 95% de los casos, de modo que fue posible visualizar lesiones en 79% de los explorados, que se caracterizaban por ser múltiples en 27% y sangrantes en 19%. Las várices esofágicas figuraron entre las más frecuentemente encontradas (43%), seguidas por las úlceras duodenales (31%) y gástricas (23%) y las lesiones agudas (21%).
La sonda de Sengstaken-Blakemore se empleó como terapéutica mecánica en 10 pacientes (25,6%), resultado influido por la escasa disponibilidad de ese recurso durante parte del tiempo que abarcó el estudio en la unidad hospitalaria donde se llevó a efecto. Por su parte, González y sus dos coautores19) afirman que aplicaron la sonda de Sengstaken-Blakemore para detener el sangrado inicial en 65 de sus pacientes (81,2%) y que lograron controlarlo en 50 (76,9%). La bibliografía consultada al respecto ofrece valores entre 50-90%.12,13,20
La escleroterapia endoscópica (ETE) de las várices se realizó apenas a 3 de los afectados (7,7%), atribuible a la inestabilidad hemodinámica que presentaban y a las limitaciones de recursos y personal entrenado para ello en los Servicios de Gastroenterología de esta provincia. Al respecto, Zumaeta21 enfatiza que la endoscopía es la base del tratamiento de los pacientes con hemorragia digestiva, así como también la modalidad diagnóstica y terapéutica por excelencia. Una vez identificado que las várices esofágicas son el posible origen del sangrado, existen dos opciones para su utilización: la inyección intravaricosa o paravaricosa de sustancias esclerosantes y la ligadura de las várices mediante bandas.
Entre los pacientes que posteriormente fallecieron, se utilizó la vasopresina, potente vasoconstrictor esplénico en 3 (7,7%) y el Dobutoux® en 2 (5,1%). La administración de sustancias vasoactivas depende, en gran medida, de una vigilancia estricta por parte del personal médico y enfermería, por cuanto es privativa de las áreas de terapia intensiva o intermedia, donde se dispone de los implementos requeridos para monitorear parámetros vitales, lo cual no sucede en las salas abiertas de los servicios quirúrgicos. En ninguno de los integrantes de esta serie se administraron los derivados de la somatostatina.
La pérdida sanguínea mantenida ocasionó el incremento de las transfusiones de sangre y ello condujo a que 9 (23,0%) enfermos requirieran entre 1 500-2 500 mL y 2 (5,1%) más de 2 500. Al respecto, Parra y colaboradores16 aseveran que 68,3% de sus pacientes necesitaron transfusión sanguínea, pero no cuantifican las cantidades administradas, mientras que Orloff22 comunica que a los 106 enfermos estudiados se les administraron transfusiones de sangre, distribuidas como sigue: más de 7 unidades a 17,85%, menos de 7 a 27,80% y menos de 3 a los restantes.
La elevada mortalidad reportada en este estudio, es coincidente con otros como el de Berreta y colaboradores23 quienes encontraron que el fracaso de la terapia endoscópica inicial de la hemostasia en las primeras 48 horas, así como la clase C de Child-Pugh, fueron predictores de mortalidad hospitalaria a causa de sangrado digestivo por várices esofágicas. Para García Pagán y coautores,13) los pacientes de “alto riesgo” son los incluidos en la clase C o B de Child-Pugh, con sangrado activo observado a través de la endoscopía. En la cohorte de Augustin, et al,24 solo los pacientes con clase C de Child-Pugh y creatinina mayor de 1 mg% presentaron alto riesgo de mortalidad relacionada con el sangrado en el término de seis semanas.
Hace dos décadas, González y su equipo de trabajo19) dieron a conocer que el tratamiento quirúrgico fue ejecutado en 40 pacientes (50,0%), de los cuales 11 (27,5%) pertenecían al grupo A, 20 (50,0%) al B y 9 (22,5%) al C. La operación se realizó con urgencia en 30 (75,0%) y de ellos fallecieron 15 (50%); pero el índice de mortalidad se mantuvo dentro de los parámetros internacionalmente aceptados.
Orloff22 señala que sus 106 pacientes fueron operados: 17 en los primeros 7 días, 46 entre 8-14 y los 43 restantes después de los 15.
González y colaboradores19 notificaron que de los 15 fallecidos de su casuística, 9 correspondían al grupo B (60%) y 6 (40%) al C según la clasificación de Child-Pugh. El tratamiento quirúrgico electivo se efectuó en 10 pacientes (25%), de los cuales fallecieron 5 (50%), pero ninguno del grupo A. Según ellos, el elevado fracaso posoperatorio se debió a una inadecuada evaluación preoperatoria. Rodríguez y colaboradores25 especifican en su estudio sobre “Análisis de supervivencia en pacientes cirróticos”, que 20% fallecieron y que hubo relación entre el grado de hipertensión portal y la clase funcional de Child-Pugh (p<0,05); a menor reserva hepática, mayor probabilidad de hemorragia (p<0,05) y encefalopatía (p<0,01); asimismo, el mayor grado de hipertensión portal se relacionó con hemorragia, encefalopatía y muerte (p<0,05), pero no se encontró significación entre la causa y la presencia de complicaciones.
Entre los innumerables factores asociados a una mayor mortalidad predominan la edad avanzada y las afecciones concomitantes: neoplasias, cirrosis, enfermedad obstructiva crónica y otras, de modo que solo una tercera parte de las muertes causadas por episodios de HDA, se deben a la hemorragia misma.1,2,11,19,23,25
Persisten controversias referentes al diagnóstico de la enfermedad y el tratamiento quirúrgico por diversas razones, entre las que sobresalen la necesidad de una unidad de sangrado en los hospitales, la disponibilidad de la endoscopía digestiva superior a tiempo completo para cubrir todas las demandas diagnósticas y terapéuticas, así como la de un equipo multidisciplinario a fin de brindar una atención médica y/o quirúrgica integradora a estos pacientes, y que el acto operatorio programado solo deba ejecutarse en la fase “Child-Pugh ideal”, pero como la mayoría de las intervenciones, suelen ser urgentes en estadio B o C, se elevan las probabilidades de complicaciones y muerte. De hecho, las limitaciones de los resultados del presente estudio confirman estos criterios y resaltan la necesidad de superarlos.
Conclusiones
La persistencia de la hemorragia digestiva alta varicosa obedece principalmente a la falta de tratamiento endoscópico y no utilización de los derivados de la somatostatina. Los niveles de mortalidad resultan elevados, en íntima relación con un grado de insuficiencia hepática avanzada, y el tratamiento quirúrgico efectuado de modo urgente, aunque se revela correspondencia entre las causas directas de muerte y la enfermedad en análisis.
