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Introducción
La infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), continúa siendo un problema de salud mundial. Según reporte de la Organización de las Naciones Unidas relacionado con el SIDA (ONUSIDA) estimó que 77 millones de personas han contraído la infección por el VIH hasta finales de 2017.1 De ellos, 1,8 millones se infectaron mundialmente durante ese año, cifra considerada muy alta.1
En la gran mayoría de las regiones, las nuevas infec ciones por el VIH se concentran en jóvenes entre 15 y 24 años, lo cual confiere mayor trascendencia a esta enfermedad.2
Desde finales de 1996, comienza a utilizarse el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) para los pacientes con VIH, lo que ha generado una disminución de la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad, con una mayor expectativa y una mejor calidad de vida para estos pacientes.3) Se plantea que el TARGA ha evitado seis millones de muertes relacionadas con el SIDA nivel mundial.1,2
En Cuba, hasta diciembre de 2016 han sido diagnosticados 26 360 personas con VIH, de ellos viven 82,5 %.4) El 46,3 % corresponde a la provincia La Habana, capital del país.
El objetivo de este trabajo fue determinar características clínicas de los pacientes con VIH ingresados en el Hospital General Docente “Enrique Cabrera”.
Material y Método
Se realizó una investigación descriptiva retrospectiva de pacientes con Virus de Inmunodeficiencia Humana ingresados en el Hospital General Docente “Enrique Cabrera” en el período desde el 1o de enero de 2007 hasta el 31 de diciembre de 2013.
El grupo de estudio estuvo constituido por 86 casos que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Los pacientes que tuvieron más de un ingreso se consideraron en cada uno como nuevo caso.
Criterios de inclusión:
Pacientes que durante el ingreso hayan sido valorados por Infectología.
Que constara el diagnóstico de VIH al egreso en el registro de Estadística.
Criterios de exclusión:
Pacientes cuyas historias clínicas no se encontraron en el Archivo o no contaran con datos suficientes.
Pacientes con patologías quirúrgicas o de ginecobstetricia que no hayan sido valorados por Infectología
Las variables estudiadas fueron:
Edad al ingreso: se clasificó en grupos.
Sexo: masculino; femenino
Signos al examen físico: los principales hallazgos al examen físico al ingreso.
Valoración nutricional al ingreso: según el cálculo del Índice de masa corporal (IMC). Se clasificó según OMS: 5 delgadez severa si menor de 16 kg/m2; bajo peso o delgado de16- 18,4 kg/m2; normopeso de 18,5 a 24,9 kg/m2; sobrepeso o preobeso de 25 a 29,9 kg/m2; obeso de 30 a 40 kg/m2 y obesidad mórbida más de 40 kg/m2.
Diagnóstico al Ingreso: los diagnósticos emitidos por el médico al ingreso se agruparon en: 1-Patologías respiratorias; 2- Patologías neurológicas; 3-Patologías digestivas; 4-Patologías cardiovasculares; 5-Síndrome febril agudo inespecífico; 6-Síndrome febril prolongado/crónico; 7-Lesiones mucocutáneas; 8-Otros.
Conteo de linfocitos T-CD4: se consideraron los valores constatados durante el ingreso o por estudio realizado 6 meses antes o un mes después de la hospitalización. Se clasificaron en: 1-Menor de 200 cel/mm3 y/o menos de 14%; 2- entre 200 y 499 cel/ mm3 y/o de 14 a 29%; 3- 500 cel/mm3 y más y/o más de 29%, según la clasificación del CDC,2014.6
Carga viral: se consideró 1- menor de 10 mil copias/ ml; 2- de 10 a 100 mil copias /ml; 3- más de 100 mil copias/ml.
Estado al egreso: vivo; fallecido
Diagnóstico tardío: se consideraron los casos de diagnóstico hospitalario con conteo de linfocitos T CD4 por debajo de 350 células x mm3.7
Se calcularon frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas; y media y desviación estándares para las variables cuantitativas. Se utilizó el test Chi Cuadrado de independencia para establecer la posible relación entre las variables categóricas y el test de comparación de proporciones cuando se compararon dos grupos de una misma variable. En todos los casos se trabajó para un nivel de confianza de 95%.
Los datos recogidos solo fueron usados con los propósitos de la investigación conforme a los principios de la ética médica y se excluyó el nombre de los pacientes en el llenado de la encuesta a fin de mantener el anonimato de los casos.
Resultados
En la figura se observa que el número de casos ingresados mantiene una tendencia ascendente y se comporta igual para ambos sexos.
El mayor número de casos corresponde al sexo masculino. La edad promedio general fue 38,6 años. Predominan los grupos de edad de 21 a 30 y de 41 a 50 años. En los hombres, la edad promedio fue 40,1 años y el grupo más frecuente 41 a 50 años. En las mujeres, la edad promedio fue 33,3 años y 50% son de grupos más jóvenes. (Tabla 1).
Tabla 2 Casos ingresados con VIH, según examen físico por sexo.
* No excluyentes.
** % del total de casos femeninos y masculinos.
La presencia de adenopatías fue el hallazgo más frecuente, seguido de la presencia de hepatomegalia y lesiones en mucosas. En las femeninas, predominaron los hallazgos de estertores crepitantes bilaterales.
Las alteraciones neurológicas fueron: desorientación (nueve casos), bradipsiquia y/o somnolencia (6 casos) e ideas alucinatorias (dos casos), hemiplejia o hemiparesia (siete casos), disartria (tres casos), convulsiones, parálisis facial periférica y ataxia (un caso). Las lesiones en mucosas fueron: candidiasis oral en 22 casos, úlceras anales en tres casos, lesiones de Sarcoma de Kaposi en mucosas y lesiones de Herpes Simple en dos casos. Estos datos no son mostrados en tablas.
El 52 % tuvieron un IMC en valores normales, pero 22 % presentaban diferentes grados de delgadez. La tendencia a la delgadez fue mayor en el sexo masculino. Se realizó el cálculo de diferencia de porcentaje en relación con el bajo peso entre ambos sexos lo cual no fue significativo con Ƶ= 1,814 p< 0,05. (Tabla 2).
El conteo de linfocitos T-CD4 se realizó en 87% y la carga viral en 53% de los casos. En más del 50%, el valor de T-CD4 fue menor de 200 células/mm3. El comportamiento varió con el sexo: los hombres presentaron valores menores de 200, pero en la relación de porcentaje no fue estadísticamente significativo (Ƶ= 1,092 NS entre ambos sexos). En las mujeres, 11% tenían más de 500 células/mm3. En relación con la carga viral se evidenciaron valores altos en el mayor por ciento de los casos realizados, con un comportamiento similar para ambos sexos. (Tabla 3).
Tabla 4 Casos ingresados con VIH, según diagnóstico al ingreso por estado al egreso.
% del total de columna
Las patologías respiratorias constituyeron las principales causas de ingreso, seguido de las patologías digestivas. Cerca de 85% de los casos egresaron vivos. La mayoría de los pacientes que ingresó por patologías respiratorias, digestivas, cardiovasculares y lesiones mucocutáneas, egresaron vivos. Las patologías neurológicas fueron las de mayor por ciento de fallecidos, seguidos de los casos que ingresaron como síndrome febril prolongado y/o crónico. (Tabla 4).
Tabla 5 Características de la enfermedad al diagnóstico, según sexo.
* % de N=31 (% del total de casos)
** % de N= 55
En la tabla 5, se observa que el mayor por ciento de casos tenía diagnóstico previo de la enfermedad, fundamentalmente las mujeres. La media de tiempo de diagnóstico previo fue 4,7 años (± 3,7 años). El diagnóstico hospitalario se realizó en 36 % de los casos, de los cuales 77 % fueron diagnósticos tardíos. El diagnóstico tardío significó casi 28 % del total de casos. El 58 % refirió TARGA indicada previo al ingreso.
Discusión
En Cuba, se reporta una dinámica ascendente en la epidemia por VIH desde los años 90: de tasas de incidencia de 2,6 en 1990 se incrementó a 14,9 x millón de habitantes en 2017.8 El municipio Boyeros, donde radica la población mayoritaria que atiende el Hospital “Enrique Cabrera”, reporta cifras crecientes en los casos diagnosticados con VIH, según Valdés Fuster y colaboradores.9) La tendencia al incremento en los casos ingresados en el servicio de Medicina Interna del hospital referido, refleja que los pacientes buscan atención médica en centros de salud cercanos a su domicilio. Trabajos recientes sugieren que las tasas de hospitalización en pacientes con VIH han aumentado, posiblemente como resultado del envejecimiento a que llegan los pacientes, las coinfecciones y los efectos secundarios del tratamiento antirretroviral.9,10) En un estudio realizado en el Hospital “Manuel Fajardo” del municipio Plaza, de La Habana, mostró similar incremento de casos atendidos.11
En otros trabajos de pacientes hospitalizados cubanos, se reporta el predominio de casos masculinos, lo que es característico de la epidemia cubana.5,11,12,13) A nivel mundial, desde los primeros años de esta enfermedad, han sido los hombres los más afectados, en particular los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), los cuales, aún hoy, siguen aportando un importante número de casos en los países de América Latina.14
En los trabajos cubanos se reportan edades promedio entre 35 y 45 años, similar a nuestro estudio.11,12 En un estudio realizado en España de pacientes ingresados con VIH, que abarcó desde 2000 hasta 2009, se apreció un incremento significativo de la edad media desde 36,6 años en 2000, hasta 43,6 años en el 2009, y se observó que la media de edad en las mujeres fue inferior a la de los hombres en todo el periodo, similar a lo mostrado en nuestro trabajo.15 La edad de un paciente que ingresa a los servicios hospitalarios está en dependencia de factores como: diagnóstico previo o no de VIH, años de diagnóstico, el uso de TARGA, uso de profilaxis para infecciones oportunistas, la enfermedad que justifique la hospitalización, entre otros.
La presencia de adenopatías generalizadas fue el signo más frecuente encontrado. Se sabe que, a partir de los primeros momentos de la infección, el VIH invade el tejido linfático donde alcanza concentraciones elevadas e infectará y destruirá fundamentalmente los linfocitos T CD4+, lo que es parte de la patogenia de esta enfermedad, estando también descrito la afectación de otros órganos linfoides como hígado, bazo, ganglios y el tejido linfoide de las mucosas, especialmente intestinal.16
La delgadez se presentó en la cuarta parte de los casos. En un estudio realizado en Cuba en la provincia de Pinar del Rio se reportó un bajo por ciento de individuos con un estado nutricional deteriorado.17) En otro estudio realizado en La Habana se constataron alteraciones del estado nutricional, mediante diferentes mediciones antropométricas, aun en estado asintomático de la enfermedad.18 Se han descrito cambios en la composición corporal en las diferentes etapas de la infección por VIH.18 Otros indicadores bioquímicos (como la determinación de albúmina, proteína C reactiva y transferrina) también son de utilidad para la exploración del estado nutricional, los cuales no fueron estudiados en nuestro trabajo.19
El conteo de T CD4 fue menor de 200 células/mm3 en más de 50 % de los casos. Estos resultados son similares a los estudios realizados en Cuba en Sancti Spiritus y La Habana, donde se constató conteo de T CD4 bajos o muy bajos.11,12) Las alteraciones inmunológicas que acompañan a la infección por el VIH son prácticamente exclusivas de esta entidad y se deben fundamentalmente a una destrucción y/o disfunción de los linfocitos T CD4. El repertorio inmunológico se pierde, fundamentalmente, por debajo de la cifra de 200 linfocitos CD4/mm3, por lo que la cifra de T CD4 es un marcador pronóstico de progresión clínica y mortalidad en los pacientes con VIH, si no se efectúan intervenciones terapéuticas.16,20
Diferentes procesos son causa de ingreso en estos pacientes, estén o no relacionados con su enfermedad. En nuestro trabajo, las patologías respiratorias fueron las más frecuentes, aunque no la principal causa de mortalidad. En el trabajo llevado a cabo en España, 44 % ingresaron por síntomas respiratorios.15) En el estudio realizado en el Hospital “Manuel Fajardo” las neumopatías inflamatorias de origen bacteriano fueron la principal causa de fallecimiento, lo cual no coincide con nuestro estudio. Se reporta que las complicaciones respiratorias se presentan hasta en 70 % de los infectados por VIH durante el curso de su enfermedad, siendo mayormente de etiología infecciosa.21 Mundialmente son la causa más importante de ingreso hospitalario de estos enfermos y se reportan con una alta mortalidad.21,22,23) En nuestro trabajo, fueron las causas neurológicas las de mayor mortalidad. En un estudio sobre mortalidad realizado en otra provincia del país y en un trabajo publicado en Perú, se citan las complicaciones neurológicas como las principales causas de mortalidad.24,25
El diagnóstico hospitalario se presentó más en los hombres y coincide con lo reportado en la literatura.26,27) Se ha documentado que los hombres, generalmente jóvenes, demoran en buscar asistencia médica para el diagnóstico de esta enfermedad, por infravaloración del riesgo personal.28) Fue elevado el número de casos con diagnóstico tardío, lo cual supone que la mayoría de los pacientes se diagnosticaron con una enfermedad marcadora de SIDA o con conteo de T CD4 menores de 350. Pintos Pascual y colaboradores han publicado que en países como España, hasta un tercio de los pacientes infectados por el VIH desconocen que su condición y hasta la mitad de los casos se diagnostican con recuentos de T CD4 inferiores a 350 células/mm3.29) El diagnóstico precoz de la infección por el VIH permite el inicio temprano de la terapia antirretrovírica, disminuye la morbilidad y previene la diseminación de la epidemia en la comunidad.29,30) El diagnóstico precoz de la infección por VIH se realiza a través de la vigilancia epidemiológica, mediante la búsqueda activa de posibles casos infectados en grupos claves de población.30
Se constató 58 % de indicación de TARGA en los casos de diagnóstico previo. En el trabajo realizado en el municipio Boyeros hasta 2013 tenían indicado TARV el 83 % de los casos.9 En Cuba, la cobertura de tratamiento antirretroviral (TARV) ha ido en crecimiento; se logró en 2016 que incluyera a 80 % de los pacientes.31 Pensamos que la cifra registrada en nuestro estudio no refleja la realidad de indicación de TARV, sino pudiera ser reflejo de no adherencia al tratamiento y recogida en la historia clínica como que no existía indicación o, en ocasiones, si el estado clínico no lo permitió, al contestar los familiares desconocían que su paciente tomaba TARV, entre otros factores. En un estudio publicado sobre abandono de TARV en el municipio Boyeros en 2013, se evidenció 46 % de abandono de TARV.32
Limitaciones
En este trabajo no se analizaron variables como estudios complementarios de laboratorios ni imagenológicos realizados ni resultados de necropsias en casos fallecidos, lo cual será objeto de análisis en otros estudios. Tampoco fue objetivo de la investigación profundizar en aspectos relacionados con la TARV.
Conclusiones
Los pacientes con VIH ingresados en el Hospital “Enrique Cabrera” durante el período 2007-2013 se caracterizaron por ser predominantemente masculinos con edad media de 38 años. Las patologías respiratorias fueron la causa principal de ingreso, pero las patologías neurológicas las causas de más fallecidos. Predominó el conteo bajo de TCD4, la carga viral elevada y número importante de diagnósticos tardíos.
