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Introducción
A principios de este siglo existían en el mundo 629 millones de personas de la llamada tercera edad, o sea, con más de 60 años. En 2025 se estima que la cifra llegará a 2 000 millones.1
En los últimos años, se aprecia un envejecimiento progresivo de la población en países desarrollados. En 2014, en España, la población mayor de 65 años suponía 17,04 % de la población española respecto a 15,4 % en 2000 y 12,8 % en 1991.1
En Cuba, 14 % de la población está comprendida en este grupo poblacional y para 2025 será el territorio más envejecido de nuestra región con 24 % de sus habitantes mayores de 60 años.2) Se mantienen indicadores de este tipo similares a países desarrollados, lo que obedece a diversas causas, pero sobre todo al establecimiento de políticas de salud incluyentes y efectivas desde el triunfo de la Revolución, que contribuyeron a elevar la esperanza de vida.
Este envejecimiento progresivo de la población, los avances tecnológicos, el uso de terapias más agresivas en pacientes ancianos y mejores tratamientos para enfermedades crónicas que mejoran la esperanza y calidad de vida, origina que sea cada vez más frecuente el ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de pacientes ancianos.
Estudios realizados sobre el panorama de salud del adulto mayor reportan que en la actualidad, los pacientes mayores de 60 años tienen tres veces más riesgos de ser admitidos para procedimientos quirúrgicos, tanto urgentes como electivos, que los miembros menores de la población.3
El estado al egreso de los pacientes críticos depende del equilibrio dinámico entre la magnitud de la enfermedad y la suficiencia de las respuestas fisiológicas protectoras, esenciales para conservar el aporte de sustratos y el medio interno necesarios para el metabolismo y la función celular de todo el cuerpo. Los pacientes operados graves constituyen un sistema complejo que puede ser evaluado por un determinado número de variables fisiológicas en una UCI.4
Múltiples estudios han demostrado que en el pronóstico de los pacientes quirúrgicos, sobre todo de abdomen, influyen factores propios del paciente como edad, inmunidad, estado físico o antecedente de enfermedades previas, pero también se incluyen entre los factores asociados a las modificaciones en los signos clínicos, biológicos y radiológicos. Por otra parte, también se les ha dado valor pronóstico a los factores ligados a la enfermedad o proceso que origina la intervención quirúrgica y el grado de disfunción múltiple de órganos. Así como a aquellos vinculados a la intervención quirúrgica como el tiempo de evolución previo a ella, la elevación de la presión abdominal, los hallazgos perioperatorios, las características macroscópicas del líquido peritoneal y las propias técnicas quirúrgicas.5
En la última década, se reporta un aumento de las cifras de pacientes operados que requieren ingreso en UCI, a la vez que estos influyen en los patrones de mortalidad de los enfermos en estado crítico.6,7
El conocimiento de los factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos graves permite prevenir la muerte, de ser posible, y estratificar los riesgos de cada enfermo para diferenciar la acción terapéutica, y lograr modificarlos, todo lo cual contribuiría a una mayor supervivencia.
Por tal motivo se plantea como objetivo de esta investigación caracterizar a los pacientes mayores de 60 años ingresados con cirugía abdominal en la UCI del Hospital “Enrique Cabrera”, durante 2015-2016.
Material y Método
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte longitudinal. La población objeto de estudio estuvo constituida por todos los pacientes mayores de 60 años ingresados con cirugía abdominal en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “Enrique Cabrera”, en La Habana, durante 2015-2016.
Se excluyeron los pacientes con estadía menor de 48 horas y aquellos que fueron traslados a otros centros hospitalarios. No fue necesario aplicar criterios de salida o de eliminación. El grupo de estudio quedó conformado finalmente por 88 pacientes.
Se seleccionaron variables como:
Edad: dividida en los grupos etáreos: 60-70, 71-80, ≥ 81 años.
Sexo: femenino y masculino.
Estadía promedio (media/días) en los vivos y fallecidos.
Estado al egreso: vivos y fallecidos.
Antecedentes patológicos personales referidos en la Historia Clínica, teniendo en cuenta el de mayor repercusión sobre el estado de salud del paciente.
Diagnóstico operatorio al ingreso.
Complicaciones, agrupadas según tipo.
Presencia o ausencia de ventilación mecánica artificial.
Puntuación en el APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) al primer día.8
Gérmenes aislados y su localización.
La información fue obtenida por los autores a partir de las historias clínicas a través de una planilla de recolección de datos. Se confeccionó una base de datos. Se utilizó el sistema SPSS 19.0. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos. Se empleó la estadística descriptiva básica (frecuencias absolutas y relativas, así como para las variables cuantitativas fue calculada la media), para la comparación de variables cuantitativas (t de Student) y cualitativas (Chi cuadrado), se utilizó como variable dependiente el estado al egreso.
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética para las investigaciones del Hospital General Docente “Enrique Cabrera”. Por las características del estudio no fue necesario efectuar el consentimiento informado. No se realizaron procederes investigativos o terapéuticos fuera de los establecidos o protocolizados en la atención de cada paciente. La identidad de los pacientes fue preservada durante la investigación, con lo que se garantiza la estricta confiabilidad de los datos obtenidos.
Resultados
Tal y como se muestra en la tabla 1, de los 88 pacientes ingresados 40,9 % falleció. El 51,1 % de los pacientes pertenecían al sexo femenino. Coincidiendo que en este se observó una mayor mortalidad con 48,9 %. Por otra parte, el mayor número de pacientes ingresados presentaban entre 71 y 80 años de edad (37,5 %). El grupo etario de mayor mortalidad fue el de 81 años y más con 48,1 %. La estadía hospitalaria promedio fue de 7,6 días.
Según los datos recogidos en la Tabla 2, se observó que del total de pacientes estudiados, 77 tenían algún antecedente patológico personal, siendo la hipertensión arterial (HTA) (29,9 %) el que más frecuentemente se puso de manifiesto. Asimismo, falleció 75 % de los pacientes que ingresaron con antecedentes patológicos personales de enfermedad renal crónica (ERC).
Tabla 2 Relación entre los antecedentes patológicos personales y estado al egreso.
X2 = 11,221. p= 0,130
En la Tabla 3, se aprecia que el diagnóstico más frecuente al ingreso fue la peritonitis (28,4 %); de ellos, casi la tercera parte falleció (72,0 %). Los resultados encontrados fueron estadísticamente significativos (p= 0,001).
En la Tabla 4 se muestra que un total de 82 pacientes presentó alguna complicación durante su estadía en UCI, siendo los trastornos del medio interno la más frecuentemente encontrada con 60,9 %. De los casos con insuficiencia renal aguda (IRA) o con shock séptico fallece 100 % y de aquellos portadores de Síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO) 81,8 %, en relación significativa entre estas tres complicaciones y la muerte.
Tabla 4 Relación entre complicaciones en UCI y estado al egreso.
X2 =45,034. p= 0,000
Leyenda: TEP: tromboembolismo pulmonar BNBIH-NAV: Bronconeumonía intrahopitalaria-Neumonía asociada a Ventilación
IRA: Insuficiencia renal aguda SDMO: Síndrome de disfunción múltiple de órganos.
En la Figura 1, se observa que 85,0 % de los pacientes que fueron sometidos a régimen de ventilación mecánica artificial, fallecieron, con una elevada significación estadística.
En la Tabla 5, se aprecia que la mortalidad entre los pacientes estudiados fue incrementándose proporcionalmente con el aumento en la puntuación del APACHE II, siendo significativo a partir de los 16 puntos y apreciándose que falleció 100 % de los pacientes que presentaron 26 ó más puntos en dicha escala pronóstica.
En la Figura 2, se muestra que la E. coli constituyó el germen aislado con mayor frecuencia, dentro de los pacientes estudiados, seguido por la Pseudomona y el Enterococo en ese orden.
Por último, en la Figura 3 se muestra que la localización más frecuente de los gérmenes aislados fue en el tracto respiratorio, seguido de la cavidad abdominal.
Discusión
En la serie estudiada la mayoría de los pacientes estuvo en el grupo entre 71-80 años de edad, resultado afín a los encontrados por Castillo Lamas y colaboradores.3
No obstante, se presenta el mayor número de fallecidos en el grupo de más edad, resultado similar al encontrado en estudios realizados en Cuba por Hernández Ruiz y colaboradores9) en pacientes quirúrgicos, donde los pacientes con edades avanzadas tienen mayor mortalidad. La investigación coincide con el concepto de que la edad es un factor de riesgo no solo por los cambios propios del envejecimiento, sino por la vulnerabilidad de las edades extremas de la vida y las enfermedades asociadas.
En cuanto al sexo predominó el femenino, con diferencia muy discreta por lo que no fue estadísticamente significativo, a diferencia de otros estudios realizados donde esta variable se asoció con el deceso.9,10,11,12
En relación con los antecedentes patológicos personales encontramos resultados similares, en los cuales la HTA, junto a otras enfermedades cardiovasculares, constituyó un factor de riesgo importante a la hora de evaluar el estado físico de estos pacientes.3,10,13
Los resultados obtenidos en la presente investigación sobre el diagnostico operatorio al ingreso en UCI, coinciden con otros estudios realizados a nivel nacional en pacientes quirúrgicos,3,9 donde se evidencia que la peritonitis sigue teniendo elevados índices de mortalidad en estos pacientes, especialmente en los ancianos.
La relación entre la presencia de complicaciones con el estado al egreso fue significativa, resultado que coincide con la bibliografía consultada. Los trastornos del medio interno resultaron la complicación más frecuente en este estudio en concordancia con la mayoría de los estudios previos, como por ejemplo lo referido por Domínguez González y colaboradores, donde 100 % de los fallecidos presentó alteraciones del medio interno.14,15 La mortalidad entre los pacientes con IRA severa oscila entre 50 % y 70 %. Igualmente, la IRA incrementa la morbilidad, con un aumento de los costos de salud y la estadía hospitalaria.16 En correspondencia, en el presente estudio se observó que todos los pacientes que presentaron IRA fallecieron.
Por otra parte, la elevada mortalidad encontrada entre los pacientes que presentaron SDMO y shock séptico coincide con lo observado por otros autores en estudios similares.9,12,17
El SDMO constituye la vía final común para la muerte en pacientes críticos. Desde finales del siglo pasado, los investigadores consideraban que, dentro de las complicaciones secundarias, el shock séptico y el SDMO suelen ser responsables de la muerte, a pesar de haber controlado el proceso desencadenante, lo cual demuestra la importancia del estado general, nutricional e inmunológico previo del enfermo.17
La asociación estadística entre el uso de ventilación mecánica artificial y la mortalidad, es similar al encontrado en estudios anteriores desarrollados en nuestro centro17 y en otras instituciones médicas de Cuba.18
Los pacientes sometidos a régimen de ventilación artificial presentan más estadía hospitalaria, mayor probabilidad de desarrollar complicaciones y, por tanto, mayor riesgo de mortalidad, aspecto que se hace aún más evidente en los pacientes de edad avanzada.18
El APACHE II constituye un indicador pronóstico general para los pacientes graves ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Diversos autores coinciden que en la medida que se incrementa su puntuación existe mayor riesgo de fallecer, por lo que el mismo resulta un indicador pronóstico, ampliamente utilizado en múltiples estudios a escala mundial.17,19
Los resultados obtenidos coinciden de forma parcial con los trabajos revisados en cuanto a los germenes aislados.12,20) Llama la atención que la pseudomona fue el segundo germen aislado en orden de frecuencia. Esto pudiera estar en relación con factores que van desde el mapa microbiológico de la unidad donde se realizó el presente estudio, hasta el alcance tecnológico del laboratorio de microbiología.
El hecho de que el aparato respiratorio fuera la localización más frecuente de los gérmenes aislados, obedece, por una parte, a que la mayoría de los cultivos se realizaron en pacientes bajo régimen de VMA, además que aún resultan insuficientes los cultivos tomados durante el acto quirúrgico. A diferencia de lo encontrado en la bibliografía consultada, donde la cavidad abdominal fue el sitio con mayor número de aislamientos.21
Este estudio tiene la limitante de ser retrospectivo; los datos obtenidos fueron solo los expuestos en las historias clínicas, sin tener la posibilidad de buscar datos de forma predeterminada. Los autores solo se limitaron a comparar el comportamiento del fenómeno estudiado según los datos recogidos.
Los resultados alcanzados permitirán continuar con el desarrollo de otras investigaciones de carácter prospectivo que admitan mayor poder analítico, de valor predictivo, identificar factores de riesgo y realizar a su vez protocolos de actuación que incidan directamente en la mortalidad.
Conclusiones
La mortalidad en los casos estudiados fue elevada. Los factores que se relacionaron con el deceso en estos pacientes fueron: edades mayores de 80 años, diagnóstico de peritonitis, presencia de IRA, SDMO y shock séptico, necesidad de ventilación mecánica y APACHE II mayor de 16 puntos. El germen que más se aisló fue la E. coli, siendo el aparato respiratorio la localización más frecuente.
