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Introducción
La Tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa causada por elMycobacterium tuberculosis, la cual representa un serio problema de salud. Se evidencia, a través de la Historia, la lucha del hombre en su afán de contrarrestarla y los estragos que la enfermedad ha causado y provocado innumerables muertes sin importar razas, edad, clases sociales, aunque si afecta, en mayor medida, a los más desposeídos.1
En 2016 se notificaron 6,3 millones de nuevos casos de tuberculosis, lo que equivale al 61 % de la incidencia estimada de 10,4 millones; la TB es la novena causa mundial de muerte y la primera por enfermedades infecciosas, por encima del VIH/sida. Otros factores más generales que influyen en la epidemia de tuberculosis son la pobreza, la infección por VIH, la desnutrición y el tabaquismo;2 otras enfermedades o condiciones inmunosupresoras han sido de igual forma relacionadas con la tuberculosis. Dentro de las principales enfermedades que propician un estado de inmunodepresión en el paciente se encuentran las enfermedades metabólicas como la diabetes.3
La tuberculosis y la diabetes mellitus son problemas de salud pública de gran relevancia; diversas investigaciones muestran que esta comorbilidad requiere de un manejo más complejo que el de cada uno de los padecimientos por separado. Cerca del 10 % de los casos de tuberculosis a nivel mundial están relacionados con la diabetes, una gran proporción de las personas con diabetes, así como con tuberculosis no se diagnostica o se diagnostica demasiado tarde.
La detección temprana puede ayudar a mejorar la atención y el control de las enfermedades, las alteraciones inmunes presentes en los pacientes diabéticos, sobre todo en los mal controlados, predisponen a una susceptibilidad mayor y a una forma más severa de tuberculosis. Así, los pacientes adultos con TB tienen una prevalencia de DM dos a tres veces mayor que la de la población general, y su manejo clínico se complica debido a que el trastorno provocado por la DM interfiere con el metabolismo de los fármacos antituberculosis, dado que ambos padecimientos requieren de un tratamiento prolongado, en el que el acceso a medicamentos y la adherencia a los mismos representan factores importantes para la mejora clínica, los programas enfocados al manejo de cada una de estas enfermedades pueden intercambiar lecciones aprendidas, lo que aportaría mayor eficacia a las acciones de salud pública para el control de estas enfermedades.4
La comorbilidad es un fenómeno clínico frecuente en el paciente diabético y debe tenerse en cuenta al ser esta una enfermedad sistémica. La medición de la comorbilidad debe abordar la presencia subclínica, la severidad, la polifarmacia y las entidades que en teoría tienen fundamentos patogénicos.5) La comorbilidad contribuye con la tuberculosis multidrogorresistente (MDR-TB) que es un problema de salud altamente creciente en todo el mundo y por lo general, siguen un curso de tratamiento mucho más largo que implica más costos, menos eficaz y uso de drogas más tóxicas de segunda o tercera línea.6
La co-ocurrencia de cargas de salud en poblaciones en transición, particularmente en contextos socioeconómicos y culturales, exige marcos conceptuales para mejorar la comprensión de factores de riesgo, a fin de diseñar y aplicar mejor los programas de prevención e intervención para abordar las comorbilidades.7
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER) desarrollaron un marco de colaboración para la atención y el control de la diabetes y la tuberculosis, que hace hincapié en la implementación de la rutina de detección bidireccional para las dos enfermedades. Se recomienda la vigilancia de la diabetes mellitus entre los pacientes con TB en todos los países en los entornos de atención primaria.8
El objetivo de esta investigación es establecer la frecuencia de diabetes mellitus en pacientes con tuberculosis que estaban en tratamiento en un Hospital público en Valledupar-Colombia y su correlación con los factores de riesgo.
Materiales y Métodos
Estudio descriptivo de corte transversal para establecer la frecuencia de diabetes mellitus en pacientes con tuberculosis. El grupo de estudio estuvo constituido por 70 pacientes diagnosticados con tuberculosis que asistieron al tratamiento en la Liga antituberculosa del Hospital público en el año 2015, en Valledupar Colombia y que aceptaron participar en este proyecto de investigación.
Se excluyeron aquellos pacientes que por motivos de traslado u otras dificultades no hicieron parte del mismo.
El diagnostico de diabetes mellitus9,10 se realizó con prueba de glicemia basal con valor ≥126 mg/d. La historia clínica de los pacientes y la encuesta realizada para la recolección de datos, estuvo sustentada en los indicadores de las variables tomadas en consideración: edad, sexo, tipo de tuberculosis, VIH, consumo de tabaco, antecedentes familiares de diabetes, consumo de alcohol y el Índice de Masa Corporal.
Para realizar la prueba de la glicemia, los participantes del estudio debían tener un ayuno mínimo de 8 horas; alos pacientes con valores de glucosa superior a 126 mg/dL, se les realizó una segunda toma de muestra, para confirmar el diagnóstico.9,10 Se consideró fumador a la persona que fumó al menos 100 cigarrillos en su vida, en el pasado o en el momento actual. Alcoholismo: ingestión diaria de alcohol en exceso de 40 g por día.11 En el momento de la encuesta, se tomó el peso y la estatura de los pacientes para calcular el Índice de Masa Corporal, el cual, se clasificó en bajo peso (<18,5 kg / m2), normal (18.5-24.9 kg / m2), sobrepeso (25-29.9 kg / m2) y obesidad (≥30 kg / m 2). Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas, y se establecieron las diferencias entre las variables mediante Chi Cuadrado de Pearson.
Esta investigación se realizó siguiendo las normas nacionales e internacionales que regulan la investigación con muestras de origen humano, siguiendo los parámetros del decreto 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y fue avalado por el comité de ética de la Universidad de Santander en Valledupar, que aprobó la investigación calificándola apropiada y de bajo riesgo. Todos los participantes en este estudio lo hicieron de forma voluntaria y firmaron un consentimiento informado.
Resultados
El presente estudio fue realizado con los pacientes que estaban en tratamiento para tuberculosis en un Hospital público en Valledupar durante el año 2015. De estos 70 pacientes, 8 (11,4 %) fueron diagnosticados con diabetes mellitus, de los cuales 3 (37,5 %) tuvieron un diagnóstico previo de diabetes y 5 (62,5 %) fueron detectados en este estudio.
El 100 %, de los pacientes con tuberculosis pulmonar fueron diagnosticados con baciloscopia de ellos 55 (78,6 %) eran de diagnóstico nuevo, 12 (17,1 %) fueron casos de recaída y 3(4,3 %) de reingreso; en la comorbilidad TB-DM, se encontró una frecuencia del 50 % de casos nuevos y de recaídas.
En esta investigación la prevalencia de TB-DM se encontró más en el sexo femenino (75 %) que en el masculino. La edad mínima en años fue de 7 y la máxima 88, la edad promedio fue de 35,8 años y de 55,9 para los pacientes con el binomio tuberculosis y diabetes mellitus.
En relación con la edad como factor de riesgo, en la población estudiada con el binomio TB-DM, se observó una mayor prevalencia (87,5 %) en los pacientes mayores de 40 años, encontrándose significancia estadística en los pacientes que presentaron diabetes (p= 0,030). se observó que 91,9% de los pacientes con tuberculosis no consumían alcohol y el 95,1 % manifestaron no fumar. No se encontró diferencia estadísticamente significativa, mediante la prueba de Pearson Chi-cuadrado para estos factores de riesgo, porque se observa (p> 0,05). En este estudio el 37,5 % tenían antecedentes familiares de diabetes y no constituyen un factor de riesgo de DM en esta población estudiada (Tabla).
Para realizar el análisis del índice de masa corporal como factor de riesgo se agrupó en dos categorías: Bajo peso y normal con IMC ≤24.99Kg/m2, sobrepeso y obesidad con IMC ≥25Kg/m2. La mayor frecuencia encontrada del IMC en la población fue el peso normal, en los pacientes con tuberculosis el bajo peso constituye el segundo lugar de frecuencia, también se observa un bajo índice de sobrepeso y obesidad, en cambio en los pacientes con el binomio TB-DM, se encontró un 25% de obesidad y ausencia de bajo peso; pero en este estudio la obesidad no constituyó un factor de riesgo para el binomio TB-DM. (Tabla 1).
Discusión
Existe evidencia de que la diabetes mellitus (DM) está emergiendo como una comorbilidad importante en pacientes hospitalizados con TB,12) porque, tiene un efecto importante en la presencia de eventos adversos, como la resistencia al fármaco, el fracaso del tratamiento y la recaída7,13) y se asocia con un mayor riesgo de fracaso del tratamiento e incidencia de TB.
El aumento de DM en países de ingresos bajos y medios puede afectar el control de la TB en todo el mundo.14 Al comparar el binomio tuberculosis-diabetes mellitus con otros estudios, se evidencia que la prevalencia encontrada fue equivalente a la investigación realizada en Chile15 y Nigeria;16 es inferior a lo reportado en la India17 y al reporte de Tuberculosis en las Américas 2018, donde se observa que en 2017 diecinueve países notificaron 15 439 casos de TB a quienes se les realizó tamizaje para diabetes , encontrándose un 15 % del total de casos notificados,18 valor que duplica lo hallado en esta investigación, que es proporcional a lo encontrado en Chile.15
De acuerdo con lo anterior, la diabetes mellitus es un importante factor de riesgo de tuberculosis activa, que afecta los resultados del tratamiento de esta última, por lo que debe ser un objetivo importante en la estrategia para eliminar la tuberculosis.19 La diabetes mellitus también se asocia con un mayor riesgo de recaída y muerte durante la TB;20 pero en este estudio en los casos de recaída de tuberculosis, la frecuencia fue proporcional a los de diagnóstico reciente; situación similar encontrada en el estudio realizado en Nigeria.16
El sexo no fue un factor de riesgo para la comorbilidad tuberculosis - diabetes mellitus en este estudio, situación que concuerda con los hallazgos obtenidos en la India,17,21 pero difiere de los resultados encontrados en Chile15 y en Colombia cuando se compara con los casos de TB.22
En relación con la edad como factor de riesgo, en los pacientes con el binomio TB-DM, se observó un incremento de la frecuencia en los mayores de 40 años, encontrándose significancia estadística, lo que constituye un factor de riesgo para este binomio, estos resultados coinciden con los estudios realizados en la India17,21 y en Chile15 y pueden estar asociados posiblemente con los estilos de vida de los pacientes.
Se observó que más del 90 % de los pacientes con tuberculosis ni consumían alcohol ni fumaban. No se encontró diferencia estadísticamente significativa mediante la prueba de Pearson Chi-cuadrado para estos factores de riesgo, porque se observa p> 0,05 (tabla 1). Estos datos coinciden con otras investigaciones como la realizada en India17,21 y difieren de los resultados encontrados en Pakistán.23
Los antecedentes familiares de diabetes no constituyen un factor de riesgo de DM en la población estudiada, lo cual contrasta con otros estudios en Mexico,24) India17) y Nigeria.16
La mayor frecuencia encontrada del IMC en la población fue el peso normal; en los pacientes con tuberculosis el bajo peso constituye el segundo lugar de frecuencia, también con bajo índice de sobrepeso y obesidad, lo cual guarda relación con lo encontrado en la literatura sobre tuberculosis, en cambio en los pacientes con el binomio TB-DM, se encontró en la misma proporción la obesidad y ausencia de bajo peso; en este estudio la obesidad no constituyó un factor de riesgo para el binomio TB-DM (Tabla 1), resultado similar fue reportado en la India,17 pero difiere con los estudios realizados en Mexico24,25 y Argentina,26 donde la obesidad constituyó un factor de riesgo en los pacientes con el binomio TB-DM.
La principal limitación de este estudio fue el tamaño de la muestra, que puede no ser suficiente, para demostrar la presencia de cualquier asociación significativa subyacente, ya que solo nos centramos en pacientes que asisten al tratamiento antituberculoso, de la institución estudiada.
Conclusiones
La frecuencia del binomio diabetes mellitus y tuberculosis en la institución estudiada, es inferior a las cifras de la Organización Mundial de la Salud. El factor de riesgo edad mayor de 40 años, presentó correlación con el binomio tuberculosis-diabetes mellitus, el sexo, los antecedentes familiares, consumo de alcohol, consumo de tabaco, VIH, índice de masa corporal no constituyeron un factor de riesgo en este estudio. Se recomienda la detección bidireccional sobre todo en los pacientes hospitalizados.
