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Introducción
La atención integral de la salud, entendida como un enfoque en el que se satisfacen las necesidades del paciente, está ganando cada vez más interés dentro de los servicios hospitalarios. Esto requiere que el paciente sea atendido de manera holística, considerando que el manejo y tratamiento de algunas enfermedades pueden afectar no solo el estado físico, sino su estado mental. Para que esta atención global pueda llevarse a efecto requiere la cooperación de las diferentes especialidades médicas a través de una coordinación permanente, mediante lo que se conoce como interconsulta hospitalaria.1
La medicina psicosomática y la psiquiatría de interconsulta y enlace son campos inseparables.2,3,4 De manera específica, la psiquiatría de interconsulta y enlace se ocupa de atender los trastornos mentales presentes en pacientes de distintas áreas médico-quirúrgicas, ya sea como morbilidad previa, concomitante, o posterior a una enfermedad determinada, lo que favorece un tratamiento integral del paciente que le permita una pronta recuperación durante su hospitalización; pero se diferencian entre sí en que la primera se limita a atender los requerimientos solicitados por otro médico esperando que se haga un diagnóstico y se indique un tratamiento, mientras que en la segunda, el psiquiatra forma parte del equipo tratante del paciente, participa activamente en la toma de decisiones e interactúa con los demás profesionales de la salud.2,5,6
Sin embargo, los resultados obtenidos por el Grupo de Trabajo Europeo de Consulta y Enlace de Psiquiatría para Hospitales Generales y de Medicina Psicosomática y otros realizados en Santiago de Chile, estiman que alrededor de un 10% de los pacientes hospitalizados requerirán (al día) de una consulta con el especialista de psiquiatría, pero en la práctica, solo se logra valorar al 1,4%, muchas veces debido a la reticencia a la consulta de psiquiatría, de los propios pacientes, sus familiares, y médicos.7,8
El no considerar las alteraciones psiquiátricas en los pacientes, no solo complica el diagnóstico y tratamiento de muchas enfermedades, sino que contribuye a prolongar la estancia durante el ingreso, y por tanto, incide en el aumento de los costos hospitalarios. No obstante, ello no significa que la interface entre la psiquiatría y otras especialidades deba convertirse en una prueba complementaria más, o solicitarse como una forma de actuación en cadena sin criterios clínicos.9
Al efecto llama la atención que al revisar la literatura especializada, escasos son los estudios nacionales en los que se evalúa la relación entre la psiquiatría y otras especialidades, y menos aún aquellos realizados en hospitales pediátricos.
Por ello, el objetivo del presente estudio es describir las características de las interconsultas de psiquiatría realizadas en el Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez entre enero de 2017 y junio de 2018; no solo por ser un tema poco conocido, sino además, porque ha quedado básicamente demostrado, que la prontitud con la que se haga la solicitud y la calidad de la información ofrecida, revisten una importancia sustancial para que el psiquiatra pueda acudir a tiempo y realizar una correcta evaluación, diagnóstico y tratamiento al paciente.
Material y Métodos
El presente artículo deriva de una investigación institucional que se realizó con diseño descriptivo y longitudinal prospectivo. Como criterios de selección se tuvieron en cuenta las 154 solicitudes (escritas) de interconsulta realizadas al servicio de psiquiatría por los diferentes servicios del Hospital Pediátrico Docente Juan Manuel Márquez (excepto las del cuerpo de guardia y la consulta externa), entre enero de 2017 y junio de 2018; también constituyeron unidades de análisis, los pacientes interconsultados.
Para la recogida de la información se realizó un análisis de contenido de cada una de las solicitudes de interconsulta, a través de una guía estructurada, la que sirvió, a su vez, como planilla de recogida de datos. Frente al paciente, se recogieron los datos que derivaban de la propia interconsulta psiquiátrica realizada.
Entre las variables analizadas en las solicitudes escritas, se tomaron en consideración: fecha de la solicitud, servicio que solicita la interconsulta y motivo de la solicitud; mientras que en la propia interconsulta, se estudiaron: tiempo entre la solicitud y la interconsulta, diagnóstico psiquiátrico de certeza, presencia de antecedentes psiquiátricos y clasificación de la interconsulta (complementaria, paralela, por complicación, no motivada, o no procedente).
Debido al hecho de considerar esta última variable como una de las más importantes del presente estudio, se definen sus categorías para una mejor comprensión. Complementaria: cuando el trastorno psicopatológico se relaciona estrechamente con la patología de base; paralela: cuando el trastorno psicopatológico no está relacionado ni es resultado del diagnóstico de ingreso; por complicación: cuando el trastorno psicopatológico no está presente al momento de ingreso, sino que aparece durante la estadía en el hospital como resultado del tratamiento; no motivada: cuando el paciente no presenta manifestaciones psicopatológicas durante el ingreso, pero tiene antecedentes psiquiátricos personales; y no procedente: cuando el médico de asistencia realiza una valoración incorrecta del paciente, en ausencia de antecedentes psiquiátricos y manifestaciones psicopatológicas.10,11
El procesamiento y análisis de la información se realizó gracias a las bondades del software SPSS 21.0; las variables cualitativas se describieron estadísticamente mediante frecuencias absolutas y relativas, mientras que para las cuantitativas se utilizaron la media (como medida de tendencia central) y la desviación estándar (DE) (como medida de dispersión).
Para la comparación de frecuencias observadas de las dos categorías de una variable dicotómica con las frecuencias esperadas en una distribución binomial con un parámetro de probabilidad de 0,5, se empleó la prueba binomial. Si tenía más de dos categorías se utilizó la prueba de Chi cuadrado.
El análisis correlacional entre variables cualitativas se realizó con la prueba Chi- cuadrado; utilizando para ésta y los anteriores análisis un nivel de significación estadística con valor menor o igual a 0,05 y una confiabilidad del 95 %; los resultados se presentan en tablas o gráficos, según la mejor manera de ilustrarlos.
Desde el punto de vista ético, el estudio se desarrolló de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki en todas sus modificaciones y contó con la aprobación del Comité de Ética para la Investigación (CEI) y el Consejo Científico (CC) del hospital. Además, en las planillas de recogida de datos se tomó solo la información necesaria, procurando que jamás apareciera algún dato que pudiera identificar a los profesionales que solicitaban la interconsulta o los pacientes interconsultados.
Resultados
De acuerdo con el período de estudio, nótese en el figura 1, que la mayor frecuencia de solicitudes de interconsultas se recibió en los meses de febrero y octubre de 2017, y marzo y mayo de 2018 (14 vs 16 solicitudes, respectivamente para cada año); sin embargo, al analizarlo por semestres se observa un incremento sostenido de aproximadamente 18 o 19 solicitudes entre semestres (33 vs 51 vs 70).
Fig. 1 - Solicitudes de interconsulta de psiquiatría según meses de estudio
De los servicios que realizaron las solicitudes de interconsultas, el de Miscelánea fue responsable del 51,9 %, seguido por Reumatología (9,1 %) y Neurología (7,1 %). Los porcentajes para los restantes servicios, no superaron el seis por ciento cada uno.
Por su parte, la presencia de los motivos por los cuales se reclamó la interconsulta de psiquiatría fue encontrada en el 81,9 % (126) de las solicitudes estudiadas, se observó que la valoración por intento suicida fue el motivo más frecuente (69=40,8 %), seguidos por la agitación (24=14,3 %), la ansiedad (23=13,6 %), y la depresión (22=13,1 %). Los síntomas de somatización y los de tipo psicótico fueron los menos referidos (1,7 % cada uno).
En relación con el diagnóstico realizado por psiquiatría, acorde con la Décima Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), se pudo determinar que los trastornos neuróticos (secundarios a situaciones estresantes y somatomorfas) fueron los más frecuentes (42,8 %), y dentro de ellos, el trastorno adaptativo (35,7 %). Los trastornos mentales orgánicos, (19,5 %) fue la segunda categoría en frecuencia. Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos y trastorno de eliminación (2.6 vs 0.6; respectivamente) fueron los menos representados. Es importante destacar que hubo 2 casos en los que no se estableció diagnóstico psiquiátrico alguno. (Tabla 1).
En otro sentido, al analizar el tiempo transcurrido entre la solicitud y el momento de la interconsulta, se pudo determinar que 146 (94,8 %) de las segundas, se realizaron el mismo día de su reclamo, resultó estadísticamente significativa la diferencia entre los valores de la media de estas en comparación a las solucionadas al día siguiente. (Tabla 2).
Tabla 2 Media y desviación estándar del tiempo transcurrido (horas) entre la solicitud y la realización de la interconsulta.
* Asociado a diferencias de medias
En cuanto al tipo de interconsulta realizada (clasificación), se determinó que la mayor frecuencia la ocupó la consulta paralela (66,9 %), seguida por la complementaria (21,4 %). La menor frecuencia se observó para consultas por complicación, donde solo se atendió un paciente (0,6 %). (Tabla 3).
Además, nótese en esta misma tabla, que de manera significativa (α=0,000) las interconsultas complementarias y paralelas se realizaron mayormente con pacientes que no tenían antecedentes psiquiátricos personales (APP). Sin embargo, en 15 casos se solicitó la interconsulta solamente porque el paciente tenía algún APP, sin siquiera presentar manifestaciones psiquiátricas que ameritaran la evaluación por los especialistas. (Tabla 3).
Discusión
El diálogo entre la psiquiatría y otras especialidades médicas a través de la interconsulta, no solo contribuye a detectar a tiempo en pacientes hospitalizados cualquier desorden mental, sino que su atención y seguimiento (si se requiere), les permitiría una mejor evolución y en menor tiempo.
Esta compleja construcción de diálogo entre las distintas especialidades y los psiquiatras ha permitido un cambio cultural progresivo de la medicina en relación con su acercamiento y relevancia al quehacer psiquiátrico/ psicológico; lo que ha quedado de manifiesto en algunos trabajos publicados.12,13,14
Hernández y cols.15 en un estudio realizado en Santiago de Chile, demostraron que las interconsultas de psiquiatría se habían multiplicado por tres, en relación con un estudio anterior realizado en el mismo escenario.
Al respecto, el presente estudio constató que a medida que progresaban los semestres dentro del período de analizado, se observó un incremento sostenido de la demanda de interconsultas de psiquiatría por parte de especialistas de otros servicios. Se nota que en los meses de febrero 2017, octubre 2017, marzo 2018 y mayo 2018, las demandas fueron más altas, lo cual solo coincide en parte con el estudio publicado en Méjico por Santiago-Ávila14 que descubrió que se solicitaba un mayor número de valoraciones en los meses de enero y octubre. Este autor concluyó que este parámetro coincide con algunas diferencias estacionales que influyen en la incidencia de padecimientos psiquiátricos, como pueden ser la iluminación solar, el cambio climático o inclusive el inicio o término del año lectivo, lo que podría influir en la aparición de síntomas relacionados con el estado de ánimo y la evolución natural de la enfermedad. No obstante, en Cuba los cambios estacionales no son tan marcados como para atribuirlo a este problema, por lo que parece más relacionado con la actividad escolar.
Al interior de un hospital pediátrico, no todos los servicios demandan las interconsultas de psiquiatría con iguales frecuencias. En un estudio norteamericano realizado por el Hospital pediátrico de Boston y la Escuela de Medicina de Harvard,16 se plantea que los servicios de pediatría general (miscelánea) y de neurología suelen ser los que mayor cantidad de solicitudes de interconsultas realizan, lo que concuerda plenamente con las observaciones realizadas por las autoras en el presente estudio, solo que en éste, la diferencia porcentual entre las demandas de uno y otro servicio fueron muy superiores a favor del primero.
Así mismo, en España, Sánchez-González y cols.17 encontraron que el servicio de neurología se ubicaba como tercero en las solicitudes de interconsulta, a diferencia de lo presentado por Escobar y cols. (Chile),18) quienes refirieron que más de un tercio de los pacientes interconsultados se encontraban ingresados en el servicio de neurología, ubicándolo como el de mayor frecuencia.
En otro sentido, es conocido que cuando coinciden en un paciente sintomatología psiquiátrica y física es necesario hacer un diagnóstico diferencial de las posibles causas de esta coincidencia. Por ello, es necesario que los profesionales que demandan la interconsulta reflejen con claridad el motivo de solicitud y la prioridad con que debe ser evaluado el paciente.19,20,21,22,23
La literatura destaca que la agitación, la ansiedad y la depresión son los desórdenes psiquiátricos más frecuentes en las edades pediátricas19,20,24,25,26,27,28,29,30 lo que, a su vez, se encuentra estrechamente relacionado con el diagnóstico psiquiátrico realizado por los especialistas la . No obstante, el motivo más frecuente por el que se demandó la interconsulta fue valoración por intento suicida, lo que se corresponde con lo reportado por Inzunza y cols. (Chile)31 y por el equipo de investigadores dirigido por Grover (India).32
Es importante destacar que casi la totalidad de los pacientes del presente estudio fueron visitados el mismo día en que se realizó la solicitud, aunque no constara el nivel de prioridad. Sin embargo, existen experiencias investigativas diferentes, como las obtenidas por Lyne y cols. (Irlanda),33 quienes encontraron que solo el 40 % de los pacientes necesitados de una interconsulta, fueron evaluados el mismo día que se realizó la solicitud; mientras que el resto fueron vistos durante los dos días siguientes.33
Investigadores cubanos34,35) han referido que la demanda de una consulta psiquiátrica debe atenderse lo antes posible; pero, sobre todo, es preciso que se aclare el motivo y prioridad de la consulta, pues muchas veces la petición de ayuda no tiene argumentos suficientes, lo que se encuentra muy relacionado con la clasificación de la interconsulta que se realiza.
Como era de esperar, los tipos de interconsultas más frecuentes en el presente estudio, fueron la “paralela” y la “complementaria”; no obstante, llama la atención que en una décima parte se realizaran solicitudes que resultaron clasificarse como interconsultas “no motivadas” y “no procedentes”.
Vaz Leal y col. (España)10 concluyeron que los servicios de medicina general eran en los que más se realizaban solicitudes de tipo complementaria, mientras que los quirúrgicos lo hacían de tipo no motivada; y aunque no es objetivo del presente estudio relacionar el tipo de interconsulta con el servicio que lo solicitaba, preocupa que algunas de las interconsultas realizadas fueron innecesarias, toda vez que los pacientes no presentaron alteraciones psicopatológicas que justificaran la demanda.
En consecuencia, los autores españoles10 refieren que para el caso de las consultas no motivadas, los antecedentes actúan como una especie de estigma que induce en los profesionales de la salud, una respuesta defensiva que se traduce en la “cesión” de la custodia del paciente al personal de salud mental; y respecto a las no procedentes, se deben a una mala valoración del paciente por parte del médico que lo atiende, cuando interpretan como síntomas psiquiátricos conductas que son normales y esperadas.
Como limitación del estudio se declara que se circunscribe a un único hospital pediátrico, pero sería interesante poder contrastar estos resultados con lo que ocurre en otras instituciones de Cuba.
Conclusiones
La imagen de la psiquiatría de interconsulta y enlace está cambiando al interior de la cultura hospitalaria, pero aún persisten claras evidencias de las carencias que tienen los médicos de otras especialidades en relación con la interpretación de las manifestaciones psicopatológicas de sus pacientes y su asociación con las patologías de base.
