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Revista Habanera de Ciencias Médicas

versión On-line ISSN 1729-519X

Rev haban cienc méd vol.19 no.2 La Habana mar.-abr. 2020  Epub 22-Abr-2020

 

Ciencias clínicas y patológicas

Diferencias de género en la presentación clínica y angiográfica del Síndrome Coronario Agudo

Gender differences in the clinical and angiographic presentation of Acute Coronary Syndrome

Elizabeth Sellén Sanchén1  2  * 
http://orcid.org/0000-0001-5570-5428

Enmanuel Hernández Valdés3  4 
http://orcid.org/0000-0003-0565-9122

Joaquín Sellén Crombet3  5 
http://orcid.org/0000-0002-8508-1270

Rosendo Ybargollín6  7 
http://orcid.org/0000-0003-3881-8142

1Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey. Cuba.

2Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Departamento de Cardiología. Camagüey, Cuba.

3Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. La Habana, Cuba.

4Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, Departamento de Hemodinámica. La Habana, Cuba.

5Hospital Universitario “General Calixto García”, Servicio de Cardiología. La Habana, Cuba.

6Universidad de Ciencias Médicas Villa Clara. Villa Clara, Cuba.

7Hospital Provincial Universitario Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, Servicio de Hemodinámica. Villa Clara, Cuba.

RESUMEN

Introducción:

El Síndrome Coronario Agudo es considerado una complicación de la ateroesclerosis con alta morbilidad y mortalidad en ambos sexos. Tiene un importante impacto socioeconómico evidenciado en los años de vida potencial perdidos.

Objetivo:

Caracterizar por clínica y angiografía a mujeres y hombres diagnosticados con Síndrome Coronario Agudo.

Material y Métodos:

Se realizó un estudio descriptivo de diseño transversal con 214 pacientes, del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Doménech” de Camagüey, desde enero de 2015 hasta enero de 2017. La fuente primaria estuvo dada por el informe escrito de los resultados de la coronariografía realizada en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Villa Clara y las historias clínicas hospitalarias de cada paciente; se llenó un formulario con las siguientes variables: grupos de edades, sexo, factores de riesgo, forma clínica de presentación, resultado coronariográfico y conducta médica. Este documento se computarizó, se aplicaron pruebas de significación estadística y los resultados se ilustraron en tablas.

Resultados:

Predominaron los hombres, edad mayor de 60 años, la hipertensión arterial fue el factor de riesgo coronario de mayor representatividad para ambos sexos y se afectó de manera significativa la arteria descendente anterior.

Conclusiones:

A medida que avanza la edad las mujeres tienen igual o más riesgo que los hombres de sufrir enfermedad arterial coronaria, pues en ambos se incrementa la exposición a los predictores de riesgo. Las diferencias en las formas de expresión clínica, angiográfica y percepción de la enfermedad, determinan las estrategias de intervención y conducta médica.

Palabras claves: Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento st; angina; infarto agudo de miocardio; coronariografía; género

ABSTRACT

Introduction:

Acute Coronary Syndrome is a complication of atherosclerosis with high morbidity and mortality in both sexes. It has an important socioeconomic impact which is evidenced in the years of potential life lost.

Objective:

To characterize women and men diagnosed with acute coronary syndrome by performing angiography in the clinical practice.

Material and Methods:

A descriptive cross-sectional study was carried out with 214 patients from the Cardiology Service of Manuel Ascunce Domenech University Hospital in Camagüey from January 2015 to January 2017. The primary source was the written report of the results of the coronary angiography performed at Ernesto Che Guevara Health Center in Villa Clara and the clinical record of each patient. A database was developed for the following variables: age groups, sex, risk factors, clinical presentation, result of coronary angiography and medical behavior. This document was computerized; tests of statistical significance were applied and the results were illustrated in four tables.

Results:

Men and age over 60 years predominated in the study; arterial hypertension was the most representative coronary risk factor in both sexes and the anterior descending artery was significantly affected.

Conclusions:

With advancing age, women are at the same or greater risk of presenting coronary artery disease than men. In both genders, the risk factors increase. The differences in the clinical an angiographic features of the disease determine the medical behavior.

Keywords: Acute Coronary Syndrome without ST elevation; acute angina; acute myocardial infarction; coronary angioography; angiography; gender

Introducción

A pesar de los grandes avances de la comunidad científica, las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de muerte a nivel mundial.1) Alrededor de un tercio de estas ocurren entre los 30 y 70 años de vida, se encuentran vinculadas con el fallecimiento prematuro en hombres y mujeres en todo el mundo y muestran el mayor número de años de vida potencialmente perdidos en la población general.2 La etiología subyacente es la ateroesclerosis y los factores de riesgo coronario tienen un papel importante en la probabilidad de padecer y morir de infarto miocárdico.

Se calcula que en 2015 murieron por causa cardiovascular 17,7 millones de personas; de estas, 7,4 millones por cardiopatía coronaria, siendo el infarto agudo de miocárdico (IAM) responsable de más de la mitad de los fallecimientos.1) En los Estados Unidos una de cada tres muertes se debe a ECV. En 2017 presentaron una tasa de 222,3 fallecidos por 100 000 habitantes.2

En Cuba la cardiopatía isquémica constituye la primera causa de muerte, una de cada cuatro personas muere por IAM, con mayor incidencia en la población de la tercera edad.3 Cada año ingresan un promedio de 12 000 pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC), con una letalidad entre 13 y 20 % según el nivel de atención que se trate.4

El término Síndrome Coronario Agudo (SCA) engloba tres diferentes entidades dentro de las manifestaciones de la enfermedad coronaria: el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), la angina inestable aguda (AIA) y el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST). Todas con una fisiopatología común: la rotura o erosión de una placa ateroesclerótica en 90 % de los pacientes.5,6

La coronariografía o angiografía coronaria, constituye la prueba de oro que ofrece la posibilidad de visualizar y tratar la arteria enferma mediante la intervención coronaria percutánea (ICP).7,8

Existen evidencias científicas de las diferencias en la forma de presentación de esta entidad según sexo, un ejemplo de ello es la sintomatología atípica en la anciana, aun con EAC extensa.7 En la mujer, la AIA es más frecuente que el IAMCEST o la muerte súbita, de preferencia entre los hombres. Los factores que contribuyen a la peor evolución clínica de las mujeres son: mayor edad, mayor frecuencia de comorbilidades y número de complicaciones subyacentes. Ellas suelen tener EAC menos significativa pero presentan, con mayor frecuencia, insuficiencia cardíaca a pesar de tener mejor función ventricular izquierda.8,9

El SCA es considerado un asesino de igual magnitud tanto en hombres como en mujeres con un importante impacto social y económico para la familia.10,11

Por la alta incidencia, la morbilidad y mortalidad de pacientes con enfermedad arterial coronaria en la provincia Camagüey se realiza esta investigación, con el objetivo de conocer las características clínicas y angiográficas de los pacientes que sufren un Síndrome Coronario Agudo según su género.

Material y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de diseño transversal en el servicio de Cardiología del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de la provincia de Camagüey, Cuba, en el período comprendido de enero de 2015 hasta enero de 2017.

El universo de trabajo estuvo constituido por 214 pacientes mayores de 18 años que fueron ingresados en el servicio de Cardiología del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Doménech” con diagnóstico confirmado de Síndrome Coronario Agudo en el período y lugar antes referido. La angiografía coronaria se realizó en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de la provincia de Villa Clara, facilitado por la interacción de la red cardio- quirúrgica central del país y el sistema integrado de urgencias médicas.

La fuente primaria de datos de la investigación fue el informe escrito de los resultados del proceder y la historia clínica hospitalaria de cada paciente. La fuente secundaria fue un formulario elaborado al efecto por los autores de la investigación.

La edad como variable cuantitativa se pesquisó por décadas en cinco grupos.

Las variables cualitativas fueron: sexo, factores de riesgo coronario (hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, tabaquismo, dislipidemia, antecedentes de cardiopatía isquémica personal o familiar y obesidad), forma de presentación del Síndrome Coronario Agudo (según el electrocardiograma se definió el Síndrome Coronario Agudo con elevación o no del segmento ST). Las lesiones angiográficas se consideraron significativas cuando la estenosis fue igual o mayor a 60 % de la luz de la arteria descendente anterior, coronaria derecha o circunfleja y de 50 % del tronco de la coronaria izquierda.12

La conducta médica inicial fue conservadora y de forma electiva los pacientes con más de 72 horas de evolución y estabilidad del cuadro inicial; se transportaron con el apoyo vital requerido hacia el centro receptor para el intervencionismo hemodinámico. Según los resultados de la coronariografía, se observaron los criterios para ICP o cirugía de injerto de derivación arterial coronaria.12 Los que no se adherían al protocolo continuaron tratamiento conservador optimizado con doble anti agregación plaquetaria

(aspirina 125 mg y clopidogrel 75 mg), estatinas (atorvastatina 20 mg) y betabloqueadores (atenolol 25 mg).

En el paquete estadístico Microstat, se realizaron estadísticas descriptivas: base de datos, distribución de frecuencias, porcentaje, test de hipótesis de proporciones y test de independencia de la Chi Cuadrado (X2).

Los resultados se expresaron en tablas de frecuencias. Se calculó el riesgo relativo, cuando fue mayor de 1 indicó asociación positiva entre la variable evaluada y la posibilidad de tener una lesión coronariográfica significativa (cociente de pacientes que portan el factor predictor y que presentaron lesiones angiográficas significativas y no significativas divididas entre los que no tienen el factor predictor y presentaron lesiones angiográficas significativas y no significativas).

El estudio se realizó siguiendo las recomendaciones éticas internacionales para investigaciones en humano, revisado por el Consejo Científico y Comité de Ética e Investigaciones del hospital. Se elaboró un consentimiento informado que se entregó a los pacientes, garantizándose, la confidencialidad de toda la información solicitada para este proyecto aprobado institucionalmente.

Resultados

En la tabla 1, se puede observar que el grupo de edad más afectado fue el de 60 a 69 años para ambos sexos con 33,6 % de los casos, seguido del grupo 50 a 59 años con 55 pacientes que representó 25,7 % del total. Hubo un predominio del sexo masculino sobre el femenino, con 52,8 % y 47,2 %, respectivamente. Llama la atención que después de los 70 años las féminas duplican el número de hombres en el estudio.

Tabla 1 Grupos de edades y sexo 

El factor de riesgo coronario de mayor frecuencia en este estudio fue la hipertensión arterial (Tabla 2). Esta variable tuvo 85,9% en hombres y 77,7% en las mujeres; asociada a los antecedentes de cardiopatía isquémica previa en 66,6% de las féminas en el estudio.

Tabla 2 Variables del estudio según sexo 

*p≤ 0.01

En los más jóvenes, el factor de riesgo de mayor representatividad fue el hábito de fumar, que ocupó el tercer lugar en el sexo masculino.

De las formas de presentación del Síndrome Coronario Agudo, la más frecuente fue el SCASEST con predominio femenino en 82,8 % de la muestra. El SCACEST fue dos veces más frecuente en hombres que en mujeres, con un total de 54 pacientes para 47,3 %. (Tabla 2).

La arteria más afectada tanto en hombres como en mujeres fue la descendente anterior o arteria principal del corazón, con 59,6 % de casos en el sexo masculino. (Tabla 2).

En cuanto a las lesiones angiográficas presentes (Tabla 2), existió mayor número de lesiones significativas en el sexo masculino con 78 pacientes (68,4%), para una relación de aproximadamente 3,5 x 1, en relación con el femenino. Sin embargo, no es despreciable el número de mujeres y hombres que aun con cambios eléctricos y clínica típica de Síndrome Coronario Agudo, presentan lesiones no significativas en el estudio (38,3 % y 32,4 % respectivamente).

Tabla 3 Conducta médica según sexo 

X²= 70.92 con 2gl p< 0,01

El tratamiento conservador fue el que prevaleció de forma altamente significativa con 146 pacientes para 68,2 % (Tabla 3), a pesar de la incidencia de las lesiones angioplastiables en 100 pacientes. La decisión de conducta conservadora se basó en factores coronariográficos como: extensión de la enfermedad coronaria subyacente y presencia de vasos finos o de lesiones anguladas, afectando principalmente el sexo femenino.

En la enfermedad de 3 vasos y tronco, a pesar de su complejidad, se realizó ICP a dos pacientes con enfermedad de tronco y once con enfermedad de 3 vasos.

En la Tabla 4 se demuestra que de todos los predictores relacionados con el SCA, el sexo masculino, los mayores de 50 años, los antecedentes de cardiopatía isquémica, tabaquismo, hipertensión o dislipidemia determinaron la posibilidad de presentar lesión coronaria con más de 60 % de obstrucción de la luz del vaso, para un intervalo de confianza (IC) mayor de 95 %.

Tabla 4 Variables correlacionadas con las lesiones angiográficamente significativas 

Discusión

La sumatoria de todos los pacientes mayores de 50 años en el estudio dio como resultado que casi las tres cuartas partes de los casos pertenecieron a la sexta década de la vida, edad promedio de 66 años.

Rodríguez Londres y Quirós8) en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Cuba, encontraron que a medida que aumenta la edad se incrementa la frecuencia de aparición de esta enfermedad; el grupo de edad predominante en esa investigación fue de 65 años y más con 62,8 %.

Chavarriaga JC, et al.10 informa una edad promedio de 62 años en su serie.

Eindhoven DC,13) en un estudio de 59 534 infartados con edad promedio de 67 años, observó predominio el género femenino, asociándose desde el punto de vista estadístico a la peor adherencia farmacológica en la enfermedad coronaria.

En la casuística evaluada, al sexo masculino correspondió la mayor frecuencia absoluta con 52,8 %. Sin embargo, se produjo un fenómeno de alcance de las mujeres en las edades extremas de la vida, donde a los 70 años y más, hubo mayor número de féminas que hombres enfermos.

Los investigadores6,9 plantean que en mujeres jóvenes la incidencia de enfermedad arterial coronaria es ciertamente menor, lo cual atribuye a la exposición pre menopáusica a los estrógenos ováricos.

Tres investigaciones8,10,14 plantean mayor frecuencia del sexo masculino en más del 55 % de los casos.

El estudio español DIOCLES,15 señala que usualmente este síndrome se presenta en la quinta y sexta décadas de la vida en los hombres y 10 años después en las mujeres.

Los mecanismos hormonales protegen a la mujer hasta cerca de los 50 años. La mujer sobrepeso (índice de masa corporal mayor de 25 kg/ m2sc) y mayor de 45 años tiene más riesgo que el hombre de padecer Diabetes Mellitus tipo 2 y perder dicha protección.16,17

La mayoría de los investigadores18 sitúan la hipertensión arterial como el factor de riesgo fisiopatológico más evidenciado en SCA, al igual que en esta investigación. Estilos de vida no saludable, la dieta inadecuada, la inactividad física unidos a la obesidad aumentan su prevalencia.19,20

Chavarriaga JC, et al.,10) reportaron la mayor incidencia de hipertensión arterial con 65,6 %, el tabaquismo con 51,9 % y la dislipidemia con 22,7 %.

El efecto adverso del tabaquismo está relacionado con la cantidad de tabaco fumado diariamente, con la duración del hábito tabáquico y es más grave cuando interacciona sinérgicamente con otros factores de riesgo coronario como edad, sexo, hipertensión arterial y diabetes.10,14 El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de sufrir un SCA, en el presente estudio se observó de forma frecuente en los varones.

Un articulo realizado en el Hospital “Joaquín Albarrán” 21 encontró que la hipertensión y las dislipidemias tuvieron un papel importante en la patogénesis del daño vascular ateroesclerótico.

En cuanto a la presentación clínica, Naranjo, et al.22 y Goebel, et al.23 refieren resultados similares a los de esta investigación con predominio de SCASEST.

Arozarena Díaz LA, et al.24) en una muestra de 1 933 enfermos de 60 años y más, reportan 117 pacientes (6,1 %) con SCACEST y 672 pacientes (34,8 %) con SCASEST.

Los autores de este artículo consideran que dadas las limitaciones para cumplir con la estrategia intervencionista precoz en la mayoría de los centros de diagnóstico cardiológicos, resulta vital para pacientes con SCACEST implementar la estrategia de reperfusión precoz mediante la trombolisis en las primeras 12 horas de comienzo de los síntomas.

En la Tabla 2 se describen los vasos lesionados, nótese como la arteria descendente anterior fue la más afectada en ambos sexos, lo cual concuerda con los resultados de otros autores.8,15,24

Dos investigaciones8,25 encontraron al menos una lesión angiográficamente significativa en – partes de sus casos y la enfermedad de dos, tres vasos y tronco de coronaria izquierda fueron más frecuentes a medida que aumentó la edad en ambos sexos.

Otros estudios10,18 señalan que los pacientes con SCA y coronarias normales o sin lesiones significativas son frecuentemente mujeres, de edad joven y con menor incidencia de factores de riesgo cardiovascular.

El SCA con arterias coronarias normales es una entidad cuya prevalencia es hasta 25%.7,9 Se relaciona en su etiopatogenia con el vasospasmo coronario, los estados de hipercoagulabilidad o la embolización. La angiografía coronaria tiene limitaciones para identificar placas complicadas, en particular cuando no hay lesiones significativas.13) Esta situación es un reto para el manejo médico.

Valdés Martín, et al.25 en su estudio reportan que 36,2 % de los adultos jóvenes, principalmente mujeres, con SCASEST no recibieron tratamiento intervencionista y para ello se tuvo en cuenta que el perfil de riesgo de estos pacientes era bajo o intermedio.

El SCASEST en edades avanzadas determina mejor pronóstico en la fase aguda pero no a largo plazo; se relaciona con la menor realización de ICP, menor uso de fármacos antitrombóticos e incremento de las complicaciones isquémicas con mayor incidencia en las féminas.13

Barrabés JA, et al .15 en una investigación de 2 557 pacientes con SCA ingresados en 44 hospitales españoles, reportan intervención coronaria percutánea en 85,7 % de estos, siendo los hombres los más beneficiados.

La aplicación del enfoque de género en los niveles de atención de salud de los pacientes con enfermedad coronaria resulta fundamental para colaborar en la obtención de un resultado exitoso a nivel terapéutico y es aun una limitación de los protocolos de actuación.

Conclusiones

A medida que avanza la edad las mujeres tienen igual o más riesgo que los hombres de sufrir EAC, pues en ambos se incrementa la exposición a predictores de riesgo. Las diferencias en las formas de expresión clínica, angiográfica y percepción de la enfermedad, determinan las estrategias de intervención y conducta médica.

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Recibido: 29 de Julio de 2019; Aprobado: 19 de Febrero de 2020

*Autor para la correspondencia: esellen.cmw@infomed.sld.cu

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

Contribución de autoría

ESS: Idea original del estudio, gerencia y compilación de datos. EHV: Realizó el análisis estadístico. JSC: Revisor de la bibliografía. RY: Dirigió y realizó los procederes intervencionistas. Todos los autores participamos en la discusión de los resultados y hemos leído, revisado y aprobado el texto final del artículo.

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