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Introducción
En la educación médica, como en cualquier otro campo profesional, existen enfoques, términos y tendencias “de moda”. Algunas prevalecen, otras se vuelven obsoletas y se olvidan con el paso del tiempo. A veces, estos enfoques se miran con escepticismo o suspicacia. En otras ocasiones, se indagan sus bases científicas antes de asumirlas o se rechazan para mantener el status quo. Ejemplos de dichas tendencias incluyen la educación médica basada en competencias (EMBC) y las actividades profesionales encomendables (APEs). Sobre estos enfoques educativos se quiere reflexionar en esta revisión.
En los últimos años se viene desarrollando una tendencia internacional de transitar desde una formación tradicional hacia otra basada en competencias o resultados de aprendizaje.1,2) Esto se debe a que dicho enfoque parece satisfacer las necesidades actuales de la atención médica y el sistema educativo. Más en detalle, en lugar de una doctrina fija, la EMBC es un conjunto de conceptos, principios, herramientas y aproximaciones que, en apariencia, permiten la transformación educativa, y si se implementa con prudencia, tiene una considerable atención al contexto.3) Razones, también, por las cuales muchos educadores cubanos abogan por su incorporación en la formación médica.4,5 En Cuba, por ejemplo, hay numerosas investigaciones, especialmente doctorales, que introducen el enfoque formativo por competencias.6,7,8,9
No obstante, la EMBC ha recibido numerosas críticas. En 2010, el influyente reporte de Cooke y coautores destacaba que este enfoque representa el estándar de oro para la formación médica en varios países, pero resaltaba una preocupación sobre su limitación para desarrollar el humanismo, la responsabilidad social y el altruismo.10) Hodge, en ese mismo año, llamaba la atención sobre la estandarización de las competencias, que se basa en un "discurso de producción" dominante en la industria porque promete reducir los costos de la educación y el tiempo de capacitación,11) planteamiento congruente con favorecer a los modelos económicos capitalistas y consumistas.12
Holmboe y coautores también destacan la tendencia a reducir la profesión de ciencias de la salud a un listado de competencias, la dificultad para entenderlas por la variedad de terminologías confusas, los obstáculos para implementarlas por el poco tiempo de que disponen los profesores, la cantidad de recursos que requieren y la escasa evidencia de su efectividad. De hecho, numerosas propuestas de diseños formativos por competencias se han quedado en el discurso y no se han implementado al no superar esa brecha entre lo teórico y lo práctico.3,13
Por esta razón, muchos de los métodos de identificación de competencias, derivados del análisis ocupacional, funcional y constructivista, dígase métodos como: a. el DACUM (Desarrollando un Currículo); b. El AMOD (Un modelo, en inglés); c. El SCID (Desarrollo Sistemático de un Currículo Instruccional),14 han sido sustituidos por otros enfoques menos complicados y más actuales.15,16
Francischetti,17 citando a Lima,18 destaca que la EMBC puede diferir en su enfoque, por ejemplo, resultados, construcción social o dialógica. Esta última valora la inserción del estudiante en los escenarios de práctica y el desarrollo de su autonomía, ya que trabaja con el desarrollo de atributos (cognitivos, psicomotores y afectivos) que, combinados, configuran diferentes formas de llevar a cabo con éxito los desempeños profesionales. Este enfoque, considerado holístico, debe construirse sobre el diálogo entre la formación y el mundo laboral.19)
La identificación y el uso que se le den a las competencias tienen que ver con la concepción que tiene cada profesor sobre este enfoque. Es sabido que es un término polisémico y confuso. Sin embargo, existe consenso de que las competencias son el conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes y valores que posee un profesional.20
Por su parte, el Grupo Cubano para el Estudio de las Competencias en Salud define las competencias profesionales como un “sistema de conocimientos, procedimientos, actitudes y valores que se ponen en funcionamiento en el desempeño, en un contexto laboral determinado, que constituyen resultados concretos de trabajo y donde intervienen capacidades intelectuales que son expresadas en: saber, saber hacer, saber estar y saber ser, para saber actuar en la solución de problemas de su práctica profesional”.21
El grupo internacional de colaboradores de la EMBC22) aboga por un consenso internacional para usar un lenguaje común entre los académicos. Este grupo define la competencia (competency, en inglés) como “una capacidad/destreza observable de un profesional de la salud”. Dado que las competencias son observables, pueden medirse y evaluarse para garantizar su adquisición, por tanto, se pueden ensamblar como bloques de construcción para facilitar el desarrollo progresivo.22
Otra definición corresponde a competencia (competence, en inglés), que incluye una “variedad de destrezas y capacidades a través de múltiples dominios o aspectos del desempeño en un contexto determinado”. Por tanto, la competencia es multidimensional y dinámica. Cambia con el tiempo, con la experiencia y el entorno.22
Aunque pudieran parecer diferentes concepciones, todas están relacionadas y, en ocasiones, se usan indistintamente. Competency (puede significar capacidad para hacer algo bien), competence (capacidad para mantener esa capacidad de hacer algo bien a lo largo del tiempo, y adaptarse a los cambios y problemas imprevisibles).22
Muchas de las críticas descritas podrían deberse a que la EMBC es demasiado teórica y distante de la práctica diaria y, por lo tanto, las competencias son difíciles de evaluar en el lugar de trabajo clínico.23) Para superar todas estas críticas, en particular la brecha entre teoría y práctica, se creó en 2005 el concepto de Actividades Profesionales Encomendables (APEs).24 Aunque este nuevo enfoque de la EMBC se está convirtiendo en tendencia dentro de los académicos de la educación médica, existe confusión acerca de sus diferencias con el modelo tradicional de competencias, su aplicación y evaluación.
Por esta razón, el objetivo de este estudio es actualizar los aspectos conceptuales y metodológicos de las actividades profesionales encomendables.
Material y Métodos
Se realizó una revisión de alcance en el año 2021 donde se tomaron referencias pertenecientes al periodo de 2005 a 2021.
Las bases de datos consultadas fueron SciELO, LILACS y PubMed. Se usaron palabras claves como: “entrustable professional activities”, “actividad profesional confiable”, “actividad profesional encomendable”, tanto en español, como en inglés, para cada una de las fuentes consultadas.
En la estrategia de búsqueda se incluyeron tanto los resúmenes como los artículos de texto completo, y dentro de estos se privilegiaron los artículos de revisión.
Los criterios de selección estuvieron dados por su contenido conceptual-metodológico relacionado con el propósito de la revisión, específicamente las guías, y revisiones bibliográficas de alcance. Se excluyeron los artículos no revisados por pares.
Como resultado de la búsqueda y recuperación de información se obtuvieron 1 011 artículos en total, y se revisaron 290, de los cuales se seleccionaron finalmente para esta investigación 43.
Desarrollo
Uno de los hallazgos más interesantes es la traducción de “entrustable profesional activities” al español. Algunos autores la describen como “actividades profesionales confiables”.25,26,27) Sin embargo, otros autores prefieren llamarla “actividades profesionales encomendables” o “confiadas” al profesional, pues son unidades de la práctica profesional que se encomiendan o confían al estudiante una vez demuestre su dominio.28) "Unidad" significa una tarea discreta, por ejemplo, "manejo de pacientes con cataratas" o un conjunto de tareas, tales como la "realización de un determinado procedimiento de medicina interna".29
¿Cuáles son las diferencias y similitudes entre APEs y competencias?
Otro hallazgo importante fue la manera como se diferencian a la APEs de las competencias. Los APEs, por un lado, se conciben como tareas amplias o grupo de tareas asociadas al trabajo que se realiza en el escenario real donde se desempeña el aprendiz. Además, constituyen la descripción del trabajo que define operativamente una profesión, pero no son una descripción de la persona. En otras palabras, abarcan la lista de tareas que cada departamento clínico, sala clínica o trabajador de la salud puede tener para el día, la semana o cualquier período de tiempo. Las APEs se desglosan en unidades de práctica para que puedan ser supervisadas, evaluadas, monitoreadas, documentadas y certificadas. Otras características de las APEs se muestran en la Tabla 1.
Por otro lado, las competencias se describen asociadas a las cualidades de las personas y sus comportamientos, por lo tanto, al construirlas describen a los profesionales, más no a sus responsabilidades en la práctica. En este enfoque los aprendices deben adquirir ciertos conocimientos, habilidades y actitudes para que se conviertan en profesionales competentes. Es decir, la manera como sintetizan y aplican estas cualidades a los pacientes es lo que genera el trabajo profesional.24)
A pesar de lo anterior, aunque APEs y competencias tienen diferencias, también tienen similitudes, ya que se derivan de una misma teoría educativa. Particularmente, tienen un mismo propósito educativo, es decir, la conexión entre los escenarios de aprendizaje y los de práctica clínica, buscando que los comportamientos de los estudiantes sean observables y medibles. Es la forma como se entiende la práctica profesional lo que principalmente marca sus diferencias. Una se enfoca en las tareas y responsabilidades que realiza el profesional, mientras que la otra lo hace en las cualidades del individuo.
¿Cómo se presentan las APEs en el currículo?
Comúnmente, las APEs son reconocidas solo por su título; no obstante, también cuentan con descripciones detalladas que tienen propósitos importantes, tanto para la regulación de la prestación de atención médica y de salud, como para el apoyo del desarrollo clínico de los estudiantes. Estas descripciones completas o detalladas de las APEs (Tablas 2 y 3) crean claridad entre los estudiantes, educadores, empleadores y colegas, profesionales e interprofesionales, sobre en cuáles responsabilidades está listo exactamente el estudiante y qué es lo que le está permitido hacer o tiene derecho a hacer en la atención médica. Los componentes recomendados para describir una APE se describen en la Tabla 2.
Las APEs se agrupan en “dominios de competencias”, que han sido definidos por Englader22) como “áreas de competencia amplias y distinguibles que, en conjunto, constituyen un marco descriptivo general para una profesión”. Un ejemplo de esto se encuentra en los seis dominios de competencias para médicos descritos por la ACGME (siglas del Accreditation Council for Graduate Medical Education), que incluyen: “atención al paciente, conocimiento médico, profesionalismo, habilidades interpersonales y de comunicación, práctica basada en sistemas y aprendizaje basado en la práctica y mejora”. Otro ejemplo son los siete roles o funciones de la CanMEDS (siglas del Canadian Medical Educational Directives for Specialists): “experto médico, profesional, comunicador, colaborador, líder, defensor de la salud y académico). En el contexto cubano, por dar otro ejemplo, los dominios de competencias pueden equipararse a las funciones del profesional de la salud, tales como: función atencional médica integral, función administrativa, función docente, función educativa, función investigativa, función médica en situaciones especiales.30
Otro ejemplo detallado de cómo se presenta una APE en el currículo de una especialidad en oftalmología se describe en la Tabla 3.
¿Cómo construir o desarrollar las APEs en un contexto particular?
Se pueden encontrar varios marcos de referencia para construir o desarrollar las APEs. No existe un enfoque óptimo, ni ideal para esto. Taylor y colaboradores31 proponen, por ejemplo, un enfoque de cinco pasos representados en la Figura. Corroborar que se cumplen estos pasos permite que las APEs sean generadas de manera más precisa y útil, y describir así el trabajo profesional que se espera de los profesionales de la salud en la práctica. Aquí se presenta este enfoque, por encima de otros, por su facilidad de implementación. A continuación, se detallan estos cinco pasos.
En términos generales, el proceso requiere una aproximación sistemática en la que primero se seleccionan expertos, que podrían participar en conjunto con otros actores del proceso educativo como estudiantes, pacientes u otros profesionales de la salud. Luego, este grupo de participantes debe ser capacitado en APEs; es decir, su definición, usos y aplicaciones. De esta manera, el grupo de participantes identifica y describe preliminarmente unas tareas profesionales encomendables que serán incorporadas en el currículo usando un método de consenso, como encuestas, grupos focales, entre otros.32) Estas tareas se convertirán en las APEs una vez se construya su titulo y descripción completa. En el siguiente paso se verifican las APEs que luego serán validadas por educadores externos en ciencias de la salud, ya sea mediante trabajo en grupos o por cuestionario, o ambos. Posteriormente, se evalúa si las APEs reflejan con precisión la práctica profesional, si se construyeron de acuerdo con los estándares de este modelo educativo, y si son útiles para la evaluación basada en el lugar de trabajo.33,34,35 Finalmente, se constituye un órgano rector, ya sea un comité curricular o decisores en la implementación, que emitirá sus juicios y valoraciones sobre las posibles consecuencias para los estudiantes y los pacientes.
¿Qué implican las APEs para una facultad de ciencias de la salud?
Discutir los hallazgos de esta revisión requiere cuestionar las implicaciones de las APEs en los distintos aspectos de la educación médica. A nivel curricular, este enfoque implica desviar la atención del contenido temático para centrarla en las responsabilidades profesionales, lo cual es descrito en algunos casos como positivo por acercar la práctica real a la teoría.36 En el terreno pedagógico, no existe algo denominado como “la pedagogía de las APEs”, pero es evidente la influencia del conductismo y el aprendizaje centrado en el trabajo.37) Sucede algo similar con la evaluación del aprendizaje porque las APEs adoptan los modelos de evaluación de la EMBC, pero no desarrolla los suyos propios, aunque incluye algo novedoso como es el juicio de confianza que debe emitir el profesor/supervisor luego de evaluar el desempeño y progreso del estudiante, como una forma de rendición de cuentas de sus capacidades, especialmente en el ámbito clínico.38
Uno de los principales significados de estas implicaciones radica en que devuelve la educación médica al contexto clínico, desviándola de la fuerte influencia de las Ciencias Básicas y Biomédicas, especialmente en los dos primeros años de estudio. Es decir, resalta que hay una diferencia entre lo que es, por ejemplo, aprender lo que la bioquímica y la fisiología aportan para resolver problemas clínicos (lo cual fomenta), a aprenderlas por abordar una lista de contenidos de fundamentación, como ocurre tradicionalmente.
En el caso de Cuba, no existen suficientes experiencias en este enfoque. Hay aspectos que podrían facilitar su introducción, como es el que uno de los principios centrales de la educación médica cubana es la “educación en el trabajo”, tanto en pregrado, como en posgrado, lo que siempre ha garantizado la vinculación de la teoría con la práctica, y del estudio con el trabajo. Por el contrario, las elevadas matriculas que incrementan la carga docente-asistencial de los profesores podría ser un factor que dificulte su implementación en el país. No obstante, modalidades híbridas entre algunas APEs esenciales y modelos educativos más tradicionales podrían ser una vía de aplicación.39
¿Qué críticas se han realizado a las APEs en otros trabajos publicados?
Aunque los conocimientos y habilidades que componen las APEs tienden a ser más fáciles de evidenciar para adoptar una decisión de confianza sobre el aprendizaje, con las actitudes sucede algo diferente porque son más difíciles de reconocer en la evaluación.40) Algunos defensores de las APEs proponen plantear comportamientos específicos que representen las actitudes deseadas en la profesión médica, pero no con valores amplios; por ejemplo, empatía y compasión, en lugar de altruismo.19
Las dificultades para fomentar y evaluar las actitudes profesionales, por lo complejo de su operacionalización, han sido dos de las principales críticas a las APEs.41) Más allá de lo metodológico, estas críticas apuntan a los riesgos que se pueden desencadenar en la construcción de la identidad profesional. Reducir la educación médica a tareas que se desempeñan en los lugares de trabajo, como hospitales o centros de atención ambulatoria, aleja el foco de algunas dimensiones que han sido históricamente importantes para la identidad del profesional de la salud, tales como el profesionalismo o la calidad en la atención en salud.42 No se trata de que las APEs no tienen en cuenta estos aspectos, sino de que los ubican en el trasfondo, dando el mensaje de que no son los más importantes en la formación médica.43) Se trataría, entonces, de fortalecer las habilidades técnicas, limitando el desarrollo de los valores más amplios de la medicina.
Como limitaciones del estudio declaramos que esta revisión no incluyó artículos en idiomas distintos al inglés y al español, por lo que es posible que hallazgos relevantes sobre las APEs en otras lenguas no fueran considerados. Otra limitación importante se relaciona con el contexto predominantemente anglosajón de los artículos analizados, por lo que la transferibilidad de los hallazgos a escenarios latinoamericanos podría ser cuestionable. A pesar de lo anterior, la presente revisión da luces sobre los aciertos y desafíos que deberían discutirse en el futuro en nuestro contexto educativo.
Conclusiones
Las APEs son aproximaciones a la EMBC que pretenden facilitar su implementación en los escenarios de práctica clínica. Esto se hace al identificar las tareas o responsabilidades concretas de la profesión médica que deben demostrar los estudiantes al profesor, para que este pueda evaluar si se desempeñan en un nivel suficiente, observable y medible, como para confiarles dichas responsabilidades sin necesidad de supervisión.
Las APEs constituyen un novedoso enfoque en la educación médica, por lo que tarde o temprano terminarán permeando el contexto cubano y latinoamericano, a pesar de que la literatura en español y la investigación en este campo es escasa.
