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Introducción
El desarrollo científico técnico en la cirugía en general y en particular en la cirugía del trauma, rama de la cirugía general, logra obtener resultados favorables en la disminución de la morbilidad y mortalidad de aquellos traumatizados donde el estado de gravedad podría poner en peligro la vida.
Conocer la historia de la cirugía del trauma y el desarrollo que ha tenido en el decursar de los siglos es prioritario para darse cuenta que la aplicación de los conocimientos de los científicos y la creación de instrumentos aplicados a la medicina han logrado obtener avances en la ayuda a los diagnósticos clínicos en los diferentes tipos de trauma, y lograr una actuación médica más acertada y rápida en variadas clases de lesionados.
Reportes internacionales señalaron que en 2000 el número de muertes por trauma fue superior a 3.8 millones y se estimó que para 2020 el trauma sería la segunda o tercera causa de muerte en todos los grupos de edades. Cuba con una población de 11 187 533 (5 559 111 masculinos y 5 628 422 femeninas), ocupa el séptimo lugar dentro de los 40 países más afectados por muertes, debido a accidentes.1,2,3,4
Al comparar las cifras de mortalidad por trauma, en Cuba, reflejadas en los Anuarios Estadísticos del Ministerio de Salud Pública, en el actual siglo, en el país los resultados son alentadores y más favorables en comparación con estadísticas internacionales.1,2,3,4 Se conoce que al cierre de 2020, el trauma sigue manteniéndose como tercera causa de muerte en el mundo1 y la quinta en Cuba (5 339 en 2020, Tasa por 100 000 habitantes de 47,7 y 4,1 de años de vida potencialmente perdidos por 1 000 habitantes, en los accidentados de 1 a 74 años de edad). Los accidentes del tránsito siguen siendo la principal causa de trauma en el país, todas cifras inferiores a las de décadas anteriores, lo que reflejan una mejor atención a los traumatizados y con resultados positivos en la labor preventiva.4
Es importante tener presente que en el trauma, además de las pérdidas de vidas humanas, se incluyen los daños emocionales y físicos de los individuos que sobreviven, así como las afectaciones económicas a la familia y a la sociedad.
El objetivo de esta investigación es comparar la evolución de la cirugía del trauma en concordancia con los avances científico-técnicos a nivel mundial y su desarrollo y aplicación en nuestro país.
Material y Métodos
Estudio comparativo del desarrollo de los avances de la ciencia en relación con el trauma por investigaciones y descubrimientos de científicos en todo el mundo, con el desarrollo de la cirugía del trauma que se ha producido en Cuba, así como la recopilación de informaciones publicadas en libros de textos, artículos científicos, comunicaciones personales y de la propia experiencia personal de la autora en su labor durante décadas en esta rama de la cirugía general.
Desarrollo
Durante las primeras civilizaciones en los diferentes continentes como el europeo y el asiático, el hombre hizo avances durante siglos en el desarrollo de la medicina y la cirugía. En Grecia, florecieron dos escuelas de medicina; una de ellas fue la de la Escuela de Cos, donde vivió y enseñó Hipócrates, (siglo V a.C.), considerado el Padre de la Medicina Moderna, a quien se le atribuye su famosa frase:- Who wants to be a surgeon should go to war, que traducida al español: “Quien quiera ser cirujano debe ir a la guerra.”5
Escuelas de Medicina del imperio romano y la Escuela Árabe desarrollaron tratados de Medicina que estuvieron vigentes durante 13 siglos. El tratado de Ibn -Sin “El Canon de la Medicina”, sirvió de manual para estudiar medicina hasta el Siglo XVII tanto en el Oriente como en el Occidente.5
En el período Renacentista (1430-1600 d.C.), se comenzó a desarrollar la ciencia basada en la observación y la experimentación. Son importantes los aportes de Leonardo Da Vinci (1452-1549), quien sentó las bases de la anatomía científica, realizando disección en cadáveres humanos, expresando en sus dibujos la forma real de los diferentes órganos del cuerpo.5
En Cuba, durante el período precolombino, las acciones médicas las realizaban los sacerdotes, llamados behiques, y básicamente atendían heridas, reducían fracturas y hacían sangrías. En los siglos XVI y XVII, se mantenía la medicina popular practicada por aborígenes, españoles y esclavos africanos, solo se realizaban operaciones externas, amputaciones, sangrías, trepanaciones por barberos, practicantes y sangradores. no había conocimiento de los avances mundiales de la medicina.
En 1726, se comienza la enseñanza de la medicina en el Convento de San Juan de Letrán donde se impartían conocimientos de Anatomía, Fisiología, Patología y Terapéutica, acorde con los avances del viejo continente.5
En el siglo XIX, hubo avances en la medicina con el conocimiento de la patología celular de Virchow en 1860, la introducción de la anestesia en 1847 y el surgimiento de la cirugía antiséptica en 1867, revolucionándose los métodos de las curaciones de heridas que fueron utilizadas en Europa y Asia en las contiendas bélicas de ese siglo con resultados satisfactorios.5) El cirujano ruso, N. I. Pirogov (1810-1881), considerado el pionero de la organización moderna de los servicios médicos militares, publicó desde 1865-1879, sus obras basadas en la atención de heridos de guerra, la infección anaerobia, la sepsis, la lucha contra las hemorragias, los problemas del diagnóstico y el tratamiento del shock.5,6
En Cuba, durante las guerras de independencia contra el régimen colonial español, se utilizó el sistema de evacuación de heridos desde el campo de batalla hacia los rústicos hospitales de campaña, con la aplicación de las informaciones de las guerras del continente europeo. Participaron médicos, farmacéuticos, dentistas y estudiantes de medicina, así como la actuación de las mujeres como enfermeras.5,7
El Dr. Núñez Palomino presentó al final de la guerra, en la Academia de Ciencias de Cuba su trabajo “Consideraciones sobre las intervenciones quirúrgicas en las heridas producidas por arma de fuego”, exponiendo criterios sobre la actuación ante las heridas de bala en diferentes partes de la economía que no diferían mucho de las conductas que se usaron en ese siglo XIX.8
Sus consideraciones generales, sugeridas por la observación de 334 heridos que asistió en campaña, fueron las siguientes:
La benignidad de las heridas que llamamos simples se debe más que al pequeño proyectil moderno, a los procedimientos de asepsia y antisepsia y al personal encargado de su aplicación.
La exploración en las heridas de armas de fuego tiene sus indicaciones restringidas.
La retención de un proyectil en los tejidos no daña al organismo y su extracción está sometida a indicaciones especiales.
La intervención conservadora en campaña reserva grandes prodigios al cirujano y llegará a imperar en absoluto cuando las ambulancias militares no ofrezcan las desventajosas condiciones que al presente.
Las operaciones mutilantes, tan frecuentes en pasadas guerras y tan raras en las recientes, están llamadas a desaparecer del grupo de las intervenciones de campaña.
La laparotomía en las heridas penetrantes de vientre constituye una operación de urgencia.
Durante el siglo XX, la ciencia médica desarrolló el conocimiento sobre la patogenia del shock hipovolémico y la fluidoterapia descrita por primera vez por Crile. Al desarrollarse el armamento, resultado de las dos contiendas bélicas mundiales en la primera mitad de este siglo, se conocieron sus efectos en órganos y tejidos lo que llevó a desarrollar aún más, la cirugía del trauma, además de conocer sobre las alteraciones fisiopatológicas del metabolismo celular ante la agresión. Se consideró la importancia de la evacuación rápida y el tratamiento intensivo para evitar las complicaciones respiratorias, renales y metabólicas de los traumatizados. Comenzó el desarrollo de la imagenología y se logró que el diagnóstico de lesión fuera más acucioso. Surgió la era antibiótica con la aparición de la penicilina, en 1943.2,5,9
El Dr. William Haddon, primer director de la National Highway Traffic Safety Administration de los Estados Unidos de Norteamérica, elaboró a finales de la década de 1960, un procedimiento sistemático para la evaluación y prevención de las lesiones, el cual se le conoce como la matriz Haddon, que estuvo basada en experiencias y trabajos científicos anteriores de la primera mitad del siglo XX, desarrollados por John Gordon, en 1940 y señala las interacciones de las fases y los factores sobre las causas de las lesiones (ser humano-huésped, vector-vehículo y ambiente social y físico).10
Actualmente la matriz Haddon se mantiene vigente y en ella se caracterizan las tres etapas: pre-evento, evento y post-evento, las cuales son aplicadas con una fórmula tridimensional, en la cual se incluyen elementos sociales y educacionales, entre otros.11
En la fase previa al evento:10
Exigencia de documentos de guiar y entrenamiento suficiente.
Propaganda y medidas estrictas contra la ingestión de alcohol.
Exigencia de revisión técnica periódica de los vehículos automotores.
Estricto cumplimiento del reglamento del tránsito y severas medidas si ingestión de bebidas alcohólicas.
Diseños de las carreteras y condiciones de los caminos adecuadas con suficientes señalizaciones.
En la fase durante el evento:
Uso de cinturones de seguridad, bolsas de aire.
Rieles en las carreteras para protección lateral y postes colapsables.
En la fase post-evento:
Condiciones físicas de los conductores de vehículos.
Integridad del sistema de combustible del vehículo y a prueba de fuego.
Sistemas de atención de trauma: planeación de los sistemas de urgencia médica, calidad de la atención de los traumatizados, rehabilitación, entre otras.10,11) Consideraciones que comenzaron a aplicarse también en Cuba.
Se comienza a aplicar en la cirugía del trauma a nivel mundial, la técnica del Control de Daño que tiene sus orígenes en 1908 por Halsted, al describir el empaquetamiento hepático para las lesiones severas de este órgano. Tuvo auge a finales de 1970 expandiéndose a otras lesiones de órganos, inclusive órganos retroperitoneales y lesiones de pelvis, que adquiriría mayor popularidad en la década del 90.5
En los Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU.), con la experiencia de las varias guerras que ocurrieron en este siglo XX12 y en el siglo anterior con la guerra civil, se decidió crear el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, fundado en 1913, y formalizado en 1949.5 En la actualidad, este Comité rige la educación internacional de los médicos y cirujanos con el Programa de Apoyo Vital Avanzado al Traumatizado.1
En 1971, John States, presentó al colegio americano, la creación de un sistema de predicción, basado en las regiones anatómicas afectadas por el trauma al que le denominó Abbreviated Injury Scale (AIS). En 1974, Susan Baker expuso un nuevo índice predictivo al que le denominó Injury Severity Score (ISS), que se basa en la suma al cuadrado de los tres valores de AIS, de las tres regiones anatómicas más afectadas, pudiendo obtenerse valores desde 1 hasta 75.5
Los pantalones neumáticos anti-shock fueron utilizados por primera vez por Crile con el fin de aumentar la presión arterial en pacientes durante la cirugía de cabeza y cuello. Durante la Segunda Guerra Mundial, se utilizaron en los aviadores en el momento de descenso súbito de sus avionetas. En la guerra genocida contra Vietnam, Cutler y Draggett los utilizaron para las lesiones de miembros inferiores y perineales. En 1973, Kaplan y colaboradores lo introdujeron en la atención prehospitalaria del traumatizado.5
En las ultimas décadas de este siglo XX, se publicaron reportes de investigaciones sobre el aumento de la presión intraabdominal (PIA), siendo una de sus principales causas, los lesionados intervenidos por trauma abdominal o los traumatizados severos por la utilización en ellos de la administración de sobrecarga de líquidos intravasculares. Esta alteración de la presión intraabdominal se puede presentar además en pacientes no traumáticos como consecuencia de la administración excesiva de cristaloides, y da lugar a la presencia del Síndrome de Compartimiento Abdominal (SCA), considerándose las técnicas más efectivas para la determinación de las cifras de la presión y el método más utilizado, la determinación de la presión intravesical.5,13 Cuba obtuvo experiencia en la aplicación de esta terapéutica para la resolución de esta complicación.14
Desde las últimas décadas del siglo XX, se presentaron investigaciones con resultados favorables sobre el uso de la angioembolización arterial, estudios multicéntricos, así como el uso de diversidad de fijadores externos para las fracturas pélvicas.1,15,16 Nuestro país desarrolló la utilización de fijadores externos tanto para las fracturas de pelvis, de miembros, así como las fracturas de la caja torácica.5
En este siglo XX, en Cuba, se destacan además los avances en la cirugía del trauma, ya que
en 1907, Bernardo Moas Miyan realizó la primera sutura cardíaca (la segunda en América.5 EL primer caso de sutura del corazón, atendido en el mundo lo realizó el Dr. Ludwig Wilheim Carl Rehn en 1896, dos años después se documentó la realización de un caso de sutura cardiaca en Francia.17
La laparotomía se comienza a realizar en la primera década de este siglo.
En 1911, se utilizan las transfusiones de sangre.5
Durante la guerra de liberación contra la tiranía batistiana de 1956-1958, prestigiosos médicos cirujanos tuvieron la responsabilidad de la sanidad militar, quienes aplicaron los métodos reconocidos internacionalmente de asepsia y antisepsia en las heridas.5
Se reciben por primera vez en el país en 1996, los cursos internacionales de Apoyo vital avanzado al trauma (ATLS), Apoyo vital prehospitalario al Trauma (PHTLS) y Apoyo vital avanzado Cardiológico (ACLS),5 rectorados por el Colegio Americano de Cirujanos, caracterizados por métodos y guías de conducta a utilizar en los servicios de urgencias, validados a nivel internacional en todos los continentes por sus resultados alentadores.1 Se seleccionó un grupo de estos cursistas para instructores nacionales que replicaron las directrices de este curso a otros profesionales y técnicos en las diferentes provincias del país.
Se crea desde finales del siglo el Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM), basándose en los conceptos modernos que se enseñaron en el país a través del curso de ATLS, formándose una organizada red de atención al trauma desde la Atención Primaria de Salud hasta la atención secundaria u hospitalaria en los diferentes hospitales que están habilitados y certificados para la atención del traumatizado.5,18
Siglo XXI
En la actualidad, otra de las conductas ante el shock hemorrágico ha sido la utilización en los primeros momentos de la atención del lesionado de bolos de infusiones de cristaloides de, al menos, dos litros a goteo rápido, continuando con la administración de glóbulos y plasma, conducta preconizada por el Colegio Americano de Cirujanos.1
En estudios realizados desde principios del siglo XXI y con investigaciones basadas en evidencia científica, se ha protocolizado que la mejor opción para el tratamiento del shock es la utilización en los primeros minutos de un litro de solución de cristaloide, la llamada reanimación hipotensiva y la administración en los casos de lesiones exanguinantes de la transfusión masiva de sangre, al menos 10 bolsas de sangre rápidamente, comenzando la administración desde el servicio de urgencias y la administración del ácido tranexámico, desde la recepción del traumatizado y su traslado al quirófano. La utilización de la reposición volumétrica en estos lesionados con hemorragia exanguinante se preconiza a través de la fórmula 1:1:1, o sea, glóbulos, plasma, plaquetas.1,19,20,21
El desarrollo en esta era de los vehículos automotores permite incrementar entre otras causas la mortalidad por accidentes viales que en la vida civil son considerados la causa fundamental de lesionados a nivel mundial.9
El Dr. Trunkey en 1983, manifestó la muerte trimodal por trauma basándose en los datos epidemiológicos desde la década de 1970 y que aún se mantienen estos criterios en el siglo actual. Con el desarrollo de los cuidados que se pueden ofrecer desde los primeros minutos de atención a los lesionados, las muertes en la primera fase pueden disminuir.5 Los avances en la tecnología para diagnóstico y tratamiento en los servicios quirúrgicos y en las unidades de cuidados intensivos lograrían también disminuir las cifras de fallecidos por trauma, basados estos resultados en investigaciones de las últimas décadas.22,23,24,25,26,27,28,29
Se preconiza la técnica del empaquetamiento pre peritoneal para la contención de la hemorragia por fracturas pélvicas.30,31,32
El método del abdomen abierto, utilizado desde finales del siglo anterior en el traumatizado y no traumatizado fue propuesto como efectivo en prevenir o tratar el deterioro fisiológico en lesionados con traumas severos o enfermedades críticas cuando no existen otras opciones. Los investigadores según estudios multicéntricos señalan que este método debe ser individualizado para cada paciente teniendo mucho cuidado que el método no sea sobreusado.13
Se ha preconizado la utilización de las transfusiones masivas de sangre en los lesionados con lesiones exanguinantes tanto para adultos como para infantes (aunque en los casos de niños se requiere demostrar sus resultados con futuros estudios de servicios pediátricos) y la aplicación además en los servicios de urgencias de la administración de sangre total en los primeros minutos de recibido el lesionado, basados en estudios multicéntricos donde se han demostrado los buenos resultados para la mayor supervivencia de estos traumatizados rescatados en la primera hora de producido el trauma y el uso de la sangre total en el tratamiento.1,33,34,35,36
Se ofertan cursos titulados STOP of BLEEDING en los que se enseñan técnicas sencillas a utilizar en las hemorragias exanguinantes externas, a nivel de los centros de salud comunitarios.
En estudios e investigaciones científicas se ha comprobado que los sobrevivientes de trauma, pueden padecer de alteraciones psicológicas y mentales, las cuales requieren atención médica para la rehabilitación y la integración normal a la vida social.37,38
Cuba, siglo XXI
Se mantiene el desarrollo de la atención prehospitalaria y hospitalaria al traumatizado, con la aplicación de los avances tecnológicos que se tiene a disposición en las instituciones de salud del país. Se ha institucionalizado en los centros receptores de traumatizados, la cirugía de control de daño, la atención priorizada en la primera hora de recibido el traumatizado, la reanimación hipotensiva, la transfusión masiva de sangre, la aplicación de la técnica del STOP of BLEEDING, el uso de fijadores externos, acorde al desarrollo mundial sobre este tipo de cirugía.
Cuba, desde 2014, forma parte del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons: ACS), siendo miembro de la Región 14 de este Comité de Trauma. Actualmente consta con cirujanos certificados como Instructores internacionales de ATLS, quienes han continuado ofertando en el país estos cursos internacionales con apoyo de instructores extranjeros desde 2014 hasta 2018.
Conclusiones
Se comparan los resultados de investigaciones y conductas establecidas a nivel mundial sobre el desarrollo de la cirugía del trauma con las aplicadas en Cuba. Nuestro país desarrolla los procederes y conductas médico-quirúrgicas preconizadas en este siglo, con resultados satisfactorios, y ha obtenido cifras de mortalidad por trauma, inferiores a las de otros países que reflejan una mejor organización y atención a los traumatizados.
