COMUNICACIÓN CORTA

 

La inmunología molecular, las drogas biológicas  y  los nuevos blancos terapéuticos en las enfermedades autoinmunes reumáticas. Apuntes científicos tomados del  XIX Congreso  de Reumatología  PANLAR

 

The molecular immunology, biological drugs and new therapeutic targets in rheumatic autoimmune diseases. Scientist’s notes taken of the XIX Congress of Rheumatology PANLAR

 

 

Gil Alberto Reyes Llerena

Dr. En Ciencias Médicas, Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Segundo Grado en Reumatología. Profesor  e Investigador titular. Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas de Cuba(CIMEQ). Presidente de la Soc. Cubana de Reumatología. Universidad de Ciencias Médics de La Habana. La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

La reumatología continental  se halla en  una época de grandes  y acelerados cambios  a tono con el mundo actual, vinculados con  el  mejor conocimiento de los mecanismos patogénicos  desde el nivel molecular, el impetuoso desarrollo de la ingeniería genética,  los anticuerpos monoclonales,  y desarrollo de la industria farmacéutica  todo ello en consonancia con  el  descubrimiento de nuevos blancos terapéuticos  y  nuevas formas de dirigir las estrategias de diagnóstico y tratamiento para el adecuado manejo de las afecciones autoinmunes reumáticas.

Palaras clave: inmunología molecular, drogas biológicas,  nuevos blancos terapéuticos en las enfermedades autoinmunes reumáticas,  XIX Congreso  de Reumatología  PANLAR 2016.

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ABSTRACT

The continental rheumatology is in a time of great and rapid changes in tune with today's world, linked to the better understanding of the pathogenic mechanisms from the molecular level, the rapid development of genetic engineering, monoclonal antibodies, and development pharmaceutical industry all in keeping with the discovery of new therapeutics and new ways of running the diagnostic and treatment strategies for the proper management of rheumatic autoimmune conditions whites.

Keywords: molecular immunology, biological drugs, new therapeutic targets in rheumatic autoimmune diseases, XIX Congress of Rheumatology PANLAR 2016.

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INTRODUCCIÓN

La reumatología continental  se halla en  una época de grandes  y acelerados cambios  a tono con el mundo actual, vinculados con  el  mejor conocimiento de los mecanismos patogénicos  desde el nivel molecular, el impetuoso desarrollo de la ingeniería genética,  los anticuerpos monoclonales,  y desarrollo de la industria farmacéutica  todo ello en consonancia con  el  descubrimiento de nuevos blancos terapéuticos  y  nuevas formas de dirigir las estrategias de diagnóstico y tratamiento para el adecuado manejo de las afecciones autoinmunes reumáticas. Las investigaciones publicadas en el Vol 22 del Journal  Clinical  Rheumatology que atesora los abstract  del  recién finalizado congreso PANLAR,¹  la riqueza de las conferencias magistrales efectuadas develando los mas actualizado del conocimiento, los magníficos simposios y  los avances de los estudios a nivel de los grandes laboratorios, lo acreditan.

 

DESARROLLO

Los estudios  en el campo de la epidemiología   se consideran un acierto  cuando muestran las  diferencias   en cuanto a prevalencia  de algunas  enfermedades reumáticas, modos de expresión  y sus bases asentadas  en la   genética,  modificada por el ambiente  y la estrecha interrelación con diversos microorganismos patógenos  cambiantes de acuerdo a las diferentes regiones geográficas. Todo esa interrelación, determina diferencias mórbidas  entre países  con diferencias  ambientales y socioeconómicas  apreciables en  nuestro continente cuando se compara Latinoamérica versus  países  industrializados como Canadá y  Estados Unidos.²

La Liga Panamericana de Asociaciones de reumatología  (PANLAR) fundada en 1943 agrupa a las sociedades científicas de la especialidad, profesionales de la salud relacionados  y  se vincula estrechamente con pacientes del continente asociados en Clubs de pacientes reumáticos.  Hoy esta organización regional  agrupa a 4 zonas geográficas del continente americano y  cobra una nueva dimensión  pues tiene la misión de estimular promover y apoyar el desarrollo de las investigaciones, la prevención tratamiento y rehabilitación de las enfermedades reumáticas con un nuevo y rejuvenecido enfoque.  La Dra. Von  Feldt  del Colegio Americano de Reumatología (ACR), E.U, así lo patentizó  en  su discurso  y el editorial que  encabezó  la reseña de la cita panamericana.²  

La bella ciudad de Panamá constituyó una  digna sede del  magno evento científico  que representó  el  recientemente concluido XIX Congreso Panamericano de reumatología con la asistencia de más de 1200 delegados e invitados de todo el continente, Europa y Asia que sumaron unos  40 países.³

Cuba estuvo presente  con al menos dos delegados, los Dres. Gil Reyes Llerena autor de este trabajo y la Dra. Zoe González Otero de Villa Clara como dignos representantes.  (Figura 1). En este cónclave tuvimos la oportunidad de  fungir como coordinador  moderador de un Simposio dedicado a las Infecciones en  las regiones tropicales  donde se discutió sobre procesos como  la Artritis Infecciosa,   sus particularidades en  pacientes VIH-SIDA y los retos clínicos que hoy se enfrentan,  artritis por Chikungunya,  y las acciones en el  orden terapéutico  actual.  De igual modo fuimos Presidente  de una sesión plenaria de trabajo.

Entre las temáticas que propiciaron un gran aprendizaje estuvo  la  artritis reumatoide. Esta entidad  crónica está presente en todos los grupos étnicos y raciales del continente y en el mundo. Cuenta con una  enorme  carga social, económica determinada  por los elevados costos que genera,  comorbilidad,  fatiga, disturbios del sueño y como colofón la discapacidad que causa  entre los individuos  lo cual  les impide desempeñar sus roles y determina  una pobre calidad de vida.^4-7

Ocuparon gran espacio en los debates los diversos  estudios clínicos presentados, y ensayos terapéuticos  con novedosas drogas  biológicas desarrollados en  diferentes fases, para evaluar su efectividad,  efectos adversos,  conocer los efectos riesgo- beneficio y  la conveniencia de incluirlos definitivamente en el arsenal  terapéutico contra diversas dianas. Se puso de manifiesto  en algunos estudios  el  papel desempeñado por las drogas de segunda línea  como el metotrexate que aún resulta esencial en el control de la enfermedad y  el target que constituye alcanzar la remisión   en muchos pacientes de manera convencional y-o a partir de  su asociación con las  nuevas terapias biológicas  administradas  a modo de  combinación.  Un interesante estudio europeo mostró  que  el MTX  resulta convenientemente  siendo utilizado  en asociación con las drogas biológicas. Entre los  biológicos más utilizados  un estudio Europeo señala a  los Anti-TNF α Inhibidores, preferiblemente Etanercept, (31 %), Adalimumab (20 %), Tocilizumab (19 %) en menor escala Certolizumab, Golimumab.  Al margen de la existencia de efectos adversos  los pacientes se mantienen  sobre el 50 %  de los casos en tratamiento  a largo plazo con este tipo de drogas.⁸ 

Nuevas dianas terapéuticas han sido diseñadas particularmente los inhibidores de la Janus kinasa (JAK) hoy día utilizados para el tratamiento de la AR. La inhibición de las vías intracelulares resulta de gran importancia en la activación celular inmune, la producción de citoquinas  proinflamatorias, y señalización por citocinas.  Se ha señalado que estas drogas particularmente el Tofacitinib exhibe una selectividad funcional para las JAK1/3 y la JAK 1 / 2 en la señalización,  sobre las JAK 2 / 2 en el ambiente celular.  Mostró además efectos sobre la inmunidad adaptativa  con limitados efectos sobre la hematopoiesis.^9,10 Estudios fase dos han mostrado  que esta terapéutica  mejora los síntomas y signos clínicos de la AR en varias semanas  fundamentalmente en cuanto a dolor y funcionalidad  en comparación con placebo y con un manejable perfil de seguridad.¹¹

Algunos temas de mucho interés científico llamaron nuestra atención en este magno evento, relacionados con el desarrollo de la atención a pacientes reumáticos  en Argentina.  En este trabajo colaborativo, han desarrollado un programa de cooperación múltiple en forma de registros médicos para pacientes con diversas enfermedades reumáticas  aquejados de hipertensión pulmonar (RECOPILAR) cuyas enseñanzas y alcance  serán de utilidad en la mejor comprensión de esta entidad, resultados de investigaciones generación de conocimientos en  su país y nuestra región así como una mejor atención a los pacientes.¹²

Los procesos infecciosos en el campo de las afecciones reumáticas  ocuparon un importante espacio en el congreso y se discutió no solamente de aquellos determinantes  de artritis infecciosa,  con su condición de emergencia médica, con riesgos para la vida y alta discapacidad funcional de las articulaciones más frecuentemente afectadas como las rodillas  en adultos y niños con gérmenes establecidos como  los estafilococos, estreptococos,  y otros cambiantes como la Shingella Kingae.¹³  Las experiencias de experimentados profesores como Espinoza de New Orleans  E.U. enriquecieron el magnífico simposio  el cual tuvimos la oportunidad de presidir. (Figura 2)

 

>Allí se debatieron otras afecciones de origen viral a modo de artritis reactivas como la Chikungunya por expertos del área, la repercusión de esta  entidad la discapacidad que generan  y alta morbilidad en  expansión  en Latinoamérica. No faltaron análisis acerca de la epidemia VIH-SIDA, la frecuencia elevada de manifestaciones osteomioarticulares que presenta y la baja frecuencia de infecciones osteomioarticulares que determina pese a la gran inmunodepresión que este proceso causa. En Cuba luego que realizamos el primer reporte en 1994, y caracterizamos los patrones clínicos de las espondiloartropatía en la infección VIH,  logramos recopilar  datos que  concuerdan con dicha información global y resumen nuestra  experiencia a lo largo de 20 años de trabajo con este tipo de pacientes en la era previa y post HAART.¹⁴

Las  espondiloartropatías seronegativas (SPA), término introducido desde 1974 por Moll and Right,  constituyen un serio desorden caracterizado por dolor crónico bajo de espalda, incapacitante, que en ocasiones ocasiona demoras incluso años en su diagnóstico y adecuado tratamiento, sobre todo  considerando el paso del tiempo antes  de que se establezcan  los cambios radiológicos. Los avances en la Imagenología con la RMN, mejorado esta situación. Su estudio estuvo entre los   principales  temas en el  set de atención en la cita latinoamericana. Los criterios para el diagnóstico y tratamiento del grupo tales como :   los denominados European Spondyloarthropathy  Study Group criterios de clasificación y el Grupo de  criterios de Bernard  Amor Francés,  trataron de definir el amplio espectro de estas entidades. Más recientemente  The Assessment in Spondyloarthritis International Society ( ASAS), propuso nuevos criterios de clasificación. Todos con sus seguidores y detractores.¹⁵ Estos temas  entre otros  fueron  fuertemente debatidos entre expertos como  los  Prof. J. Sieper , Valle Oñate y otros  en un destacable  simposio que suscitó un  marcado interés   en cuanto a posiciones científicas.

Profesores de E.U y de Argentina como el Dr. Soriano nos deleitaron con sus conferencias y disertaciones sobre psoriasis y discutieron los  principales aspectos terapéuticos  de actualidad  siguiendo a los líderes mundiales de opinión en este tema. La terapéutica con drogas biológicas  como ya apuntamos ocupó un espacio vital entre los temas tratados. Fueron evaluados todos los de uso en la actualidad y en los principales ensayos clínicos. Drogas como el Secukinumab atesoraron la atención en el tratamiento de pacientes con espondilitis anquilopoyética en estudios incluso fase III con resultados altamente halagüeños.¹

El LES continúa siendo un tema apasionante y de actualidad. Dedicado a este tema hubo una  completa puesta al día acerca de las principales Cohortes  sobre el tema de lupus en el mundo  con sus características propias acorde con las diferentes regiones. Este tema fue particularmente abordado por  el Prof.   Pons Estel  de Argentina y versó sobre las característica de una larga   cohorte latinoamericana  de lupus.GLADEL.^16,17 Esta cohorte cuenta con múltiples  aportes al conocimiento de esta afección entre las poblaciones de Latinoamérica  con diferencias  en relación  con otras como la LUMINA  de E. Unido  que estudia  las minorías étnicas de ese país  o la Cohorte Europea de lupus.

Los apasionados del Lupus eritematoso sistémico y Síndrome antifosfolípidos estuvimos en vilo apreciando  los profundos y actualizados conocimientos que expusieron   los analista principales que animaron la cita como el Prof. Shonfield de Israel, Munster Kamashta del Sant Thomas en  Londres, Roger Levi  y la Dra. E. Sato de Brasil así como  la Dra. Mari Carmen amigo  los cuales  ponían  al día criterios de actualidad en cuanto a datos clínicos,  la patogenia, terapéutica  etc. referente a SAF. Al margen de los  distinguidos profesores invitados de otras regiones geográficas, los Latinoamericanos pusieron en alto el conocimiento científico  continental en esta cita.

Nosotros nos sentimos regocijados al apreciar nuestra modesta contribución a los datos publicados sobre la Osteoartrosis en Latinoamérica,  que abarca 3040 pacientes de 48 especialistas de 18 países, con sus características clínicas, datos epidemiológicos,  estilos de vida, formas de tratamiento entre otras que permitieron  haber arribado a  un amplio consenso latinoamericano en cuanto a expresión clínica, niveles de discapacidad, patrones de actuación en el orden terapéutico a seguir con nuestros pacientes afectados en manos caderas y rodillas. Un  abstract  aceptado para presentación y publicación en el congreso, sirvió de  soporte y marco de  referencia a este multinacional esfuerzo  de colaboración científica  de Latinoamérica liderado por la Dra. Quintero de Venezuela.¹⁸ Cuando salga publicado este  artículo, ya el Consenso  de OA  se habrá  convertido  en una publicación internacional.

Consideramos que el  fructífero intercambio científico, la calidad del evento y nivel de actualización  del programa académico y temáticas tratadas resultaron de excelencia y estuvieron a la altura de cualquier evento internacional  en cualquier latitud. Loas para los organizadores y comité científico,  profesores y participantes en general cuyos frutos servirán para el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes reumáticos.

En el orden social y cultural Panamá resultó una  excelente  sede y como país anfitrión se pudo apreciar la riqueza de su ancestral cultura,  su bellísimo y colonial Viejo Panamá, su arte  danzario basado en su etnicidad negroide, lo cual apreciamos  durante los bellos y tradicionales espectáculos que ofrecieron en las galas artísticas para los delegados e invitados. De excelencia  la visita al remozado y ampliado canal de Panamá la cual se vio  enriquecida con la conferencia magistral que en la inauguración del congreso fue impartida sobre sus orígenes, construcción e historia y costos materiales y en vidas humanas durante ese largo período a partir de las epidemias particularmente de Fiebre amarilla que azotaba a nuestra región.Enfermedad infecciosa viral aguda clasificada como una fiebre hemorrágica, producida por un virus del género Flavivirus y transmitida por el mosquito Aedes aegypti.  Se presentarse de forma epidémica o endémica en áreas  tropicales de África y América Latina. Puede presentarse como clásico cuadro febril cefalálgico, artromiálgico, con náuseas vómitos y cuadro general  hasta incluso ocasionar fallo multiorgánico y llevar a la muerte.^19,20  Reconocimiento para  el científico cubano Carlos Juan Finlay, quien determinó  el control y a la postre erradicación  de esta terrible epidemia con su  gran  descubrimiento científicos acerca del agente etiológico  vector de esta enfermedad epidémica. Basten estas frases para de este modo  además de felicitar a todos los contribuyentes a la realización de este magno  Congreso,  al pueblo  del bello país Panamá, a los líderes de PANLAR,  a los respetables profesores así como también y de manera especial  rendirle homenaje al cubano  nuestro insigne profesor,  investigador y científico de talla mundial Dr. Carlos Juan  Finlay.  

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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18. Maritza Quintero, Humberto Riera, Rolando Espinosa, Carlota Acosta, VerónicA Liendo, Joyce Bolaños, Ligia Monterola, Edgar Nieto, Luisa M. Franco, Rodolfo Arape, Ana Antúnez, Silvia Papasidero, Mariflor VERA, Jorge Esqueivel, Renee Souto, Jose´F. Molina, Cesar Rossi, Francisco Ballesteros, José Salas, Francisco Rodrigan, Marlene Guibert Toledano, Gil Reyes LLererna. Et al. PANLAR Consenso in Knee OA. J Rheumatol. 2016;22:147. Abstract 3287044.

19. Rodríguez Scull LE. Fiebre Amarilla. En: Vicente Peña E. Fiebres Hemorrágicas Virales. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 2010.

20. Papadakis MA. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. (Tesis doctoral, University of California, San Francisco). 2015.

 

 

El autor refiere no tener conflicto de intereses.

Recibido: 10 de septimbre de 2016
Aprobado: 24 de septiembre de 2106

 

 

Autor  para la correspondencia: Dr. Gil Alberto Reyes Llerena. E-mail: [e-mail]
Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas de Cuba(CIMEQ). Universidad de Ciencias Médics de La Habana. La Habana, Cuba.