Estudio de casos

Enfermedad linfoproliferativa asociada a artritis reumatoide: reporte de tres casos

Lymphoproliferative disease associated with rheumatoid arthritis: report of three cases

Karen Cecilia Valdés Díaz^{1  *} 

Halbert Hernández-Negrín² 

Agnerys López Sacerio¹ 

Leonel Valdés Leiva³ 

Ana Alicia Vila Toledo¹ 

Mara Caridad Tejeda Ramón¹ 

¹ Servicio de Hematología, Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro, Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Santa Clara, Cuba.

² Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro, Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Santa Clara, Cuba.

³ Policlínico Universitario Chiqui Gómez. Santa Clara, Cuba.

RESUMEN

Las investigaciones en la última década han demostrado que el riesgo de desarrollar linfoma en pacientes con artritis reumatoide es el doble que el riesgo de la población general. Sin embargo, no se cuenta con datos de la magnitud de este problema en Cuba. Se presentan los casos de tres pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide seropositiva tratadas con metotrexate, que durante su evolución desarrollaron linfoma no Hodgkin. Las pacientes recibieron quimioterapia de primera línea y alcanzaron remisión total con supervivencia de tres años hasta el momento. El diagnóstico de las enfermedades linfoproliferativas en pacientes con artritis reumatoide es un desafío; por lo que es necesario un elevado índice de sospecha que, en ausencia de marcadores fiables de linfomagénesis, permita el manejo oportuno de estos pacientes.

Palabras clave: artritis reumatoide; metotrexate; linfoma no Hodgkin

ABSTRACT

Research in the last decade has shown that the risk of developing lymphoma in patients with rheumatoid arthritis is twice the risk of the general population. However, there is not data on the magnitude of this problem in Cuba.We present the cases of three patients with a diagnosis of seropositive rheumatoid arthritis treated with methotrexate who during their evolution developed non-Hodgkin's lymphoma.The patients received first-line chemotherapy and they achieved total remission with three-year survival so far.The diagnosis of lymphoproliferative diseases in patients with rheumatoid arthritis is a challenge; therefore, a high index of suspicion is necessary that, in the absence of reliable markers of lymphomagenesis, allows the timely management of these patients.

Keywords: rheumatoid arthritis; methotrexate; non-Hodgkin lymphoma

INTRODUCCIÓN

La relación entre enfermedades autoinmunes y linfoma ha sido validada por múltiples estudios de base poblacional. En particular, las investigaciones que han evaluado pacientes con artritis reumatoide han arrojado evidencia contundente de que su riesgo de desarrollar linfoma es, como mínimo, el doble del riesgo de la población general.^1-5

La literatura nacional referente al tema es escasa y se basa en reportes aislados de casos clínicos; por tal motivo no se cuenta con datos que reflejen la magnitud de este problema en nuestro medio.^6,7 En el presente artículo presentamos tres pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide tratadas con metotrexate que durante su evolución desarrollaron linfoma no Hodgkin.

CASO CLÍNICO

Se trata de tres pacientes del sexo femenino y color de piel blanca y cuyas características generales se presentan en la tabla-1. Las pacientes fueron diagnosticadas de artritis reumatoide seropositiva por su reumatólogo de cabecera y mantenían tratamiento con metotrexate.

Luego del diagnóstico de linfoma no Hodgkin en estado avanzado de la enfermedad sin presencia de masa Bulky, se realizó reacción en cadena de polimerasa en tiempo real para virus de Epstein Barr que resultó negativo. Las pacientes recibieron tratamiento de primera línea establecido según variedad histológica e inmunofenotipo, obteniendo todas remisiones completas para una supervivencia global de tres años en el momento de la elaboración de este reporte.

DISCUSIÓN

La patogenia del linfoma en las enfermedades autoinmunes ha sido ampliamente estudiada en la última década; sin embargo los mecanismos biológicos exactos responsables de este proceso todavía son poco comprendidos.¹

Datos de estudios recientes sugieren que el riesgo incrementado de linfoma pudiera estar restringido a uno o dos tipos específicos de linfomas y a individuos con determinantes particulares de su enfermedad autoinmune. Tal es el caso de la relación establecida entre la severidad de la enfermedad en la artritis reumatoide y el desarrollo de linfoma difuso de células grandes B.^2-5 El conocimiento de este tipo de asociaciones pudiera contribuir a un mejor entendimiento de los mecanismos implicados en la linfomagénesis.^1,2

En esta serie, los pacientes presentaron factor reumatoideo positivo, dos de ellos fueron diagnosticados con linfoma no Hodgkin difuso de células grandes B y uno con linfoma no Hodgkin de células del manto. Estudios recientes señalan que la incidencia de este último subtipo de linfoma también está aumentada en pacientes con artritis reumatoide con respecto a la población general y que la positividad del factor reumatoideo confiere un riesgo incrementado de linfoma.^3,4

Si bien no ha sido probado que ningún mecanismo de manera independiente sea el responsable de la asociación entre linfoma y artritis reumatoide; la mayoría de los hallazgos sugiere que la estimulación inmune, desencadenada por la inflamación crónica severa en la artritis reumatoide puede ser una pieza clave en el desarrollo de linfoma.^2,3 Otra teoría sugiere que la inmunosupresión secundaria al tratamiento pude incrementar el riesgo de linfoma.⁵ En este sentido, persiste el enigma sobre si el metotrexate induce la linfomagénesis ya que está documentada la regresión del tumor una vez cesado el uso del metotrexate en la mitad de los pacientes.^1,2

El desarrollo de linfomas posterior al inicio de la terapia con metotrexate, según reportes internacionales, puede variar entre varias semanas y varios años. Algunos autores informan que una duración media del tratamiento con metotrexate de 56 meses, con una mediana de dosis acumulada de 864 mg se asoció a la aparición de linfoma en pacientes con artritis reumatoide.^6-10 En los casos que presentamos el tratamiento con metotrexate se recibió durante un período de tiempo que osciló entre 2 y 3 años, con una media de dosis acumulada de 2535 mg.

Todavía persisten aspectos tributarios de más investigación en este campo: no queda claro si el curso clínico de los linfomas que complican a pacientes con artritis reumatoide difiere de aquellos que se presentan en la población general.¹ Por otra parte, es tarea pendiente identificar “desencadenantes” o factores de riesgo de linfomas malignos en esta población que ayuden a definir algoritmos que permitan reconocer a pacientes artritis reumatoide con alta probabilidad de linfomagénesis desde una etapa temprana.^1,2

El diagnóstico de las enfermedades linfoproliferativas en pacientes con artritis reumatoide es un desafío ya que las manifestaciones clínicas pueden ser solapadas y frecuentemente atribuidas a la propia enfermedad o a su tratamiento. Por tal motivo es necesario un elevado índice de sospecha que, en ausencia de marcadores fiables de linfomagénesis, permita el manejo oportuno de estos pacientes. A tal fin pretende contribuir este reporte.

REFERENCIAS

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Recibido: 25 de Mayo de 2019; Aprobado: 21 de Junio de 2019

^*Autor por correspondencia: Dra. Karen Cecilia Valdés Díaz. [e-mail]

Los autores refieren no tener conflicto de interés.