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Introducción
El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una enfermedad sistémica autoinmune, caracterizada por trombosis arterial o venosa, así como por pérdidas fetales recurrentes, trastornos asociados con títulos elevados de anticuerpos antifosfolipídicos (aPL) conocidos como anticoagulante lúpico (LA) y anticuerpos anticardiolipina (aCL), entre otros que poseen diferentes características patogénicas.1
El síndrome puede presentarse como una entidad aislada o asociada a otra enfermedad sistémica de base, particularmente con lupus eritematoso sistémico (LES) que aparece hasta en un 20-30 % de estos pacientes y es una de las principales y más frecuentes diátesis protrombóticas.1 El síndrome se describió en el año 1983,2 conocido en un principio como síndrome anticardiolipina; años más tarde reconocido como una entidad clínica bien delimitada y redefinido con su nombre actual: síndrome antifosfolipídico. El síndrome puede ser primario, cuando no está asociado a otra enfermedad, o secundario cuando está vinculado a una enfermedad autoinmune, por ejemplo LES o artritis reumatoide.3
El síndrome antifosfolipídico catastrófico (SAFc)4 es una forma de presentación especialmente grave, descrita por primera vez en 1992 por Ronald Asherson y se le denomina con ese epónimo: síndrome de Asherson. Se presenta en menos del 1 % del total de los pacientes afectados por la entidad y se asocia a una mortalidad del 50 %. La aterotrombosis en el síndrome antifosfolípido primario y el LES se manifiesta como una enfermedad de carácter sistémico, en cuyo desarrollo interviene una compleja red de mediadores inmunitarios, procoagulantes, componentes inflamatorios y el estrés oxidativo, todos ellos conducentes a la activación del complemento, el daño endotelial y la activación leucocitaria. Estudios genómicos y epigenéticos han contribuido a identificar nuevos biomarcadores que, junto a los factores de riesgo tradicionales, han permitido delinear nuevos mecanismos patogénicos implicados en el desarrollo de trombosis y enfermedad cardiovascular en estos pacientes.5
La afectación pulmonar más común relacionada con el síndrome es la embolia pulmonar, que se notifica en el 14,1 % de los pacientes, seguida en orden de frecuencia por la hipertensión pulmonar entre el 1,8 y el 3,5 %.6
La presente publicación tiene como objetivo describir un caso clínico de síndrome antifosfolipídico secundario a un lupus eritematoso sistémico, que en su inicio se asoció a un tromboembolismo pulmonar.
Presentación del caso
Paciente femenina de 28 años de edad, de piel blanca, la cual desde hace aproximadamente 6 años presenta lesiones eritematosas localizadas en las mejillas y la nariz, y dolores articulares (poliartritis de pequeñas articulaciones) con ligera inflamación en articulaciones del codo y de la mano (bilateral).
En esta ocasión acude a emergencias por presentar dolor en el brazo derecho que irradiaba al hombro del mismo lado, cuatro días después comenzó un cuadro de dolor precordial súbito, con irradiación al dorso y dificultad respiratoria, acompañado de sudoración.
Antecedentes patológicos personales de interés: Seguimiento por consulta de infertilidad desde los 18 años de edad. Presentó abortos a repetición y óbito fetal.
Examen físico: Se hallaron datos positivos:
Mucosas hipocoloreadas y húmedas.
Polipnea superficial, aunque no tenía cianosis ni tiraje. Se auscultó murmullo vesicular disminuido hacia las bases pulmonares, con presencia de estertores de tipo sibilantes hacia el campo medio y la base pulmonar del lado derecho.
En el examen cardiovascular se escucharon ruidos cardiacos rítmicos y taquicárdicos sin soplo ni galope. La cifra de tensión arterial fue de 120/70 mmHg y la frecuencia cardiaca de 130 latidos/min.
Soma: Aumento de volumen del tercio superior del brazo derecho, sin signos flogísticos, y presencia de pulsos periféricos en la región del brazo y antebrazo.
Exámenes complementarios:
Conteo de hematíes: 3 860 000 hematíes/mm3.
Hematocrito: 31,60 %.
Tiempo de protrombina: 13,00 s.
Tiempo parcial de tromboplastina: 72,80 s.
Fibrinógeno: 702,80 mg/dL.
Dímero D: 2436,00 ng/dL.
Anticoagulante lúpico: 1,80 U/GL.
Test de Lúes (VDRL): Reactivo.
Fosfatasa alcalina: 302,00 U/L.
Anticuerpo cardiolipina IgG: 155,87 U/GLP.
Anticuerpo cardiolipina IgM: 76,41 U/MPL.
Anti-SSA (RO): 70,06 U.
Anti-β2 glicoproteínas 1-IgG: 156,05 EU/mL.
Anti- β2 glicoproteínas 1-IgM: 104,64 EU/mL.
Anticuerpos antinucleares-Hep-2-IF: 1:2560.
Factor antinuclear: Patrón homogéneo.
Cociente proteína/creatinina: 391,18 mg/g.
Ecografía Doppler: Trombosis venosa profunda de miembro superior derecho.
Rayos X de tórax: Normal.
ECG: Ritmo sinusal, taquicardia sinusal.
La paciente evolucionó satisfactoriamente, con el protocolo terapéutico empleado en fase aguda: inicialmente recibió heparina de bajo peso molecular del tipo clexane (enoxaparina) 1 mg/kg cada 12 h, y dicumarínicos del tipo warfarina, el cual mantiene actualmente a una dosis de 5 mg con una razón normalizada internacional (INR, por sus siglas en inglés) de 3. Al inicio se administró prednisona a una dosis de 1 mg/kg/día con buena respuesta terapéutica, actualmente mantiene una dosis de 10 mg, además de hidroxicloroquina 200 mg diarios. Se evaluó la posibilidad de realizar plasmaféresis a la paciente, pero dificultades institucionales impidieron ejecutar el procedimiento.
Discusión
El SAF es una enfermedad autoinmune sistémica, caracterizada por el desarrollo de trombosis venosa o arterial y morbilidad durante el embarazo, asociada a la presencia confirmada de anticuerpos antifosfolipídicos como el anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipina y los anti-β2 glicoproteína.7 El síndrome se puede presentar de forma aislada o estar asociada a enfermedades autoinmunes como el LES.
El LES también es una enfermedad autoinmune de causa desconocida que puede afectar a cualquier aparato o sistema del organismo y, por tanto, ocasionar una gran variedad de manifestaciones clínicas.8 La prevalencia oscila, según la población estudiada, entre 4 y 250 casos por 100 000 habitantes; la proporción entre sexos en la edad adulta es de 9:1 a favor del femenino, y en el 65 % de los casos la enfermedad comienza entre la segunda y la cuarta década de la vida.
El caso que se presenta resultó ser una paciente femenina de 28 años de edad, con presencia de SAF secundario a LES, confirmado por los elementos clínicos e inmunitarios. La prevalencia de los anticuerpos antifosfolipídicos9 en pacientes con lupus varía de 15-34 % para el anticoagulante lúpico, de 12-44 % para la anticardiolipina y de 10-19 % para los anticuerpos anti-β2-glicoproteína. De los pacientes que son positivos para estos marcadores, el 20-50 % desarrollarán trombosis. Las alteraciones de la coagulación se han notificado en pacientes con lupus, por lo que se señala que tienen mayor riesgo de trombosis y como uno de los principales mecanismos involucrados en la inflamación de la pared de los vasos sanguíneos.10
En otros estudios11) se ha citado el inicio del SAF secundario al LES en forma de manifestaciones oftalmológicas como la oclusión mixta de la arteria y vena central de la retina, por lo cual es necesaria la fotococoagulación con láser. Se ha reportado también la misma manifestación oftalmológica,12 secundaria al inicio de lupus en un paciente masculino de 14 años y que comenzó con pérdida súbita de la visión del ojo izquierdo, posteriormente aparecieron otras manifestaciones como fiebre, pleuritis, trombocitopenia, y se confirmó como un SAF secundario a LES.
En relación con las manifestaciones clínicas del SAF, se plantea que las principales consisten en la morbilidad obstétrica, la trombosis vascular tanto venosa como arterial, y que todas son secundarias a los efectos de los anticuerpos antifosfolipídicos (fenómenos inflamatorios, la activación del complemento, la cascada de la coagulación, en algunos casos infarto y trombosis).13,14 Al estudiar los criterios diagnósticos, que en la práctica clínica se emplean los propuestos en 1999 y actualizados en 2006, se observa la presencia persistente de anticuerpos específicos: anticardiolipinas, anticoagulante lúpico o anti-β2 glicoproteína y la presencia de, al menos, una de las dos manifestaciones más comunes de SAF y LES.13,14
Otra forma clínica reportada es el síndrome de Budd-Chiari como inicio del SAF, que es una asociación infrecuente y que en muchos casos requiere la realización de trasplante hepático,15 que a pesar del tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular y superposición con warfarina no evolucionó satisfactoriamente. Sin embargo, después del trasplante presentó una buena evolución clínica.
En otros estudios se ha notificado la asociación de LES, síndrome de Evans y SAF, y como complicaciones una trombosis venosa profunda del miembro superior izquierdo y una hemorragia intracerebral cisternal, atribuibles al posible SAF, como resultado de la formación de vasculatura colateral secundaria a la oclusión vascular o a un probable cuadro de vasculitis lúpica.16
Se plantea que los episodios trombóticos como manifestación del SAF constituyen su principal complicación clínica y se caracterizan por su alta recurrencia, ya que pueden afectar a vasos tanto arteriales como venosos, sobre todo del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores. Puede acompañarse de tromboembolia pulmonar en aproximadamente el 9 % de casos. En ocasiones, la recurrencia de episodios tromboembólicos en el sistema arterial pulmonar puede conducir al desarrollo de una hipertensión pulmonar crónica, lo que incrementa de manera significativa el riesgo de morbilidad y mortalidad de los pacientes.17
Conclusiones
El síndrome antifosfolipídico es una afección caracterizada por producir un estado hipercoagulable mediado por anticuerpos, y puede ser primario o secundario a enfermedad reumatológica. Se resalta la importancia de tener presente el diagnóstico del síndrome en toda paciente con abortos espontáneos o muertes perinatales inexplicables. El tratamiento debe ser multidisciplinario y se debe realizar una búsqueda sistemática de afecciones secundarias (particularmente enfermedades difusas del tejido conectivo) antes de calificar al síndrome como primario.
