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Introducción
Las enfermedades reumáticas constituyen un grupo de alrededor de 250 afecciones que afectan principalmente el sistema osteomioarticular generando distintos grados de discapacidad funcional e importante disminución de la percepción de calidad de vida relacionada con la salud.1 Sin embargo, el componente sistémico de la mayoría de estas afecciones, dado por un proceso inflamatorio mantenido y un aumento de la producción de autoanticuerpos, genera afectación en varios de los órganos y sistemas de órganos del cuerpo humano; lo que condiciona mayor discapacidad y entorpece el curso de las enfermedades reumáticas.2
Varios son los órganos y sistemas de órganos afectados; destaca la afectación neurológica, renal, cardiovascular, respiratoria y dermatológica por el elevado número y gravedad de las complicaciones generadas.3 Sin embargo, el compromiso extra articular digestivo pasa desapercibido en muchas ocasiones o, simplemente, no se le da la respectiva atención e importancia que se merece.
Las manifestaciones digestivas en el curso de enfermedades reumáticas suelen aparecer por dos motivos principales. El primero de ellos se relaciona con el carácter autoinmune de la enfermedad, el proceso inflamatorio mantenido y la producción de autoanticuerpos.4
El segundo motivo está dado por los fármacos utilizados tanto para el control del proceso inflamatorio como para el control de enfermedad; múltiples son los posibles efectos adversos que han sido reportados por la utilización de estos fármacos en el aparato digestivo, situación que genera mayor grado de afectación y manifestaciones extra articulares digestivas.5
A pesar de ser este un tema reconocido por la mayoría de los profesionales de la salud que tienen dentro de sus pacientes personas con diagnóstico de enfermedades reumáticas, no existe en el contexto de la investigación, datos epidemiológicos que permitan describir la afectación digestiva en los pacientes reumáticos; lo que constituye el problema de investigación planteado.
Teniendo en cuenta la frecuente presentación en la práctica médica de las manifestaciones extraarticulares digestivas en pacientes reumáticos y la necesidad de caracterizar este tipo de afectación sistémica, se decide realizar esta investigación con el objetivo de caracterizar el compromiso digestivo de una cohorte de paciente con enfermedades reumáticas durante un periodo de estudio de 5 años.
Métodos
Se realizó una investigación básica, no experimental, con un diseño descriptivo y longitudinal. El enfoque fue mixto ya que incluyó elementos cualitativos y cuantitativos. El universo estuvo constituido por 109 pacientes con diagnóstico de distintas enfermedades reumáticas, según los criterios del Colegio Americano de Reumatología atendidos en los centros de salud del primer nivel de atención pertenecientes a la ciudad de Ambato, provincia Tungurahua en Ecuador. El estudio incluyó el seguimiento de los pacientes incluidos durante un periodo de 5 años.
Para la realización del estudio se definieron tres variables de investigación. La primera de ellas se denominó características generales de los pacientes y estuvo compuesta por las subvariables edad, sexo, procedencia, autoidentificación étnica y nivel educacional. La segunda variable, características de la enfermedad, incluyó las subvariables tipo de enfermedad y grupos terapéuticos utilizados para el tratamiento. Por último, la tercera variable, manifestaciones digestivas, incluyó las subvariables presencia y tipo de manifestaciones digestivas identificadas.
Como técnica de investigación fue utilizada la revisión documental. Su implementación consistió en la revisión de información actualizada relacionada con la presencia de manifestaciones extra articulares digestivas en el curso de las enfermedades reumáticas. Adicionalmente se revisó minuciosamente la historia clínica de los pacientes con enfermedades reumáticas durante los últimos 5 años para identificar los reportes de presencia de este tipo de afectación sistémica.
Como instrumento de investigación solo fue utilizado un modelo de recolección de información, diseñado en el sistema Microsoft Excel 2016, que permitió homogenizar y organizar toda la información recopilada. Su procesamiento se realizó de forma automatizada con la ayuda del programa estadísticos SPSS en su versión 26.0 para Windows. Se determinaron medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas y frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas. Se definió el nivel de confianza en el 95 %, el margen de error en el 5 % y la significación estadística en una p ≤ 0,05. Todos los resultados fueron expresados en forma de tablas estadísticas para facilitar su comprensión.
Los datos obtenidos fueron utilizados únicamente con fines investigativos y no se utilizaron datos de identificación personal durante el desarrollo de la investigación, solo se incorporaron códigos alfanuméricos para la identificación de la información recopilada. La base de datos, con toda la información recopilada, fue destruida al realizar el informe final de la investigación.
Resultados
Se observa en la tabla 1 un promedio de edad de los pacientes con enfermedades reumáticas de 57,83 años con una DE de 17,17. Existió un predominio de pacientes femeninas (71,56 %), mientras que el 28,44 % de los casos fueron del sexo masculino. El análisis de la procedencia mostró que el 55,05 % procedía de área urbana y el restante 44,95 % de área rural. Por último, se analizó el nivel educacional donde predominaron los pacientes con bachillerato concluido (44,04 %), seguido de los de nivel superior (21,10 %) y los de primaria terminada (19,27 %). Solo el 3,67 % fue identificado como analfabeto y el 11,93 % como alfabetos.
Tabla 1 Distribución de pacientes con enfermedad reumáticas según características generales
| Características generales | Población total n = 109 Frecuencia (porciento %) |
|---|---|
| Promedio de edad (años) | 57,83 *DE 17,17 |
| Sexo | |
| Masculino | 31 (28,44) |
| Femenino | 78 (71,56) |
| Procedencia | |
| Rural | 49 (44,95) |
| Urbana | 60 (55,05) |
| Autoidentificación étnica | |
| Blanco(a) | 28 (25,69) |
| Mestizo(a) | 44 (40,37) |
| Negro(a) | 11 (10,09) |
| Indígena | 23 (21,10) |
| Afroecuatoriano(a) | 3 (2,75) |
| Nivel educacional | |
| Analfabeto | 4 (3,67) |
| Alfabeto | 13 (11,93) |
| Primaria | 21 (19,27) |
| Bachillerato | 48 (44,04) |
| Superior | 23 (21,10) |
Fuente: Historias clínicas.
El análisis de las características generales de las enfermedades reumáticas mostró que el 50,46 % de los pacientes presentó diagnóstico confirmado de artritis reumatoide (AR) y el 14,68 % de lupus eritematosos sistémico (LES). Le siguieron un 10,09 % con enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) y un 9,17 % en los que se confirmó la presencia de espondiloartropatías (EAP). También fueron identificados 8 pacientes con artropatía gotosa (7,34 %), 6 pacientes con esclerodermia sistémica (5,50 %) y tres casos en los que se confirmó, según criterios, presencia de miopatía inflamatoria. El análisis de los grupos farmacológicos utilizados, al ser un periodo de tiempo prolongado, se identificó el uso de varios grupos farmacológicos por un mismo paciente; de esta forma el 90,82 % había utilizado glucocorticoides, el 71,56 % antinflamatorios no esteroideos (AINE) y el 63,30 % fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) (Tabla 2).
En el 94,49 % de los pacientes se identificó presencia de manifestaciones digestivas. Se identificaron un total de 14 manifestaciones diferentes (Tabla 3). Las de mayor frecuencia de presentación fueron la gastritis (36,89 %), la úlcera péptica (25,24 %), el reflujo gastroesofágico (18,45 %) y la sequedad bucal (15,53 %). También tuvieron porcientos de frecuencia de aparición cercanos al 10 % la esofagitis (10,68 %) y los trastornos anorrectales (9,71 %).
Tabla 2 Distribución de pacientes según características de la enfermedad
| Características de la enfermedad | Población total n = 109 Frecuencia (porciento %) |
|---|---|
| Tipo de enfermedad | |
| Artritis reumatoide | 55 (50,46) |
| Lupus eritematoso sistémico | 16 (14,68) |
| Enfermedad mixta | 11 (10,09) |
| Miopatías inflamatorias | 3 (2,75) |
| Esclerodermia sistémica | 6 (5,50) |
| Artropatía gotosa | 8 (7,34) |
| Espondiloartropatías | 10 (9,17) |
| Grupo farmacológicos utilizados | |
| Analgésicos | 34 (31,19) |
| Antinflamatorios no esteroides | 78 (71,56) |
| Glucocorticoides | 99 (90,82) |
| Fármacos modificadores de la enfermedad | 69 (63,30) |
| Inmunosupresores | 21 (19,27) |
Fuente: Historias clínicas.
Tabla 3 Distribución de pacientes según presencia y tipo de manifestaciones digestivas
| Opinión de los estudiantes | Población total n = 109 pacientes | ||
|---|---|---|---|
| Frecuencia | Porciento (%) | *p | |
| Presencia de manifestaciones digestivas | |||
| Sí | 103 | 94,49 | - |
| No | 6 | 5,51 | - |
| Tipo de manifestación digestiva n=103 pacientes | |||
| Sequedad bucal | 16 | 15,53 | 0,084 |
| Esofagitis | 11 | 10,68 | 0,089 |
| Disfagia | 7 | 6,80 | 0,093 |
| Reflujo gastroesofágico | 19 | 18,45 | 0,082 |
| Cólico biliar | 3 | 2,91 | 0,097 |
| Gastritis | 38 | 36,89 | 0,063 |
| Úlcera péptica | 26 | 25,24 | 0,075 |
| Úlcera duodenal | 9 | 8,74 | 0,091 |
| Sangramiento digestivo | 6 | 5,82 | 0,094 |
| Diverticulitis | 5 | 4,85 | 0,095 |
| Colitis | 8 | 7,77 | 0,092 |
| Trastornos anorrectales | 10 | 9,71 | 0,09 |
| Hepatitis autoinmune | 6 | 5,82 | 0,094 |
| Pancreatitis autoinmune | 4 | 3,88 | 0,096 |
*p ≤ 0,05
Fuente: Cuestionario de investigación.
Discusión
El carácter sistémico de las enfermedades justifica la presencia de manifestaciones clínicas en distintos órganos y sistemas de órganos.2 La identificación de un promedio de edad superior a los 50 años y el predominio de pacientes femeninas son datos que han sido señalados en otras investigaciones;6,7,8 sin embargo, dentro del grupo de enfermedades identificadas el LES y las EAP suelen presentarse en edades tempranas de la vida,9,10 lo que contribuye a disminuir el promedio de edad y las EAP y la artropatía gotosa presentan un predominio de afectación por el sexo masculino.10,11
El elevado porcentaje de pacientes que presentaron manifestaciones digestivas es un dato, que aunque no se encuentra reportado con frecuencia en la literatura, si es observado con frecuencia en la práctica médica diaria. Por lo tanto, este resultado viene a confirmar la hipótesis de que es la afectación digestiva una de las afectaciones más frecuentes y variadas dentro de las manifestaciones extraarticulares de las enfermedades reumáticas. En el estudio estuvieron representados los tres segmentos del tubo digestivo, el de ingestión, digestión y excreción, por lo que puede considerarse la afectación digestiva como un compromiso extenso y abarcador.
En el segmento de ingestión destacó la presencia de sequedad bucal, esofagitis y disfagia; estas manifestaciones son comunes en las enfermedades reumáticas e incluso pueden formar parte de la asociación con otras afecciones como el síndrome de Sjögren.12 También García González y otros13 describen la elevada presencia de sequedad bucal como posible mecanismo de activación de los procesos patogénicos que conducen a la alveolitis en el curso de enfermedades reumáticas. Solis Cartas y otros14 describen la sequedad bucal dentro de las manifestaciones bucales que con mayor frecuencia se presentan en el curso de las enfermedades reumáticas.
Existió variedad en la presencia de manifestaciones del segmento de digestión, en este sentido, la gastritis y la úlcera péptica fueron las de mayor frecuencia de presentación. Autores como Castellano Gutiérrez y otros15 reportan que la principal causa de epigastralgia en el curso de las enfermedades reumáticas autoinmunes es el consumo prolongado de AINE.
En el curso de las enfermedades reumáticas no solo los AINE son responsables de la gastritis; los glucocorticoides, a pesar de tener un mecanismo de acción diferente, también provocan la inhibición de la actividad de las COX, por lo que condicionan el mismo efecto negativo sobre la mucosa gástrica. En pacientes con consumo crónico de glucocorticoides se sugiera la administración concomitante de un protector gástrico.15,16
Durante la realización del estudio se identificó la presencia de algunas manifestaciones digestivas, como es el caso de la disfagia, que constituyen manifestaciones presentes dentro del curso clínico de algunas enfermedades como la EMTC y la esclerodermia sistémica.17,18 Sin embargo, se identificaron otras manifestaciones consideradas complicaciones generadas durante el curso de la enfermedad, como la hepatitis autoinmune, la pancreatitis autoinmune y los sangramientos digestivos.
Estas complicaciones no solo entorpecen la evolución clínica de la enfermedad; sino que también pueden llegar a poner en peligro la vida de los pacientes. De esta forma, se evidencia la necesidad de profundizar en el monitoreo de la aparición de manifestaciones digestivas para lograr su identificación precoz y tratamiento adecuado. Adicionalmente, es importante precisar que la presencia de manifestaciones extraarticulares digestivas puede ser un elemento de sospecha de actividad clínica de la enfermedad reumática.19
Conclusiones
Las manifestaciones digestivas constituyen una expresión extraarticular frecuente en el curso de las enfermedades reumáticas. Su origen pude estar supeditado a los mecanismos patogénicos de la enfermedad o a los eventos adversos relacionados con los grupos farmacológicos utilizados en los esquemas terapéuticos de las enfermedades reumáticas. Algunas manifestaciones digestivas pueden llegar a poner en peligro la vida de los pacientes.
